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白血病白血病 Leukemia第一页，共六十二页。概念概念是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病，是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病，其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育而停滞在细胞发育(fy)的不同阶段，在骨髓和其他的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。器官和组织，而正常造血受抑制。第一节第一节 概述概述(i sh)第二页，共六十二页。分类分类 根据白血病细胞根据白血病细胞(xbo)成熟程度和自然病程成熟程度和自然病程 急性白血病急性白血病 acute leukemia 慢性白血病慢性白血病 chronic leukemia 根据细胞累及系列分为根据细胞累及系列分为 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia,ALL)急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(acute non-lymphocytic leukemia,ANLL)慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia,CLL)慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(chronic myelocytic leukemia,CML)第三页，共六十二页。发病发病(f bng)情况情况我国白血病发病率为我国白血病发病率为2.76/10万。万。在儿童及在儿童及35岁以下成人中居第岁以下成人中居第1位。位。死亡率：恶性肿瘤中死亡率：恶性肿瘤中 6位（男性）位（男性）8位位（女性）。（女性）。发病率：发病率：2.76/10万，低于欧美。万，低于欧美。ANLL 1.62/10万，万，ALL 0.69/10万，万，CML 0.36/10万，万，CLL 0.05/10万，急性比慢性多，成万，急性比慢性多，成人急非淋多见，儿童急淋多见，欧美慢淋人急非淋多见，儿童急淋多见，欧美慢淋多见。多见。第四页，共六十二页。病因和发病机制病因和发病机制 人类白血病的病因尚不完全清楚人类白血病的病因尚不完全清楚一、病毒学说一、病毒学说 ATL(adult T leukemia)是由是由HTLV-I(human T lymphocy-trophic virus-I,HTLV-I)引起引起 证据：证据：己从己从ATL的恶性的恶性T细胞中分离出了细胞中分离出了HTLV-I（1种种C 型逆转录型逆转录RNA病毒）病毒）患者白血病细胞染色体患者白血病细胞染色体DNA中含有中含有HTLV-I前病毒前病毒 将受感染的细胞中提出将受感染的细胞中提出HTLV-I与正常脐血淋巴与正常脐血淋巴(ln b)细细 胞胞 一起培养，脐血淋巴细胞发育成为一起培养，脐血淋巴细胞发育成为ATL特有的特有的 细胞形态细胞形态 ATL患者的血清均可提出患者的血清均可提出HTLV-I抗体抗体第五页，共六十二页。二、电离辐射二、电离辐射 日本广岛与长崎，幸存者中白血病发日本广岛与长崎，幸存者中白血病发 病率比病率比 未受照射的人群高未受照射的人群高30倍和倍和17倍倍 与剂量与剂量(jling)有关有关 研究证明强直性脊柱炎用放射治疗研究证明强直性脊柱炎用放射治疗,真红用真红用 32P治疗，白血病发病率治疗，白血病发病率对照对照 机理：照射后骨髓受抑制和机体免疫力缺陷，染机理：照射后骨髓受抑制和机体免疫力缺陷，染色体发生断裂和重组色体发生断裂和重组 第六页，共六十二页。三、化学因素三、化学因素 苯己肯定（制鞋发病率苯己肯定（制鞋发病率正常正常3-20倍）倍）药物药物 抗肿瘤药中的烷化剂抗肿瘤药中的烷化剂 乙双吗啉乙双吗啉 致致chromosome畸变畸变(jbin)氯霉素，保泰松氯霉素，保泰松 药物所致的多为急非淋药物所致的多为急非淋 第七页，共六十二页。四、遗传因素：占四、遗传因素：占7 单卵双胞胎如一个人单卵双胞胎如一个人AL，另一个的发病率为另一个的发病率为1/5比双比双 卵高几倍卵高几倍 Down Syndrome:+21,白血病发病率白血病发病率50/10万万正常人正常人20倍倍 先天性丙种球蛋白缺乏症先天性丙种球蛋白缺乏症 先天性再生障碍性贫血（先天性再生障碍性贫血（Fanconi）贫血贫血 Bloom综合征综合征 先天性血管扩张红斑病先天性血管扩张红斑病 发病机制：发病机制：染色体的断裂和易位（可使原癌基因的位置染色体的断裂和易位（可使原癌基因的位置(wi zhi)发生发生 移动和被激活）移动和被激活）癌基因的点突变，活化和抑癌基因的失活、丢失癌基因的点突变，活化和抑癌基因的失活、丢失 五、其他血液五、其他血液 CML、真红、原发性血小板增多症，骨髓纤维化真红、原发性血小板增多症，骨髓纤维化 MDS、PNH、lymphoma、MM第八页，共六十二页。第二节第二节 急性急性(jxng)白血白血病病 （acute leukemia AL）第九页，共六十二页。概念概念 是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官组织，始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官组织，正常造血受抑，主要表现正常造血受抑，主要表现(bioxin)为贫血、出血、感染，肝、为贫血、出血、感染，肝、脾、淋巴结肿大脾、淋巴结肿大。第十页，共六十二页。分类分类 70年代（年代（1976.Benne等）法、美、英等）法、美、英7位学者位学者 提出提出FAB分型，其后多次加以修改补充分型，其后多次加以修改补充 70年代中用单克隆抗体发现造血年代中用单克隆抗体发现造血(zo xu)细胞表面抗原，对细胞表面抗原，对AL进行进行 免疫表型分析。免疫表型分析。C hromosome分析分析90%AL有核型异常。有核型异常。80年代提出年代提出MIC分型分型(M：morphology,I:immunology,C:Cytogenetics)近年近年 MICM（MIC加分子生物学加分子生物学）分型分型第十一页，共六十二页。分类分类(fn li)急淋急淋 L1 L2 L3 急非淋急非淋 M0:M1:M2:M3:M4:M5:M6:M7：第十二页，共六十二页。M0 （急性髓细胞白血病微分化型）急性髓细胞白血病微分化型）传统的形态学及细胞化学不能肯定有骨髓系分化特征，原传统的形态学及细胞化学不能肯定有骨髓系分化特征，原 始细胞在光镜下类似始细胞在光镜下类似L2细胞，核仁细胞，核仁(h rn)明显，胞浆透明明显，胞浆透明 嗜碱性，无嗜天青颗粒及嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer 小体，小体，细胞化学：髓过氯化物酶（细胞化学：髓过氯化物酶（MPO）阳性细胞阳性细胞3%苏丹黑阳性细胞苏丹黑阳性细胞3%90%（骨髓（骨髓(su)中非中非幼幼 红细胞）红细胞）急性急性(jxng)非淋巴细胞白血病分类非淋巴细胞白血病分类第十三页，共六十二页。M2（急性急性(jxng)粒细胞白血病部分分化型）粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞原粒细胞 30%89%单核细胞单核细胞10%我国分我国分 M2a：即即M2型型 M2b：嗜中性异常中幼粒细胞嗜中性异常中幼粒细胞30%M3（急性早幼粒细胞白血病）急性早幼粒细胞白血病）早幼粒细胞早幼粒细胞30%（非红系细胞）（非红系细胞）M4（急性粒急性粒单核细胞白血病）单核细胞白血病）原始细胞占非红系细胞原始细胞占非红系细胞30%各阶段粒细胞各阶段粒细胞30%20%M4E0 除具除具M4型特点外，嗜酸性粒细胞型特点外，嗜酸性粒细胞5%，（非红系细胞），（非红系细胞）（占骨髓（占骨髓(su)非幼红细胞）非幼红细胞）第十四页，共六十二页。M5（急性单核细胞白血病）急性单核细胞白血病）原单原单+幼单幼单+单核单核80%M5a：原单原单80%M5b：原单原单12m）L3：原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致(yzh)细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深第十五页，共六十二页。MICM分型分型形态学形态学 (morphology)免疫学免疫学 (immunology)细胞细胞(xbo)遗传学遗传学 (cytogenetics)分子遗传学分子遗传学 (molecular genetics)急性髓系白血病（急性髓系白血病（AML）的）的WHO分类：分类：1.有再现性染色体易位的有再现性染色体易位的AML2.（1）AML伴伴t(8;21)(q22;q22),AML1(CBF-)/ETO3.(2）APL t(15;17)(q22;q11-12),PML/RAR4.(3)M4EO inv(16)(p13q22)5.(4)AML 伴伴11q23(MLL)异常异常6.第十六页，共六十二页。急性急性(jxng)淋巴细胞白血病（淋巴细胞白血病（ALL）的）的WHO分类分类：1.前前B细胞急性淋巴细胞白血病细胞急性淋巴细胞白血病2.（1）t(9;22)(q34;q11),BCR/ABL3.(2）11q23MLL重组重组4.(3)t(1;19)(q23;q22),E2A/PBX15.(4)t(12;21)(p12;q22),ETV/CBF2.前前T细胞急性淋巴细胞白血病细胞急性淋巴细胞白血病3.3.Burkitts 细胞白血病细胞白血病 第十七页，共六十二页。临床表现临床表现 急缓不一急缓不一 急：突然高热，严重出血急：突然高热，严重出血 慢：脸色苍白，皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血不止慢：脸色苍白，皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血不止(bzh)一、贫血：多为首发症状，呈进行性发展一、贫血：多为首发症状，呈进行性发展二、发热：二、发热：1/2为早期表现，为早期表现，低热：白血病本身可以低热：白血病本身可以 高热：往往提示感染高热：往往提示感染 浅表部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎浅表部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎 深部：肺感染深部：肺感染 肛周炎，肛旁脓肿肛周炎，肛旁脓肿 致病菌：常见革兰阴性杆菌致病菌：常见革兰阴性杆菌第十八页，共六十二页。三、出血：三、出血：40%为早期表现，全身各部位为早期表现，全身各部位 M3：可并发可并发DIC 死于出血者死于出血者62.24%，其中，其中87%为颅内出血为颅内出血四、器官和组织浸润的表现：四、器官和组织浸润的表现：（一）淋巴结和肝脾大（一）淋巴结和肝脾大 淋巴结肿大：急淋多见淋巴结肿大：急淋多见 纵隔淋巴结肿大：纵隔淋巴结肿大：T细胞急淋白血病细胞急淋白血病 肝、脾大：轻、中度肝、脾大：轻、中度 巨脾：慢粒急变巨脾：慢粒急变 （二）骨骼和关节（二）骨骼和关节 胸骨胸骨(xingg)下端压痛下端压痛 关节、骨骼疼痛：儿童多见关节、骨骼疼痛：儿童多见 骨骼剧痛：骨髓坏死骨骼剧痛：骨髓坏死第十九页，共六十二页。（三）绿色瘤（粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤，（三）绿色瘤（粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤，granulocytic sarcoma）常系及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出，复常系及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出，复 视或失明视或失明（四）口腔和皮肤：（四）口腔和皮肤：牙龈增生肿胀：牙龈增生肿胀：M4、M5 蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤（皮肤隆起蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤（皮肤隆起(ln q)、变硬、紫、变硬、紫 兰色结节）兰色结节）（五）中枢神经系统白血病（五）中枢神经系统白血病（CNS-L）化疗药物难以通过血脑屏障引起化疗药物难以通过血脑屏障引起CNS-L，可发生各个时可发生各个时 期，常发生缓解期。髓外复发的根源。期，常发生缓解期。髓外复发的根源。急淋常见（儿童尤甚）急淋常见（儿童尤甚）CNS-L临床表现：头痛、头晕、呕吐、颈项强直，甚至临床表现：头痛、头晕、呕吐、颈项强直，甚至 抽搐、昏迷抽搐、昏迷第二十页，共六十二页。第二十一页，共六十二页。（六）睾丸（浸润）（六）睾丸（浸润）多为一侧性，无痛性肿大多为一侧性，无痛性肿大 多见于急淋化疗缓解后男性幼儿或青年，髓外复发的根源多见于急淋化疗缓解后男性幼儿或青年，髓外复发的根源(gnyun)（七）其它器官浸润（七）其它器官浸润 心、肺、消化道、泌尿道等心、肺、消化道、泌尿道等实验室检查实验室检查 一、血象：一、血象：1.WBC（多数），原始或幼推细胞多数），原始或幼推细胞30%-90%，甚，甚 至至95%高血细胞白血病：高血细胞白血病：WBC100109/L 白细胞不增多性白血病：白细胞不增多性白血病：WBC正常或减少（低者正常或减少（低者 10109/L）血片中可见幼稚细胞血片中可见幼稚细胞 2.HGB（正常细胞性）可见幼红正常细胞性）可见幼红 3.PLT 50%30%（占非红系（占非红系)“裂孔裂孔”现象：原始细胞多，较成熟中间细胞缺如，残留现象：原始细胞多，较成熟中间细胞缺如，残留 少量成熟粒细胞少量成熟粒细胞 2.幼红细胞幼红细胞 3.巨核细胞巨核细胞 低增生性急性白血病：低增生性急性白血病：增生低下增生低下(dxi)（约（约10%ANLL）原始细胞原始细胞30%白血病性原始细胞：白血病性原始细胞：形态常有异常，胞体大，核浆比例大，核的形态常有异常，胞体大，核浆比例大，核的 形态异常（切迹，凹陷，分叶），染色质粗形态异常（切迹，凹陷，分叶），染色质粗 糙，排列紊乱、核仁明显糙，排列紊乱、核仁明显 Auer小体：小体：常见于急非淋。急粒、急单，急粒常见于急非淋。急粒、急单，急粒单，不见于急淋单，不见于急淋 第二十三页，共六十二页。第二十四页，共六十二页。第二十五页，共六十二页。第二十六页，共六十二页。第二十七页，共六十二页。第二十八页，共六十二页。第二十九页，共六十二页。第三十页，共六十二页。三、细胞三、细胞(xbo)化学：协助形态学鉴别各类白血病化学：协助形态学鉴别各类白血病第三十一页，共六十二页。四、免疫学四、免疫学 白血病细胞白血病细胞(xbo)免疫学标志免疫学标志 急淋急淋 急非淋急非淋 T细胞细胞(xbo)B细胞细胞第三十二页，共六十二页。五、染色体和基因改变五、染色体和基因改变 某些某些(mu xi)白血病伴有特异的白血病伴有特异的Chromosome和和Gene的改变的改变 如如M3 t(15i17)(q22;q21)PML RAR 形成形成PML/RAR融合基因融合基因 某些白血病可有某些白血病可有N-ras癌基因点突变，活化，抑癌基因癌基因点突变，活化，抑癌基因P53、Rb失活失活第三十三页，共六十二页。第三十四页，共六十二页。第三十五页，共六十二页。第三十六页，共六十二页。第三十七页，共六十二页。第三十八页，共六十二页。第三十九页，共六十二页。六、粒六、粒单核细胞（单核细胞（CFU-GM）半固体半固体(gt)培养培养 急非淋（急非淋（ANLL）CFU-GM 集落不生成或生成很少，集簇集落不生成或生成很少，集簇 意义：意义：缓解时集落恢复生长缓解时集落恢复生长 复发前集落又减少复发前集落又减少七、血液生化改变七、血液生化改变 血清尿酸增高（尤其化疗期间）血清尿酸增高（尤其化疗期间）尿中尿酸尿中尿酸 ，可出现尿酸结晶，可出现尿酸结晶 DIC时有凝血机制障碍时有凝血机制障碍 血清和尿溶菌酶活性血清和尿溶菌酶活性 M5 急淋急淋 急粒不增高急粒不增高 CNS-L：脑脊液压力高，清浊度随所含的细胞数而异。脑脊液压力高，清浊度随所含的细胞数而异。WBC0.01109/L 蛋白质蛋白质 （450mg/L）糖定量糖定量 涂片可找到白血病细胞涂片可找到白血病细胞第四十页，共六十二页。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断诊断 临床表现临床表现 血象血象 骨髓象骨髓象 鉴别诊断鉴别诊断 一、骨髓增生异常综合征（一、骨髓增生异常综合征（MDS）RAEB RAEB-T 骨髓病态骨髓病态(bngti)造血，原始细胞造血，原始细胞30%第四十一页，共六十二页。二、某些感染引起的白细胞异常二、某些感染引起的白细胞异常 传单：异淋（形态传单：异淋（形态(xngti)与原始细胞不同），血清中嗜异性抗与原始细胞不同），血清中嗜异性抗 体效价体效价 ，病程短，可自愈，病程短，可自愈 百日咳百日咳 传染性淋巴细胞增多症传染性淋巴细胞增多症 风疹风疹三、巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不多，幼红细胞三、巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不多，幼红细胞PAS（-）（易与易与M6混淆）混淆）四、四、AA及及ITP 骨髓像各有其特点骨髓像各有其特点五、急性粒细胞缺乏症状恢复期五、急性粒细胞缺乏症状恢复期 因骨髓中早幼粒细胞明显增加而易混淆因骨髓中早幼粒细胞明显增加而易混淆 但该症早幼粒中无但该症早幼粒中无Auer小体，多有明确病因（药物或感染）小体，多有明确病因（药物或感染）PLT正常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常正常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常淋巴细胞淋巴细胞 （形态正常），良性（形态正常），良性(lin xn)病程，可自愈病程，可自愈病毒病毒感染感染第四十二页，共六十二页。治疗治疗一、一般治疗一、一般治疗（一）防治感染（一）防治感染1.粒细胞缺乏：粒细胞缺乏：“无菌室无菌室”、严密消毒，隔离措施、室内、严密消毒，隔离措施、室内(sh ni)用具、食用具、食品均品均 需灭菌需灭菌 皮肤、口腔、肛门、阴道护理，防交叉感染皮肤、口腔、肛门、阴道护理，防交叉感染 发生感染时：查胸部发生感染时：查胸部X线，反复咽拭子，血、尿、便培养线，反复咽拭子，血、尿、便培养+药敏药敏 病因未明：足量广谱抗菌素病因未明：足量广谱抗菌素 病原体及药物敏感明确：应用敏感药物病原体及药物敏感明确：应用敏感药物 真菌感染：氟康唑或两性霉素真菌感染：氟康唑或两性霉素 病毒感染：阿昔洛韦或干拢素病毒感染：阿昔洛韦或干拢素（IFN-）等等 G-CSF或或GM-CSF 大剂量丙球大剂量丙球 输血输血第四十三页，共六十二页。2.白细胞减少白细胞减少(jinsho)症症 预防感染，控制感染预防感染，控制感染 碳酸锂：刺激骨髓粒细胞生成碳酸锂：刺激骨髓粒细胞生成 维生素维生素B4 鲨肝醇鲨肝醇 利血升利血升（二）纠正贫血（二）纠正贫血 输血输血/浓浓RBC，争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法（三）控制出血（三）控制出血 PLT 输输PLT DIC：抗凝治疗抗凝治疗 鼻及齿龈出血：局部填塞鼻及齿龈出血：局部填塞 第四十四页，共六十二页。（四）防治高尿酸血症肾病（四）防治高尿酸血症肾病 白血病细胞大量破坏白血病细胞大量破坏 血、尿尿酸血、尿尿酸 肾小管阻塞肾小管阻塞 高尿酸血症肾病高尿酸血症肾病 少尿少尿 无尿无尿 急性肾功衰竭急性肾功衰竭 处理：多饮水、碱化尿液，别嘌呤醇处理：多饮水、碱化尿液，别嘌呤醇0.1 Tid PO 如有少尿、无尿如有少尿、无尿急性肾衰处理急性肾衰处理（五）维持营养（五）维持营养(yngyng)补充营养、维持水、电解质平衡，高蛋白、高热量，补充营养、维持水、电解质平衡，高蛋白、高热量，易消化食物易消化食物 第四十五页，共六十二页。二、化学治疗二、化学治疗 急非淋急非淋 缓解率：缓解率：60%-85%五年无病生存率：五年无病生存率：30-40%急急 淋淋 缓解率：缓解率：72%-77%五年无病生存率：五年无病生存率：50%（一）化疗的策略：早期，联合，充分，间歇（一）化疗的策略：早期，联合，充分，间歇(jin xi)和分阶段和分阶段 目的：达完全缓解并延长生存期目的：达完全缓解并延长生存期 完全缓解完全缓解 1.症状和体征消失症状和体征消失 2.血象血象 Hb 100g（男）或男）或90g/L（女及儿童）女及儿童）中性粒绝对值中性粒绝对值 1.5109/L PLT 100109/L 外周血外周血WBC分类：无白血病细胞分类：无白血病细胞 3.骨髓像骨髓像 原粒原粒+早幼粒早幼粒 原单原单+幼单幼单 原淋原淋+幼淋幼淋 红系红系 巨核系巨核系正常正常(zhngchng)5%第四十六页，共六十二页。联合化疗：诱导缓解治疗，巩固强化治疗，维持治疗联合化疗：诱导缓解治疗，巩固强化治疗，维持治疗药物组合药物组合 作用于细胞周期不同作用于细胞周期不同(b tn)阶段阶段 各药物间相互协同作用，达最大程度杀伤白血病细胞各药物间相互协同作用，达最大程度杀伤白血病细胞 各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤小各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤小（二）急淋白血病的化学治疗（二）急淋白血病的化学治疗1.诱导缓解诱导缓解 儿童：儿童：VP方案，完全缓解率达方案，完全缓解率达80%-90%成人：成人：VP方案，完全缓解率方案，完全缓解率50%VLP VDP VDLP 成人成人ALL应予早期巩固强化治疗，然后继续维持治疗应予早期巩固强化治疗，然后继续维持治疗3-4年年急性白血病化疗药物用法和毒性急性白血病化疗药物用法和毒性缓解缓解(hun ji)率率72%-77.8%第四十七页，共六十二页。诱导缓解诱导缓解目前多使用国际标准的目前多使用国际标准的VDLP方案：即长春新碱（方案：即长春新碱（VCR）2mg，静脉注射，第，静脉注射，第1，8，15，22天。天。DNR 4060mg/(m2d)，静脉滴注，第静脉滴注，第13天。左旋门冬酰胺酶（天。左旋门冬酰胺酶（L-Asp）6 000u/(m2d)，静脉滴注，第，静脉滴注，第1728天。泼尼松（天。泼尼松（Pred）3040mg/(m2d)，口服，口服(kuf)，第，第128天。第天。第14天作骨穿，天作骨穿，如仍有较多的白血病细胞，骨髓增生活跃，则加如仍有较多的白血病细胞，骨髓增生活跃，则加DNR 4060mg/(m2d)，静脉滴注，第，静脉滴注，第1516天，第天，第28天再作骨穿，如仍天再作骨穿，如仍未缓解，间歇未缓解，间歇1014天，继续第天，继续第2疗程。疗程。第四十八页，共六十二页。2.巩固强化治疗：巩固强化治疗：完全缓解后巩固强化完全缓解后巩固强化6个疗程个疗程 1.4 疗程用原诱导方案疗程用原诱导方案 2.5 疗程用依托泊苷（疗程用依托泊苷（VP-16）+Arc-C 3.6 疗程用大剂量甲氨喋呤，停药疗程用大剂量甲氨喋呤，停药12h 以亚叶酸钙解救以亚叶酸钙解救(jiji)成人成人ALL：巩固强化间歇期需用巯嘌呤巩固强化间歇期需用巯嘌呤/甲氨喋呤口服甲氨喋呤口服 3.维持治疗：可用上述方案，延长间歇期，维持治疗：可用上述方案，延长间歇期，3-5年。年。中枢神经系统白血病预防中枢神经系统白血病预防 缓解前或至少缓解开始时缓解前或至少缓解开始时 用甲氨喋呤用甲氨喋呤+Ara-C（单独或联合使用）单独或联合使用）第四十九页，共六十二页。（三）（三）ANLL化疗：诱导缓解、早期强化、定期巩固，勿需长期化疗：诱导缓解、早期强化、定期巩固，勿需长期 维持维持1.诱导缓解方案诱导缓解方案 DA：缓解率缓解率85%HA：缓解率缓解率85%HOAP：缓解率缓解率85%M3：维甲酸，缓解率可达维甲酸，缓解率可达85%亚砷酸：缓解率可达亚砷酸：缓解率可达65%-98%2.巩固强化巩固强化 原诱导方案巩固原诱导方案巩固4-6疗程疗程 中剂量中剂量Ara-C 与原诱导方案无交叉耐药（与原诱导方案无交叉耐药（VP16+米托葸醌）米托葸醌）时间：每时间：每1-2个月化疗个月化疗1次，共计次，共计1-2年，以后停用化疗，密切年，以后停用化疗，密切(mqi)随随访访 一定通过一定通过(tnggu)粒细胞粒细胞极度缺乏才能进入缓解极度缺乏才能进入缓解期期第五十页，共六十二页。诱导诱导(yudo)缓解缓解DA方案：方案：即柔红霉素（即柔红霉素（DNR）4060mg/(m2d)，静脉，静脉滴注，第滴注，第13天。阿糖胞苷（天。阿糖胞苷（Ara-C）100150mg/(m2d)，静脉滴注，第静脉滴注，第17天，间歇天，间歇2周，重复周，重复12疗程后，疗程后，6070病人可达完全缓解（病人可达完全缓解（CR）。）。HA方案方案：即高三尖杉酯碱（：即高三尖杉酯碱（H）24mg/(m2d)，静脉滴，静脉滴注，第注，第17天。天。Ara-C 100150 mg/(m2d)，静脉滴注，第，静脉滴注，第17天。其天。其CR率约率约60，近似于，近似于DA方案。方案。MA方案方案：即米托蒽醌（：即米托蒽醌（NVT）510mg/(m2d)，静脉滴，静脉滴注，第注，第13天。天。Ara-C 100150 mg/(m2d)，静脉滴注，第，静脉滴注，第17天。米托蒽醌心肌毒性较其他蒽环类药物小，较适宜于天。米托蒽醌心肌毒性较其他蒽环类药物小，较适宜于老年人。老年人。第五十一页，共六十二页。急性早幼粒细胞白血病的治疗急性早幼粒细胞白血病的治疗按按FAB分型急性早幼粒细胞白血病分型急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia,APL）又称又称AML-M3型。其典型特征有：型。其典型特征有：骨骨髓形态为胞浆含粗大颗粒和髓形态为胞浆含粗大颗粒和Auer小体小体（也有微颗粒变异型）的异常早幼粒细（也有微颗粒变异型）的异常早幼粒细胞增生；胞增生；临床常有严重出血，且易合临床常有严重出血，且易合并并DIC和纤维蛋白溶解；和纤维蛋白溶解；90%的患者的患者显示特异性染色体异位显示特异性染色体异位t(15;17)；化疗化疗敏感敏感(mngn)（化疗耐药发生率小于（化疗耐药发生率小于5%）,缓缓解生存期长，但早期死亡率高。解生存期长，但早期死亡率高。第五十二页，共六十二页。1986年我国上海血液学研究所首先应用年我国上海血液学研究所首先应用全反式维甲全反式维甲酸（酸（all-trans retinoid acid，ATRA）治疗）治疗APL获得获得成功，一时成为成功，一时成为(chngwi)国内外首选取的国内外首选取的APL诱导缓解诱导缓解治疗药物。治疗药物。ATRA治疗的一般副反应有口唇、皮肤治疗的一般副反应有口唇、皮肤黏膜干燥、脱屑、阴囊皮炎、鼻塞、头痛、恶心呕黏膜干燥、脱屑、阴囊皮炎、鼻塞、头痛、恶心呕吐、腹泻、骨关节痛及肝功能异常等。严重副反应吐、腹泻、骨关节痛及肝功能异常等。严重副反应主要是维甲酸综合征（主要是维甲酸综合征（RAS），见于服，见于服ATRA后后228天，主要表现为发热、呼吸困难、肺间质浸润、天，主要表现为发热、呼吸困难、肺间质浸润、心包胸膜渗出、水潴留、肾损害和心衰等，如不早心包胸膜渗出、水潴留、肾损害和心衰等，如不早期识别并给予皮质激素治疗，患者可能死于进行性期识别并给予皮质激素治疗，患者可能死于进行性缺氧和多器官衰竭。严重者则应停用缺氧和多器官衰竭。严重者则应停用ATRA治疗。治疗。与与ATRA相关的其他副反应还有颅高压综合征、高组相关的其他副反应还有颅高压综合征、高组织胺血症等织胺血症等。第五十三页，共六十二页。三氧化二砷三氧化二砷(As2O3)是传统中药砒霜是传统中药砒霜的有效成分之一的有效成分之一.祖国医学应用砒霜治疗祖国医学应用砒霜治疗恶性疾病的历史源远流长恶性疾病的历史源远流长.上世纪中后期上世纪中后期,我国学者开始我国学者开始(kish)使用使用As2O3治疗急性早治疗急性早幼粒细胞白血病幼粒细胞白血病(APL)取得巨大成功取得巨大成功,我国我国SFDA于于1999年标准生产年标准生产As2O3注射液用注射液用于临床于临床,美国美国FDA也于也于2000年批准年批准As2O3注射液上市作为复发性注射液上市作为复发性APL二线治疗药物二线治疗药物.近几年的临床应用表明近几年的临床应用表明,As2O3在治疗在治疗APL中疗效确切。中疗效确切。第五十四页，共六十二页。（四）其他（四）其他 老年老年(lonin)患者：减少常规剂量患者：减少常规剂量 过度虚弱过度虚弱 MDS-RAEB-T 低增生性白血病低增生性白血病 继发性白血病继发性白血病 高白细胞白血病：细胞分离术高白细胞白血病：细胞分离术 化疗化疗 难治及复发：中剂量难治及复发：中剂量Ara-C+安吖啶安吖啶/DNR/米托蒽醌米托蒽醌/VP16小剂量小剂量Ara-c或或Hom ivdrop直至直至(zhzh)缓缓解解第五十五页，共六十二页。三、中枢神经系统白血病（三、中枢神经系统白血病（CNS-L）治疗治疗 CNS-L：骨髓外复发的根源，急淋尤为突出骨髓外复发的根源，急淋尤为突出(t ch)预防：缓解后鞘内注射甲氨喋呤预防：缓解后鞘内注射甲氨喋呤10mg，2次次/w,共共3周周 治疗：治疗：MTX10-15mg/次，次，2次次/w，直至脑脊液细胞数及直至脑脊液细胞数及 生化检查正常生化检查正常 改用改用5mg-10mg，1次次/6-8w,随全随全 身化疗结束而停用。身化疗结束而停用。如如MTX疗效欠佳，可改用疗效欠佳，可改用Ara-c，同时用可颅部同时用可颅部 放射线照射放射线照射+脊髓照射（骨髓抑制重）脊髓照射（骨髓抑制重）MTX：可引起急性化学性蛛网膜炎可引起急性化学性蛛网膜炎脑膜刺激征脑膜刺激征 四、睾丸白血病治疗：放疗四、睾丸白血病治疗：放疗 即使一侧睾丸肿大，也需采用两侧放疗即使一侧睾丸肿大，也需采用两侧放疗第五十六页，共六十二页。五、骨髓移植（五、骨髓移植（bone marrow transplantation,BMT）可使白血病患者接受超大剂量化疗与放疗，植活的异基因可使白血病患者接受超大剂量化疗与放疗，植活的异基因(jyn)骨髓骨髓中的免疫活性细胞能通过抗原的差异而清除残留或再生的白血病细胞中的免疫活性细胞能通过抗原的差异而清除残留或再生的白血病细胞 自体骨髓移植（自体骨髓移植（autologous BMT,ABMT）异体骨髓移植异体骨髓移植 异基因异基因BMT（allogeneic BMT,allo-BMT）同基因同基因BMT（syngeneic BMT,syn-BMT）骨髓移植骨髓移植第五十七页，共六十二页。目前认为除标危组急淋因化疗效果好，不必在目前认为除标危组急淋因化疗效果好，不必在CR1进行进行BMT外，所有外，所有AL只要有只要有HLA匹配的同胞匹配的同胞(tngbo)供髓供髓者都应有尽在者都应有尽在CR1期进行期进行allo-BMT，年龄年龄50岁为妥岁为妥第五十八页，共六十二页。1990，E.D Thomas 获诺贝尔奖（获诺贝尔奖（allo-BMT先驱作用）先驱作用）BMT 应用：血液病，突体瘤，遗传病和免疫疾患应用：血液病，突体瘤，遗传病和免疫疾患 优点：重建造血和重建免疫优点：重建造血和重建免疫,使使AL能耐受起大剂量能耐受起大剂量(jling)化疗与放疗。化疗与放疗。allo-BMT 优点：植活的异基因骨髓有过继性免疫治疗。优点：植活的异基因骨髓有过继性免疫治疗。缺点：缺点：GVHD，合并症多。合并症多。syn-BMT 优点：无优点：无GVHD，合并症少，安全性大合并症少，安全性大 缺点：无过继免疫治疗作用，免疫缺陷，易复发缺点：无过继免疫治疗作用，免疫缺陷，易复发第五十九页，共六十二页。欧洲自身骨髓移植协作组欧洲自身骨髓移植协作组1990报告报告(bogo)ALL：7年无病生存年无病生存48%2%ANLL：7年无病生存年无病生存44%5%造血干细胞移植造血干细胞移植 allo-BMT syn-BMT ABMT blood stem cell transplantation,BSCT cord blood stem cell transplantation,CBSCT第六十页，共六十二页。预后预后 未经治疗的未经治疗的AL平均生存期平均生存期3个月个月 ALL 1-9y预后好预后好 9y/中青年中青年/成年预后差成年预后差 60y预后最差预后最差 ANLL：随年龄预后差随年龄预后差 其它预后差因素其它预后差因素 WBC50109/L PLT30109/L Chromosome:5-,7-,5q-,7q-/超二倍体超二倍体 t(9;22)ALL 继发于放、化疗继发于放、化疗AL MDS-RAEBT-AL 多药耐药多药耐药 化疗后白血病化疗后白血病C 慢或需长期慢或需长期(chngq)化疗才能缓解化疗才能缓解 预后好预后好 M3 t（8;21),inv(16),+21第六十一页，共六十二页。内容(nirng)总结白血病。未受照射的人群高30倍和17倍。期，常发生缓解期。病毒感染：阿昔洛韦或干拢素（IFN-）等。米托蒽醌心肌毒性较其他蒽环类药物小，较适宜于老年人。放射线照射+脊髓(j su)照射（骨髓抑制重）第六十二页，共六十二页。