418脾破裂护理查房.pptx

一例脑外伤合并脾破裂一例脑外伤合并脾破裂患者的护理查房患者的护理查房神经外科三区神经外科三区 20182018年年4 4月月主主要要内内容容 二、二、相关医学知识相关医学知识 三、三、相关护理相关护理四、四、讨论讨论一、一、病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍一一1月月13日日1月月16日日1月月17日日1月月24日日1月月26日日2月月8日日2月月13日日2月月19日日3月月13日日2018-01-13车祸入车祸入当地宜丰县人民医院救治当地宜丰县人民医院救治诊断为：诊断为：“重型复合伤重型复合伤”、“创伤性休克创伤性休克”急诊行急诊行“脾切除手术脾切除手术”及及“左侧胸腔闭式引流术左侧胸腔闭式引流术”诊断：诊断：1.重型颅脑损伤；重型颅脑损伤；2.胸部闭合性损伤；胸部闭合性损伤；3.脾切除术后；脾切除术后；4.左锁骨肩胛骨骨折；左锁骨肩胛骨骨折；5.全身多处皮肤软组织挫裂伤全身多处皮肤软组织挫裂伤查体：意识朦胧状，查体：意识朦胧状，GCS评分评分9分（分（E3V1M5），），双侧瞳孔不等大，左侧双侧瞳孔不等大，左侧2.5mm、右侧、右侧2.0mm，对光反应均迟钝，对光反应均迟钝 T 36.7 P77次次/分分 R20次次/分分 BP117/76mmHg 已行气管插管，脉氧已行气管插管，脉氧75%，即予呼吸机辅助呼吸，即予呼吸机辅助呼吸 带入腹腔引流管两根，左侧胸腔引流管一根带入腹腔引流管两根，左侧胸腔引流管一根01-17：行气管切开术：行气管切开术01-24 01-26：全麻下行腹壁切口清创：全麻下行腹壁切口清创VSD暂时关闭术暂时关闭术02-08：全麻下行左肩胛骨折切开复位内固定术：全麻下行左肩胛骨折切开复位内固定术02-13：全麻下行肩胛骨内固定调整：全麻下行肩胛骨内固定调整影像检查：影像检查：主主要要内内容容 二、二、相关医学知识相关医学知识 三、三、相关护理相关护理四、四、讨论讨论一、一、病例介绍病例介绍相关医学知识介绍相关医学知识介绍二二脾脏的解剖特点脾脏的解剖特点脾脏是一个血供丰富而质脆的实质脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方。与第九到带固定在左上腹的后方。与第九到第十一肋相对应，长轴与第十肋一第十一肋相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在左肋弓下缘不能触致，正常情况在左肋弓下缘不能触及。及。虽有下胸壁、腹壁及膈肌的保护，虽有下胸壁、腹壁及膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾脏损伤居腹腔脏器损伤的出血。脾脏损伤居腹腔脏器损伤的首位。首位。相关医学知识介绍相关医学知识介绍二二脾脏是外周免疫器官之一，脾脏有三大功能脾脏有三大功能：1首先它是人体的“血库”；2脾脏犹如一台“过滤器”；3脾脏还可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥免疫作用。脾脏的功能脾脏的功能相关医学知识介绍相关医学知识介绍二二脾破裂分类脾破裂分类 真性破裂真性破裂（85%）：）：破损累及被膜破损累及被膜 被膜下破裂：被膜下破裂：伤在脾实质周边部伤在脾实质周边部 中央型破裂：中央型破裂：伤在脾实质深部伤在脾实质深部脾破裂大致分类脾破裂大致分类：外伤性脾破裂（绝大多数）外伤性脾破裂（绝大多数）自发性脾破裂（极少见）自发性脾破裂（极少见）相关医学知识介绍相关医学知识介绍二二脾破裂临床症状和体征脾破裂临床症状和体征症状症状腹部疼痛，失血性腹部疼痛，失血性休克症状休克症状体征体征腹膜刺激征，腹膜刺激征，移动性浊音，移动性浊音，腹胀，腹部肿块腹胀，腹部肿块相关医学知识介绍相关医学知识介绍二二腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入腹，随着出血，血液逐渐扩散入腹，随着出血，血液逐渐扩散入腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因但仍以左上腹为甚。部分病人因但仍以左上腹为甚。部分病人因但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。性疼痛。性疼痛。性疼痛。相关医学知识介绍相关医学知识介绍二二辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 B B超检查超检查超检查超检查 X X线检查线检查线检查线检查 CT CT 检查检查检查检查诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查:红胞细计数、红胞细计数、红胞细计数、红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋血红蛋白呈进行性下降趋血红蛋白呈进行性下降趋血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增势，而白细胞计数可稍增势，而白细胞计数可稍增势，而白细胞计数可稍增高。高。高。高。影像学检查影像学检查 B超检查：超检查：无创、首选。能显示破碎无创、首选。能显示破碎无创、首选。能显示破碎无创、首选。能显示破碎的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。积血。积血。积血。X线检查：线检查：脾破裂后，由于血液积聚脾破裂后，由于血液积聚脾破裂后，由于血液积聚脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，在左上腹腔，在左上腹腔，在左上腹腔，X X X X线透视可见左侧膈肌升线透视可见左侧膈肌升线透视可见左侧膈肌升线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。高，活动受限制。高，活动受限制。高，活动受限制。CT检查：能清晰地显示脾脏被膜是否检查：能清晰地显示脾脏被膜是否完整、大小及形态结构是否正常。完整、大小及形态结构是否正常。对诊对诊对诊对诊断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性很高。很高。很高。很高。其他影像学检查：选择性腹腔动脉造其他影像学检查：选择性腹腔动脉造影、影、放射性核素检查。放射性核素检查。放射性核素检查。放射性核素检查。诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下疑有脾破裂时，可在左下疑有脾破裂时，可在左下疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，腹做穿刺，如抽出不凝血，腹做穿刺，如抽出不凝血，腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。结合病史可诊断。结合病史可诊断。结合病史可诊断。相关医学知识介绍相关医学知识介绍二二治疗原则治疗原则非手术治疗：非手术治疗：无休克或容易纠正的一过性休克。B超或CT证实脾破裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗手术治疗：手术治疗：一、.保留脾脏手术：经彻底查明伤情，可保留脾脏者，可采用生物胶粘合止血、物理凝固止血，单纯缝合修补、部分俾切除术等。二、.脾切除术：1.脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者；2.野战条件下；3.原先已呈病理性肿大的脾脏发生破裂；等相关专科问题分析相关专科问题分析三三患者为什么会出现腹壁切口裂开？患者为什么会出现腹壁切口裂开？相关专科问题分析相关专科问题分析三三哪些措施可以预防腹壁切口裂开？哪些措施可以预防腹壁切口裂开？1.术前备皮去除术野周围毛发及阴毛，用温肥皂水将皮肤擦洗干净，清除脐内污术前备皮去除术野周围毛发及阴毛，用温肥皂水将皮肤擦洗干净，清除脐内污垢，术野皮肤用无菌单包裹垢，术野皮肤用无菌单包裹2.严重感染、恶性肿瘤、糖尿病、老年患者，存在一定的营养不良和贫血患者，严重感染、恶性肿瘤、糖尿病、老年患者，存在一定的营养不良和贫血患者，术前及时补充营养，纠正贫血，控制血糖术前及时补充营养，纠正贫血，控制血糖术中注意无菌操作，减少切口污染，合理应用抗生素，预防切口感染的发生，术中注意无菌操作，减少切口污染，合理应用抗生素，预防切口感染的发生，合理使用电刀，有目的地置减张缝线合理使用电刀，有目的地置减张缝线在完善的麻醉下手术，缝合切口，松紧、疏密、缝针深浅要适宜，在完善的麻醉下手术，缝合切口，松紧、疏密、缝针深浅要适宜，腹壁严密止血，对肥胖有污染切口可视情况皮下置引流片腹壁严密止血，对肥胖有污染切口可视情况皮下置引流片术术前前术术中中术术后后1.理想的镇痛。理想的镇痛。2.有效的胃肠减压，予病人半卧位。有效的胃肠减压，予病人半卧位。3.指导患者咳嗽时用双手按压刀口的两侧，以减轻腹压及疼痛，腹带的有效固定。指导患者咳嗽时用双手按压刀口的两侧，以减轻腹压及疼痛，腹带的有效固定。4.适当下床活动，促进肠蠕动，早日排气，预防肠管粘连梗阻。适当下床活动，促进肠蠕动，早日排气，预防肠管粘连梗阻。5.对排尿困难的患者按医嘱给予留置导尿。对排尿困难的患者按医嘱给予留置导尿。6.保持大便通畅，必要时灌肠，补液维持电解质平衡，避免负氮平衡影响切口愈合保持大便通畅，必要时灌肠，补液维持电解质平衡，避免负氮平衡影响切口愈合7.禁食时间长者更应注意，完全胃肠外营养支持。禁食时间长者更应注意，完全胃肠外营养支持。相关专科问题分析相关专科问题分析三三患者腹壁伤口行患者腹壁伤口行VSDVSD术后的观察要点是什么？术后的观察要点是什么？负压源的压力是否在规定范围中负压源的压力是否在规定范围中VSD敷料是否塌陷敷料是否塌陷引流管是否被压迫、折叠、堵塞引流管是否被压迫、折叠、堵塞引流液的量、色、性状引流液的量、色、性状相关专科问题分析相关专科问题分析三三什么是减张缝合什么是减张缝合适用于缝合处组织张力大，全身情况较差患者能够有效防止切口裂开，多用于腹壁切口相关专科问题分析相关专科问题分析三三患者术后为什么需要行胃肠减压？患者术后为什么需要行胃肠减压？胃肠减压是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，得炎症的局限。有利于减轻腹胀及缝合口张力，利于伤口愈合。停止使用依据：肛门排气主主要要内内容容 二、二、相关医学知识相关医学知识 三、三、相关护理相关护理四、四、讨论讨论一、一、病例介绍病例介绍术前护理术前护理脾破裂患者的护理脾破裂患者的护理3心理护理心理护理密切观察病情变化密切观察病情变化 积极做好术前准备积极做好术前准备 合并伤的观察处理及护理合并伤的观察处理及护理术后护理术后护理护理诊断护理诊断1 1、组织灌注不足、组织灌注不足 与失血、失液有关与失血、失液有关2 2、疼痛、疼痛 与疾病本身及手术创伤有关与疾病本身及手术创伤有关3 3、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与疾病有关与疾病有关4 4、知识缺乏、知识缺乏 与病员急诊入院和缺乏相关疾病的知与病员急诊入院和缺乏相关疾病的知识有关识有关5 5、焦虑、焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关6 6、自理受限、自理受限 与术后限制卧床及置管有关与术后限制卧床及置管有关7 7、潜在并发症：有感染、静脉血栓、切口裂开、管、潜在并发症：有感染、静脉血栓、切口裂开、管道脱落的危险道脱落的危险脾破裂患者的护理脾破裂患者的护理3护理诊断护理诊断术后护理术后护理P1.P1.组织灌注不足组织灌注不足 与失血、失液有关与失血、失液有关目标目标：生命体征平稳，电解质平衡：生命体征平稳，电解质平衡护理措施护理措施:1 1.遵医嘱输入悬浮红细胞或血浆，观察有无遵医嘱输入悬浮红细胞或血浆，观察有无输血反应输血反应2.2.备好两条有效静脉通路，术后快速补液，备好两条有效静脉通路，术后快速补液，防止血容量不足防止血容量不足脾破裂患者的护理脾破裂患者的护理3术后护理术后护理P2.P2.疼痛疼痛 与疾病本身及手术创伤有关与疾病本身及手术创伤有关目标：目标：病人疼痛有所缓解病人疼痛有所缓解 措施：措施：1.1.评估病人疼痛的部位，程度，性质。评估病人疼痛的部位，程度，性质。2.2.指导病人采取舒适的体位，可深呼吸，分指导病人采取舒适的体位，可深呼吸，分散注意力等方法来缓解。散注意力等方法来缓解。3.3.必要时遵医嘱使用镇痛药。必要时遵医嘱使用镇痛药。脾破裂患者的护理脾破裂患者的护理3术后护理术后护理P3.P3.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与疾病有关与疾病有关目标目标：病人在院期间营养供给能满足生理需要量：病人在院期间营养供给能满足生理需要量措施措施：评估病人营养失调的原因。评估病人营养失调的原因。遵医嘱给予病人高营养静脉输入。遵医嘱给予病人高营养静脉输入。可进食后，予以高蛋白、高纤维素、易消可进食后，予以高蛋白、高纤维素、易消化的饮食，由少量多餐，由稀到稠，逐步恢复正常化的饮食，由少量多餐，由稀到稠，逐步恢复正常饮食。饮食。脾破裂患者的护理脾破裂患者的护理3术后护理术后护理P 4.P 4.知识缺乏知识缺乏 与病员急诊入院和缺乏相关疾病的知识有关与病员急诊入院和缺乏相关疾病的知识有关目标：目标：患者基本掌握该疾病的相关知识，及相关的药物知识患者基本掌握该疾病的相关知识，及相关的药物知识措施：措施：1.1.病人入院后，热情接待，详细介绍环境，减少患者的陌生病人入院后，热情接待，详细介绍环境，减少患者的陌生感感 2.2.加强心理护理，鼓励患者及家属参与医疗加强心理护理，鼓励患者及家属参与医疗 3.3.加强沟通，给予心理安慰，鼓励患者家属给予患者提供心加强沟通，给予心理安慰，鼓励患者家属给予患者提供心理支持理支持 4.4.告知患者相关疾病的知识，增强患者治疗疾病的信心告知患者相关疾病的知识，增强患者治疗疾病的信心脾破裂患者的护理脾破裂患者的护理3术后护理术后护理P5.P5.焦虑焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关目标：目标：病人焦虑缓解病人焦虑缓解措施：措施：评估病人的心理特点及承受能力。评估病人的心理特点及承受能力。积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的 感受，感受，让病人产生信赖感。让病人产生信赖感。取得病人家属的配合，有针对性的对病人进行疏取得病人家属的配合，有针对性的对病人进行疏导，介绍病人认识同病区同种疾病的患者认识，交导，介绍病人认识同病区同种疾病的患者认识，交流以减轻病人紧张，焦虑的心情，并指导病人要有流以减轻病人紧张，焦虑的心情，并指导病人要有战胜疾病的信心。战胜疾病的信心。脾破裂患者的护理脾破裂患者的护理3术后护理术后护理P6 P6 自理受限自理受限 与术后限制卧床及置管有关与术后限制卧床及置管有关目标：目标：病员住院期间得到妥善的照顾病员住院期间得到妥善的照顾护理措施护理措施:评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。成自理活动。每日用温热水擦洗后用每日用温热水擦洗后用50%50%酒精在局部受压酒精在局部受压处按摩，每处按摩，每2424小时协助翻身小时协助翻身1 1次。次。脾破裂患者的护理脾破裂患者的护理3术后护理术后护理脾破裂患者的护理脾破裂患者的护理3潜在并发症潜在并发症出出 血血感感 染染血血 栓栓术后并发症术后并发症出血出血：多发生在术后多发生在术后24-48小时。腹腔引流液小时。腹腔引流液颜色鲜红，每小时引流量颜色鲜红，每小时引流量100ml或者出现皮或者出现皮肤湿冷，脉搏细速，血压下降，尿量减少证肤湿冷，脉搏细速，血压下降，尿量减少证明腹腔内出血及休克，并伴有腹胀，全腹压明腹腔内出血及休克，并伴有腹胀，全腹压痛反跳痛明显的腹膜刺激征。痛反跳痛明显的腹膜刺激征。护理措施：多取中凹卧位，禁止随意搬动病护理措施：多取中凹卧位，禁止随意搬动病人。密切观察生命体征、面色、神志、末梢人。密切观察生命体征、面色、神志、末梢循环，观察腹痛性质等，建立静脉通路，快循环，观察腹痛性质等，建立静脉通路，快速补液输血，积极抗休克，同时做好急症手速补液输血，积极抗休克，同时做好急症手术准备术准备脾破裂患者的护理脾破裂患者的护理3术后并发症术后并发症感染：感染：表现为术后高热，左季肋区扣痛，体温升高，表现为术后高热，左季肋区扣痛，体温升高，可能出现腹腔或切口感染。可能出现腹腔或切口感染。由于术后惧怕伤口疼痛而不敢咳嗽，易发生由于术后惧怕伤口疼痛而不敢咳嗽，易发生肺部感染。肺部感染。切口敷料渗血渗液，易造成周围皮肤红肿热切口敷料渗血渗液，易造成周围皮肤红肿热痛，切口感染。痛，切口感染。脾破裂患者的护理脾破裂患者的护理3术后并发症术后并发症血栓：血栓：脾切除术后，血小板计数上升，脾切除术后，血小板计数上升，血液处血液处于高凝状态，易双下肢发生血栓。于高凝状态，易双下肢发生血栓。同时观察有无腹痛，腹胀，便血，恶心，同时观察有无腹痛，腹胀，便血，恶心，呕吐，以防发生肠系膜血栓。呕吐，以防发生肠系膜血栓。严密检测血小板，协助患者早期活动四肢，严密检测血小板，协助患者早期活动四肢，指导患者正确的床上活动。指导患者正确的床上活动。血小板计数升高遵医嘱使用抗凝剂治疗。血小板计数升高遵医嘱使用抗凝剂治疗。脾破裂患者的护理脾破裂患者的护理3主主要要内内容容 二、二、相关医学知识相关医学知识 三、三、相关护理相关护理四、四、讨论讨论一、一、病例介绍病例介绍腹带加压固定方式、方法正确吗？腹带加压固定方式、方法正确吗？护理上有哪些需要改进的地方，护理上有哪些需要改进的地方，以避免第二次手术伤口裂开以避免第二次手术伤口裂开讨讨 论论谢谢聆听谢谢聆听请多指教请多指教