1、工程款申请表
工程名称：
分包工作内容简述：
施工队名称：
分包合同价格 元
分包合同形式： 固定单价 固定总价 其它
本期付款对应工作时间：
本期付款为主实分包合同第 次付款
数 据 名 称
编 号
数 据 内 容
本期金额
累计金额
备 注
产 值
a
完成合同内工作量 （见附表1）
b
完成合同外工作量 （见附表2）
c
工期奖/质量奖
d
签 证
E
产值合计a+b+c+d
扣 款
e
质
2、 保 金
f
税金及基金
g
材料费
h
扣款合计e+f+g
本期止累计应付款
m
累计产值E—累计扣款h
此前累计已付款
n
本期应付款
p
m-n
本期实际付款
R
（R应小于或等于p）
本期止累计已支付金额
S
（R+n）
项目签字栏
责 任 人
责 任 内 容
签 字/日 期
技术负责人
3、附表1、2中完成工程量是否属实及已完成工程质量是否满足合同规定的要求标准
项目估算师
附表1、2中完成工作量的计算过程及本表中的计算数据和信息是否正确/属实
项 目 经 理
对付款文件全部内容审核确认
公司签字栏
合约预算部：
材料物资部：
财 务 部：
公司副总经理：
总 经 理：
说明栏
1．文件流程依次为：技术负责人/项目估算师 — 项目经理— 合约预算部—材料物资部—财务部—公司副总经理—总经理2．本工程款支付申请表一式伍份：项目部、财务部、合约部、材料物资部、施工队各执一份；3．数据内容中选项“其它”是指工程施工中施工队违反或无力执行双方合
4、同条款的约束条件，由我方代替其执行所发生的费用，或因其工程质量严重违反双方合同条款的约束条件，我方对其的处罚，主要表现在交通、服装、安全、工具、设备、零星借款、生活费等的扣款及因工程质量返工的费用。
施工队工程款报量
合同内 附表1
合同外 附表2
项 目 名 称
施工队名称
申报工作内容
申报工程款金额
元
申报工程款时间段
编制人签字：
日 期：
现场负责人：
5、
日 期：
施工队签字盖章：
日 期：
工程进度、质量情况确认：
技术负责人/日 期：
现场材料物质部审核意见：
现场材料负责人/日 期：
项目经理部确认：
项目经理/日 期：
合约预算部：
副总经理：
施工队工程款报量计算汇总表
合同内附表
合同外附表
序号
分项工作名称
单位
数量
单 价
合 价
1
6、
2
3
本页合计：
备 注：
施工队： 项目预算员：
施工队签证记录单
项目名称
施工队名称
承担工程内容：
签证工作内容：
施工队负责人：
项目技术负责人：
项目经理：
注：该签证单由我方项目部
7、技术负责人填写，项目经理确认。
累计扣款统计表
施工队名称：
合同总价：
分包合同内容描述：
序号
扣款时间
扣款原因
扣款金额
备 注
1
2
3
扣款合计： 元 大写：
确认栏
项目经理：
项目预算员：
项目结算书
工队名称：
分包内
8、容简述：
分包工程结算造价：
RMB：￥ 大写： 其中质保金扣留10%： RMB：￥ 元；
大写：
施工队编制人/日期
项目预算员
施工队确认：
我方确认在 有限公司 项目已完成了所有合同约定工作，对合同甲方的审核结果予以认可。
施工队/日期：
项目部确认：
项目经理/日期：
合约预算部：
合约预算部/日期：
本结算书一式伍份，项目部、财务部、合约部、材料物资部、施工队各执壹份。
施工队工程款报量计算汇总表
9、序 号
分项工作名称
单 位
数 量
单 价
合 价
备注
1
2
合计
累计合计：￥ 元； 大写：
施工队： 项目预算员：
施工队工程管理扣款记录单
项目名称
施工队名称
承担工程内容：
工程管理扣款内容：
项目技术负责人：
项目经理：
注：该工程管理扣款单由我方项目部技术负责人填写，项目经理确认。
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