癌痛-2.ppt

疼痛疼痛(tngtng)的规范化管理的规范化管理冯月珍冯月珍第一页，共五十一页。目录(ml)1 1、疼痛的概述、疼痛的概述2 2、癌痛的评估、癌痛的评估3、4 4、护士在疼痛管理中的作用护士在疼痛管理中的作用癌痛的治疗癌痛的治疗(zhlio)第二页，共五十一页。疼痛(tngtng)的定义世界卫生组织（WHO，1979）和国际疼痛(tngtng)学会（IASP，1986）为疼痛下的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验感体验”疼痛是一种主观的感受和主观的 心理经验 疼痛不仅是躯体受到有害刺激的结果，而且受患者(hunzh)的精神、心理状态和社会经济因素也能加重疼痛。第三页，共五十一页。疼痛(tngtng)的分类伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和混合型疼痛急性(jxng)疼痛、慢性疼痛慢性非癌痛、癌痛其他：反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、内 脏痛、传入神经阻滞痛、特发性疼痛第四页，共五十一页。影响(yngxing)疼痛及治疗效果的因素生理、心理因素生理、心理因素文化背景文化背景婚姻婚姻受教育程度受教育程度(chngd)职业职业经济赔偿经济赔偿慢性疼痛患者的心理问题慢性疼痛患者的心理问题第五页，共五十一页。癌痛的病因(bngyn)肿瘤肿瘤(zhngli)相关性相关性疼痛疼痛 因长期卧床、压疮、便秘、肌肉因长期卧床、压疮、便秘、肌肉(jru)痉挛等引起的疼痛痉挛等引起的疼痛抗肿瘤治疗相关性抗肿瘤治疗相关性疼痛疼痛非肿瘤因素性疼痛非肿瘤因素性疼痛 常见手术、创伤性检查操作、放化疗常见手术、创伤性检查操作、放化疗后引起不良反应所致；后引起不良反应所致；包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛致的疼痛肿瘤侵犯所致的疼痛肿瘤侵犯所致的疼痛 因肿瘤直接侵犯压迫相关局部组织、因肿瘤直接侵犯压迫相关局部组织、肿瘤转移累及骨等组织所致；肿瘤转移累及骨等组织所致；第六页，共五十一页。癌痛现状癌痛现状(xinzhung)中国中国(zhn u)现有癌症患者现有癌症患者260万人，每年新发万人，每年新发患者患者180余万人，死亡超过余万人，死亡超过140万万癌痛发生率癌痛发生率62%（30%重度，30%中度，40%轻度癌痛）第七页，共五十一页。癌痛现状癌痛现状(xinzhung)癌痛的影响癌痛的影响癌痛对癌症患者及家属是一种折磨癌痛对癌症患者及家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：睡眠影响、食欲下降、免癌痛得不到有效控制：睡眠影响、食欲下降、免疫力下降疫力下降慢性剧烈慢性剧烈(jli)疼痛，顽固性癌痛疼痛，顽固性癌痛 一种疾病一种疾病导致患者自杀的原因之一导致患者自杀的原因之一第八页，共五十一页。癌痛的评估(pn)原则 相信相信(xingxn)(xingxn)患者的主诉患者的主诉 常规评估 全面评估 量化评估 动态评估第九页，共五十一页。常规(chnggu)评估 在临床护理工作中疼痛已成为第五生命体征，入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，对于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估应将疼痛评估(pn)(pn)列入护理常规监测和记列入护理常规监测和记录的内容。录的内容。第十页，共五十一页。全面(qunmin)评估5、止痛治疗的、止痛治疗的不良反应不良反应1、评估疼痛程度、评估疼痛程度2、性质变化情况、性质变化情况3、爆发性疼痛、爆发性疼痛发作情况发作情况4、疼痛减轻及、疼痛减轻及加重因素加重因素 第十一页，共五十一页。BFI患者情绪患者情绪12食欲、睡眠食欲、睡眠3活动能力活动能力于他人交往于他人交往6行走能力行走能力54日常生活日常生活简明疼痛简明疼痛(tngtng)(tngtng)评估量表评估量表(BFI)(BFI)在患者入院后在患者入院后24h24h进行首次全面评估，在治疗过程中，给予进行首次全面评估，在治疗过程中，给予(jy)(jy)止痛止痛治疗治疗3 3天内或达到稳定缓解状态时进行再次评估，原则上不少于天内或达到稳定缓解状态时进行再次评估，原则上不少于2 2次次/月。月。第十二页，共五十一页。量化评估(pn)包括最近24 h内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。癌痛量化评估癌痛量化评估(pn)(pn)通常使用三种方法通常使用三种方法：1.数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)2.2.疼痛强度疼痛强度Wong-BakerWong-Baker脸评分法脸评分法 3.3.主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)第十三页，共五十一页。1 1、数字、数字(shz)(shz)分级法分级法(NRS)(NRS)将疼痛程度用将疼痛程度用0-100-10数字依次表示，数字依次表示，0 0表示无疼痛，表示无疼痛，1010表示最剧表示最剧烈烈(jli)(jli)的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字：度的数字：轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3）中度疼痛（中度疼痛（4-64-6）重度疼痛（重度疼痛（7-107-10）第十四页，共五十一页。2 2、疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)强度强度Wong-BakerWong-Baker脸评分法脸评分法 由由医医护护人人员员根根据据患患者者疼疼痛痛时时的的面面部部表表情情状状态态(zhungti)(zhungti)，对对照照面面部部表表情情疼疼痛痛评评分分量量表表进进行行疼疼痛痛评评估估，适适用用于于表表达达困困难难的的患患者者，如如儿儿童童、老老年年人人，以以及及存存在在语语言言或或文文化化差差异异或或其其他他交流障碍的患者。交流障碍的患者。第十五页，共五十一页。3 3、主诉、主诉(zh s)(zh s)疼痛程度分级法疼痛程度分级法(VRS)(VRS)根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度(qn d)、中度、重度三类：疼痛程度疼痛程度患者主诉患者主诉轻度疼痛有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰中度疼痛疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰重度疼痛疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位第十六页，共五十一页。动态(dngti)评估评估疼痛的发作、治疗效果及转归有利于滴定和调整镇痛药的用药(yn yo)剂量有利于监测疼痛病情变化及镇痛治疗的疗效及不良反应记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。居家癌痛患者居家癌痛患者的定期随访是实现动态的定期随访是实现动态(dngti)(dngti)评估的基础。评估的基础。第十七页，共五十一页。评估评估(pn)(pn)的内容的内容癌痛一般癌痛一般(ybn)(ybn)情况情况患者认知患者认知(r(r n zh)n zh)状况状况支持系统支持系统包括：疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、持续时间、疼痛加重及缓解的因素目前疼痛治疗对疼痛的缓解程度评估疼痛引起的心理情绪变化 评估患者对疼痛的认识（主动与不主动报 告诉疼痛情况）对疼痛治疗的态度（遵医嘱与不遵医嘱用 止痛药情况）家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用。提醒患者按时服止痛药，记录患者疼痛变化和缓解情况，提供情感支持，向医护人员提供有帮助的信息第十八页，共五十一页。癌痛的治疗(zhlio)目的（WHO）增加无痛睡眠时间减轻患者静息期的疼痛减轻患者活动(hu dng)时的疼痛平静地度过人生的最后时刻第十九页，共五十一页。癌痛的规范化处理(chl)原则 癌痛的规范化处理（Good Pain Management GPM）当接诊一个有疼痛的肿瘤患者后，为达到(d do)理想的止痛效果，应按下列步骤进行：首先明确诊断-有无癌痛？疼痛的原因、性质、部位和影响因素。评估疼痛强度，让病人和家属参与评估，确定疼痛级别，为选择哪一阶梯止痛药提供依据。第二十页，共五十一页。权衡治疗手段，提供最理想(lxing)的止痛策略和方法，考虑药物的价格和给药技术的可行性。尽可能采用“三阶梯药物止痛”：使用非侵入性治疗，如口服、透皮贴剂和肛栓子等，按阶梯给药、联合给药，不用安慰剂。固定给药时间，如消炎痛栓剂每68小时一次，美施康定每12小时一次；临时给药仅为常规给药的补充。药物选择和剂量滴定个体化。癌痛的规范化处理(chl)原则第二十一页，共五十一页。癌痛的治疗(zhlio)现状第二十二页，共五十一页。WHO三阶梯止痛(zh tn)原则口服口服(kuf)给药给药按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药个体化治疗个体化治疗注意具体细节注意具体细节第二十三页，共五十一页。口服(kuf)给药是主要的、首选给药途径简单、经济、易于接受稳定(wndng)的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药第二十四页，共五十一页。按阶梯(jit)给药选择镇痛药通常从低级向高级顺序提高 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因 以吗啡为代表的第三(d sn)阶梯药物，无“天花板效应”。第二十五页，共五十一页。三阶梯镇痛三阶梯镇痛(zhn tn)方案方案非阿片类药物(yow)辅助药物(yow)弱阿片类药物(yow)非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失重度重度中度中度轻度轻度疼痛疼痛弱化第二十六页，共五十一页。按时(nsh)给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时(dngsh)病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解第二十七页，共五十一页。个体化用药(yn yo)对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且(bngqi)副反应最低的剂量就是最佳剂量第二十八页，共五十一页。阿片类止痛药初始剂量滴定：阿片类止痛药阿片类止痛药初始剂量滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在的疗效及安全性存在(cnzi)较大差异，需要逐较大差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量渐调整剂量，以获得最佳用药剂量剂量滴定增加幅度参考标准剂量滴定增加幅度参考标准NRS评分评分剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度7-10 分分50%-100%4-6分分25%-50%2-3分分25%第二十九页，共五十一页。注意用药(yn yo)细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察对用止痛药的患者要注意监护，密切观察(gunch)其反应其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量作用最小，提高患者的生活质量第三十页，共五十一页。控制疼痛(tngtng)的标准数字评分法的疼痛强度3分患者(hunzh)24小时疼痛危象次数3次（24小时内需要解救药物次数3次）完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内第三十一页，共五十一页。护士在疼痛管理(gunl)中的作用护士是患者疼痛(tngtng)状态的评估者护士是镇痛措施的具体落实者护士是其他专业人员的协作者护士是患者及家属的教育者和指导者第三十二页，共五十一页。需关注(gunzh)的问题消除患者(hunzh)各种顾虑指导患者正确表述疼痛指导正确用药减轻药物副作用第三十三页，共五十一页。阿片类药物(yow)的不良反应 最常见:恶心(xn)、呕吐。最顽固:便秘。最难受：尿潴留 最可怕:呼吸抑制。最令人担心:成瘾。最容易被忽略:嗜睡及过度镇静。最少见：皮肤瘙痒第三十四页，共五十一页。常见的药物常见的药物(yow)(yow)副作用副作用便秘便秘便秘是中晚期癌症患者常见(chn jin)的症状长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状当患者出现便秘后，除使用阿片类药物因素外，要仔细寻找药物之外引起便秘的其他原因应用阿片类药物的患者除了多进食高纤维含量食物外，在应用阿片类药物的同时，就要同时使用缓泻剂预防便秘第三十五页，共五十一页。恶心恶心(xn)(xn)、呕吐、呕吐在应用阿片类药物初期或增加(zngji)剂量时，有些病人可能会出现恶心，严重的会出现呕吐，一般：3-7天可减轻和缓解当使用阿片类药物出现恶心、呕吐后，除常规的护理措施外，临床上常在服用阿片类药物开始数日内，合用止吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的敏感病人第三十六页，共五十一页。过度过度(gud)(gud)镇静镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行(jnxng)剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导第三十七页，共五十一页。尿潴留尿潴留发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）处理方法：诱导自行(zxng)排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿第三十八页，共五十一页。呼吸呼吸(hx)(hx)抑制抑制长期应用(yngyng)阿片类药物一般对呼吸抑制的副作用都能够产生耐受偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物的镇静作用时，才会出现呼吸抑制出现呼吸抑制时，谨慎使用拮抗剂纳络酮当呼吸次数8 次/分时，静脉缓慢推注纳络酮（纳络酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉慢推）第三十九页，共五十一页。疼痛病人规范化护理管理疼痛病人规范化护理管理(gunl)(gunl)流程流程疼痛评估疼痛评估流程流程第四十页，共五十一页。疼痛病人规范化护理管理流程疼痛病人规范化护理管理流程滴定观察滴定观察(gunch)(gunch)及中毒急救流程及中毒急救流程 第四十一页，共五十一页。麻方、麻药麻方、麻药(myo)管理管理 需配备即释需配备即释吗啡片吗啡片及及吗啡针吗啡针剂；剂；备纳络酮备纳络酮保管：锁入保险箱内。保管：锁入保险箱内。麻药班班清点；登记及保存麻药班班清点；登记及保存需有批号；麻方规范管理需有批号；麻方规范管理登记。登记。针剂双人核对后冲入下水道，片剂、贴剂用后药房回收。废药处理废药处理使用登记使用登记药品配备药品配备病房麻药病房麻药使用管理使用管理安全安全(nqun)管理管理第四十二页，共五十一页。第四十三页，共五十一页。护士(h shi)培训第四十四页，共五十一页。第四十五页，共五十一页。患者(hunzh)教育第四十六页，共五十一页。癌痛患者(hunzh)的出院随访第四十七页，共五十一页。质量(zhling)控制及持续改进第四十八页，共五十一页。无痛睡眠无痛睡眠无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动第四十九页，共五十一页。谢谢您的聆听(ln tn)！第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结疼痛的规范化管理。因肿瘤直接侵犯压迫相关局部组织、肿瘤转移累及骨等组织所致。有利于监测疼痛病情变化及镇痛治疗的疗效及不良反应。记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。临时给药仅为常规给药的补充。凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳(zu ji)剂量。常见的药物副作用便秘。预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整。护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导。避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）第五十一页，共五十一页。