1、住院时间超过30天患者管理与评价制度
1、目的
加强对住院时间超过30日患者的管理与质量评价，防范医疗隐患，促进医疗质量的持续改进。
2、适用范围
（1）全院各临床科室。
（2）管理相关部门：医教部、护理部
3、定义
住院时间超过30天的患者：从入院时间开始计算，住院时间超过30天的住院患者。
4、标准规范
（1）管理机制
① 建立院科两级管理
科室及部门必须有专人负责住院时间超过30日患者管理，双方建立《住院时间超过30天患者管理登记本》（见附件1 ）（可为电子文档），并按照要求，如实、完整地填写各项目。
② 重点查房、病例讨论及病程记录要求
A、对住院时间超过30
2、天的患者，由经治医师书写阶段小结。
B、由科室主任或副主任医师主持对住院时间超过30天的患者进行重点查房（指三级医师查房），直至患者出院。重点查房必须包括：对患者病情的评估，
对长时间住院的原因分析、明确后续治疗方案等。查房内容详细记录于病程记录中。
C、如为疑难病例，应按疑难病例讨论制度执行。
③ 会诊管理
对于疑难/危重病例或涉及多学科的病例，临床科室可根据诊疗情况向医教部申请组织全院会诊或院外会诊。
④ 医疗（安全）不良事件管理
对治疗效果不佳或者存在医疗纠纷隐患的患者，临床科室应主动向医教部或护理部报告医疗（安全）不良事件，并由相应部门开展调查。
⑤ 医患沟通管理
临
3、床科室及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不清楚而造成纠纷，沟通情况必须记录在病程记录中。
⑥ 部门管理
A、医教部每月10日前对住院时间超过30天的患者（包括转科患者）进行清理，填写“住院时间超过30天患者管理登记表”基础项目栏后，通过OA邮箱反馈至临床科室，由临床科室对该表进行完善。完善内容包括：主管医生、主要治疗手段、是否存在过度医疗、服务流程是否合理、住院超过30天的原因分析、是否存在医疗安全隐患等。主任（副主任）审核后在规定时间内通过OA邮箱上报医疗质量管理部，科室做好备份存档。
B、医教部承担监管责任，对住院时间超过30天的病例进行重点跟踪，查找存在的问题及缺陷，
4、协助并促进科室持续改进。
⑦ 信息化管理
适时开展信息化预警。由信息中心对住院时间超过30天患者设置特殊图标，随时提示医务人员，注意防范医疗纠纷的发生。
（2）评价机制
① 科室评价
每季度对本科室住院时间超过30天患者的情况进行分析，有分析记录，分析记录必须客观完整；分析应重点从患者是否存在过度医疗行为？服务流程是否合理？是否存在医疗安全隐患？是否上报医疗安全不良事件以及隐患为可控或不可控等方面进行原因分析；尤其是要明确如何防范纠纷的发生等；最后对存在的问题提出整改措施，并对改进后效果进行评价。
② 部门评价
医教部每季度对住院时间超过30天患者基本情况及长时间住院原因进行详细
5、剖析，对存在的主要问题提出改进措施和要求，并向全院通报。对存在问题的临床科室下发整改通知单，要求持续改进，并在1月内再次评价改进效果。
（3）工作要求
① 临床科室工作要求
各临床科室必须密切关注住院时间超过30天的患者，采取切实有效的措施，优化工作流程，严格控制住院时间，避免过度医疗行为，防范医疗纠纷。
② 部门工作要求
医教部严格监管，定期检查临床科室执行情况，对未能认真按照本制度要求执行的科室，将纳入科室月考核。
5、流程（另附）
6、职责
（1）临床科室职责
① 严格按照本制度，执行本科室住院时间超过30天患者的管理。
② 如需提请全院大会诊时，科室应按照会诊要求准
6、备相应的资料。
③ 服从管理，定期做好本科室住院时间超过30天患者的评价及分析并持续改进。
（2）医教部职责
① 每月定期抽查住院时间超过30天患者的病例资料，做好记录。
② 每月跟踪住院时间超过30天患者的恢复及出院情况。
③ 每季度对临床科室住院时间超过30天患者的总体情况进行分析、评价，持续改进医疗质量。
④ 对临床科室反馈有医疗纠纷隐患的病例，及时提请医教部、护理部进行处理。
（3）护理部职责
协助医教部进行住院时间超过30天患者的管理，对存在纠纷隐患或不良事件的患者，组织调查；必要时组织全院大会诊或院外会诊。
7、相关文件
① 国家卫生与计划生育委员会《二级综合医院评审标准实施细则（2012年）》
② 国家卫生与计划生育委员会医疗十三项核心制度。
8、特别说明
（1）本规定自印发之日起实行。
（2）本规定由医疗质量管理部负责解释。
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