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1、 建筑施工项目安全生产标准化月度自评表 14 2020年4月19日 文档仅供参考 附表1-1 建筑施工项目安全生产标准化月度自评表 编号： 时间: 年 8 月 工程名称 泊头市实验中学薄弱学校改造工程 安全监督备案编号 开工日期 .8.10 施工进度 基槽 施工许可证编 号 7270102 建设单位 泊头市实验中学 项目负责人 李强 监理单位 河北浚源勘工程察设计有限公司 项目总监 张太盛 施工总承包单位
2、 河北元康建筑工程有限公司 项目负责人 刘辉 专业承包单位 / 项目负责人 / 项目负责人 / 项目负责人 / 项目负责人 依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准检查结果 综合得分 80 检查时间 . 检查人员 发生生产安全责任事故情况 发生日期 事故类型 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济 损失 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况 检查次数 整改单（份数） 整改落实情况 1 / / 项目自评结果 （公章）
3、 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位审核意见 （公章） 总监理工程师签字： 年 月 日 建设单位审核意见 （公章） 项目负责人签字： 年 月 日 注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查
4、的评 分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。 附表1-1 建筑施工项目安全生产标准化月度自评表 编号： 时间: 年 4月 工程名称 泊头市齐桥镇菜园小学薄弱学校改造工程 安全监督备案编号 开工日期 .9 施工进度 装修 施工许可证编 号 泊建字第240132 建设单位 泊头市齐桥镇菜园小学 项目负责人 王磊 监理单位 泊头市鹏程建设工程监理有限公司 项目总监 吴进 施工总承包单位
5、河北通顺建筑工程有限责任公司 项目负责人 张越 专业承包单位 / 项目负责人 / 项目负责人 / 项目负责人 / 项目负责人 依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准检查结果 综合得分 80 检查时间 .4 检查人员 马一鸣 发生生产安全责任事故情况 发生日期 事故类型 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济 损失 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况 检查次数 整改单（份数） 整改落实情况 1 / / 项目自评结果
6、 （公章） 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位审核意见 （公章） 总监理工程师签字： 年 月 日 建设单位审核意见 （公章） 项目负责人签字： 年 月 日 注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进
7、行月度检查的评 分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。 附表1-1 建筑施工项目安全生产标准化月度自评表 编号： 时间: 年 9月 工程名称 泊头市富镇张屯小学薄弱学校改造工程 安全监督备案编号 开工日期 .9 施工进度 基槽 施工许可证编 号 泊建字第7240131 建设单位 泊头市富镇张屯小学 项目负责人 孟令起 监理单位 泊头市鹏程建设工程监理有限公司 项目总监 吴进 施工总承
8、包单位 泊头斯达建筑安装有限责任公司 项目负责人 赵桂荣 专业承包单位 / 项目负责人 / 项目负责人 / 项目负责人 / 项目负责人 依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准检查结果 综合得分 80 检查时间 .9 检查人员 赵丽 发生生产安全责任事故情况 发生日期 事故类型 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济 损失 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况 检查次数 整改单（份数） 整改落实情况 1 / / 项目
9、自评结果 （公章） 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位审核意见 （公章） 总监理工程师签字： 年 月 日 建设单位审核意见 （公章） 项目负责人签字： 年 月 日 注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业
10、相关标准进行月度检查的评 分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。 附表1-1 建筑施工项目安全生产标准化月度自评表 编号： 时间: 年 8月 工程名称 泊头市王武镇王武小学薄弱学校改造工程 安全监督备案编号 开工日期 .4 施工进度 装修 施工许可证编 号 3270602 建设单位 泊头市王武镇王武小学 项目负责人 赵元禄 监理单位 河北浚源工程勘察设计有限公司 项目总监 沈秀云 施
11、工总承包单位 河北盛德建筑工程有限公司 项目负责人 李俊勇 专业承包单位 / 项目负责人 / 项目负责人 / 项目负责人 / 项目负责人 依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准检查结果 综合得分 75 检查时间 .8 检查人员 蒋世聪 发生生产安全责任事故情况 发生日期 事故类型 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济 损失 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况 检查次数 整改单（份数） 整改落实情况 1 / /
12、项目自评结果 （公章） 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位审核意见 （公章） 总监理工程师签字： 年 月 日 建设单位审核意见 （公章） 项目负责人签字： 年 月 日 注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和
13、企业相关标准进行月度检查的评 分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。 附表1-1 建筑施工项目安全生产标准化月度自评表 编号： 时间: 年 8月 工程名称 泊头市郝村镇郝村小学薄弱学校改造工程 安全监督备案编号 开工日期 .4 施工进度 装修 施工许可证编 号 3270402 建设单位 泊头市郝村镇郝村小学 项目负责人 李海舰 监理单位 河北浚源工程勘察设计有限公司 项目总监 尹平国
14、 施工总承包单位 河北易兴建筑安装工程有限公司 项目负责人 张庆雨 专业承包单位 / 项目负责人 / 项目负责人 / 项目负责人 / 项目负责人 依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准检查结果 综合得分 85 检查时间 .8 检查人员 发生生产安全责任事故情况 发生日期 事故类型 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济 损失 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况 检查次数 整改单（份数） 整改落实情况 1 / /
15、 项目自评结果 （公章） 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位审核意见 （公章） 总监理工程师签字： 年 月 日 建设单位审核意见 （公章） 项目负责人签字： 年 月 日 注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59
16、)和企业相关标准进行月度检查的评 分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。 附表1-1 建筑施工项目安全生产标准化月度自评表 编号： 时间: 年 8月 工程名称 泊头市交河镇西关小学薄弱学校改造工程 安全监督备案编号 开工日期 .4 施工进度 主体 施工许可证编 号 3270502 建设单位 泊头市交河镇西关小学 项目负责人 马国杰 监理单位 河北浚源工程勘察设计有限公司 项目总监 李艳
17、梅 施工总承包单位 邯郸市嘉泰建筑工程有限公司 项目负责人 王敏 专业承包单位 / 项目负责人 / 项目负责人 / 项目负责人 / 项目负责人 依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准检查结果 综合得分 85 检查时间 .8 检查人员 闫静霞 发生生产安全责任事故情况 发生日期 事故类型 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济 损失 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况 检查次数 整改单（份数） 整改落实情况 1 /
18、 / 项目自评结果 （公章） 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位审核意见 （公章） 总监理工程师签字： 年 月 日 建设单位审核意见 （公章） 项目负责人签字： 年 月 日 注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评 分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
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