1、
贵州省建筑工程项目安全施工评价表
（基础、主体、装修、竣工阶段）
项目编号：黔（ ）建安[ ]第 号
工程名称： 黔东南州建筑工程总公司棚户区改造2#楼
施工单位：
监理单位：
建设单位：
贵 州 省 住 房 城 乡 建 设 厅 制
填表说明
一、建筑工程基础、主体、装修、竣工施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况
2、进行自评填写后，报监理、建设单位复查评价，并将评价情况报建筑工程安全监督管理机构核查评价备案。工程竣工时，安全监督管理机构结合装修后期施工状况进行评分，可为基础、主体、装修阶段的算术平均值。
二、施工单位自评均采用JGJ59-2011标准，并作为附件备查。
三、各单位在做出评价结论时，除评分等级外，还应对本阶段工程项目以下情况进行概况性评述，指出主要问题，提出改进意见。
1、施工现场管理情况；
2、安全技术标准执行情况；
3、安全监管的有关情况；
4、不良行为及安全事故的情况；
5、对该工程安全生产的综合评价意见。
四、如有中介服务机构，可在建设单位栏中填写有关内容。
五、本
3、评价表作为企业、个人评优、安全生产许可证考核和安全标准化评价的依据。
六、此表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、安全监督机构各一份。
工程名称
工程地址
北京东路南侧
建设单位
负责人
电话
监理单位
负责人
电话
施工单位
负责人
电话
分包单位
/
负责人
电话
项目负责人
项目负责人证书及安全考核证书号
电话
专职安全员
安全考核证书号
电话
项目总监
电话
工程造价
面积
结构
层数
-3+29
形象进度
主体已完工
4、
开工时间
2014.10
计划竣工时间
安 全 评 价 内 容
序
序号
评价内容
施工单位自评分
施工单位自评分
监理单位评分
1
1
安全管理
2
2
文明施工
3
脚手架
4
基坑工程
5
模板支架
6
高处作业
7
施工用电
8
物料提升机与施工升降架
9
塔式起重机与起重吊装
10
施工机具
合计
合计
5、
施工单位自我评价意 见
专职安全员（签 字）：
项目负责人（签 字）：
施工单位安全部门负责人（签 字）： 施工单位（盖章）
年 月 日
监理单位评价意见
安全监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）
项目监理负责人（签字）：
6、年 月 日
建设单位评价意见
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年 月 日
安全监督机构评定分数
安全监督机构核查意见
监督人员（签字）:
(盖 章)
年 月 日
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