腺病毒肺炎患儿发生重症的影响因素分析_周婧.pdf

中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.3 January 2023妇幼医学肺炎是儿科常见病，严重威胁儿童生命和健康，据调查1，肺炎为我国幼儿常见感染性疾病，亦为5岁儿童死亡主要病因之一，且超过 10的小儿肺炎可进展为重症肺炎。研究发现2，重症肺炎病原体复杂多样，4065是由病毒及不典型病原菌感染所致。攸小瑾等3认为，病毒所致重症肺炎感染趋势不断上升，且导致患儿病情症状复杂，临床鉴别诊断困难。其中腺病毒肺炎属于肺炎儿科最常见的呼吸道重症，好发于低龄幼儿，流行趋势不固定4，起病急，病情变异性高，容易并发感染，导致胸腔并发症及对其他系统的损害，是 5 岁以下患儿主要死亡原因之一5。其所致的部分重症感染患儿的临床表现重，并发症多，易遗留不同程度的慢性气道及肺疾病，流行病学研究结果显示，小儿腺病毒肺炎患儿，死亡率高达 10%6。因此探讨人腺病毒（human adenovirus，HAdV）引发重症肺炎的危险因素，有助以预先判定重症肺炎的高危险人群，进行针对性防治，以改善 HAdV 肺炎的治疗效果。本研究收集广西柳州市妇幼保健院儿科住院的 97 例腺病毒肺炎患者资料，统计重症病例的发病率，并进一步分析重症病例的相关危险因素。1资料与方法1.1一般资料选取 2019 年 5 月至 10 月柳州市妇幼保健院儿内科收治的 97 例腺病毒肺炎患儿为研究对象，其中男 62 例，女 35 例。所有患儿均进行鼻咽拭子采样，根据病情需要，部分患儿进行病原微生物 DNA 高通量基因检测确诊为 HAdV 感染。参照诊疗规范7，结合体征、症状、病原学检测、影像学结果，根据其临床特点腺病毒肺炎患儿发生重症的影响因素分析周婧吕勇韩咏刘昕广西壮族自治区柳州市妇幼保健院儿科，广西柳州 545001摘要目的分析腺病毒肺炎患儿发生重症的危险因素，以期达到早期识别、针对性治疗、提高疗效的目的。方法选取 2019 年 5 月至 10 月柳州市妇幼保健院收治的 97 例腺病毒肺炎患儿作为研究对象，回顾性分析其重症肺炎的发病率及相关危险因素。结果97 例腺病毒肺炎患儿中诊断为重症肺炎者 29 例，占 29.9%。单因素分析显示，重症肺炎和非重症肺炎患儿的年龄、发热时间、基础疾病、肺部实变、合并细菌感染、血红蛋白比较，差异有统计学意义（P0.05）。多因素 logistic 分析结果显示，年龄2 岁（P=0.006，OR=9.003，95%CI：1.89242.829）、肺部影像学提示肺部实变（P0.001，OR=29.704，95%CI：6.284142.305）的是发生重症肺炎的独立危险因素。结论腺病毒肺炎患儿应根据自身情况进行个性化干预，尤其对于年龄2 岁、肺部实变的患儿应给予更多关注。关键词儿童；重症；腺病毒肺炎；影响因素中图分类号 R725.6文献标识码 A文章编号 1674-4721（2023）1（c）-0109-04Analysis of influencing factors of severe adenovirus pneumonia in childrenZHOU JingLYU YongHAN YongLIU XinDepartment of Pediatrics,Liuzhou Maternity and Child Healthcare Hospital,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Liuzhou545001,ChinaAbstract Objective To analyze the risk factors of severe disease in children with adenovirus pneumonia,in order toachieve early identification,targeted treatment and improve the curative effect.Methods A total of 97 children withadenovirus pneumonia admitted to Liuzhou Maternal and Child Health Hospital from May to October 2019 were selected asthe study objects to retrospectively analyze the incidence and related risk factors of severe pneumonia.Results Among 97children with adenoviral pneumonia,29 cases(29.9%)were diagnosed as severe pneumonia.Univariate analysis showed thatthere were statistical differences between severe pneumonia and non-severe pneumonia in terms of age,fevertime,underlying diseases,multifocal consolidation of lung,combined bacterial infection,hemoglobin and other factors(P0.05).Multivariate logistic analysis showed that age 2 years old(P=0.006,OR=9.003,95%CI:1.892-42.829),lung imagingsuggested lung consolidation(P0.001,OR=29.704,95%CI:6.284-142.305)were independent risk factors for severepneumonia.Conclusion Children with adenovirus pneumonia should be personalized intervention according to their ownconditions,especially for children aged less than 2 years with lung consolidation should pay more attention.Key words Children;Severe;Adenoviral pneumonia;Influence factor.109妇幼医学中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.3 January 2023分为重症型和非重症型。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，符合 赫尔辛基宣言。纳入标准：年龄1 个月 14 岁儿童，性别不限，符合社区获得性肺炎诊断标准7；结合流行病学、临床症状、实验室检测提示腺病毒感染者；病历资料完善；患儿家属知情同意。排除标准：病历资料不完整者；非腺病毒肺炎患儿（如单纯的呼吸道合胞病毒、肺炎链球菌、肺炎支原体等病原菌所致的肺炎）；年龄28 d 的；重要资料缺乏，不能完成数据统计分析者。1.2方法1.2.1临床资料收集收集入选患儿的年龄、性别、发热时长、是否合并基础疾病、混合感染以及住院期间实验室检查结果，包括血常规（白细胞、血红蛋白）、白蛋白及肺部影像学资料。1.2.2病原学检测方法对所有患儿入院后均取气道分泌物（鼻咽拭子或鼻咽抽吸物）在实验室行免疫荧光法（德国徕卡荧光显微镜下判读）检测腺病毒抗原，同时行血清支原体抗体检测、细菌痰培养联合检测。对病情重、复杂及凶险的病人采取血液或者肺泡灌洗液送外院（深圳华大基因检测公司）进行病原微生物高通量测定。高通量检测方法：采用宏基因组测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）获得疑似致病微生物的种属信息。1.3统计学方法采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数标准差（xs）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用 2检验；单因素分析中，差异有统计学意义的变量，纳入多因素 lo-gistic 回归分析，以 P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1腺病毒肺炎的混合感染分析97例腺病毒肺炎患儿中，非重症组 68 例（70.1），重症组 29 例（29.9）。重症组患儿均进行宏基因测序，其中腺病毒 7 型者有 27 例（93%）；2 岁者 33 例（34.0%）；45 例（46.4%）合并一种或多种病原菌感染，最多可达四重感染，29 例重症患儿中混合感染占18例（62.1%），45 例混合感染患儿中，合并肺炎支原体感染 30 例（30.9%），合并其他病毒感染 15 例（15.4%），细菌感染 31 例（31.9%），前五位细菌病原分别为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌。2.2腺病毒肺炎的胸部影像学特点分析97 例患儿中 95 例均行胸部影像学（胸片或胸部CT）检查，其中 32 例提示两肺纹理增多、增粗，未见明显实变影，63 例提示肺炎，其病变表现为双侧炎症者最多：37 例提示两肺渗出、实变，部分呈节段性肺不张改变；右肺病变为主者 12 例；左肺病变为主者 6 例。另有 1 例患儿 CT 表现为两肺弥漫分布的斑片状密度增高影，部分可见实变影，该患儿治疗后34 d 复查胸部 CT 可见充气不均匀，部分出现过度通气，部分实变的表现，需进一步随访，警惕并发闭塞性细支气管炎（图 1、2）。图1重症腺病毒肺炎的典型图像图2普通腺病毒肺炎的典型图像2.3影响重症腺病毒肺炎发生的单因素分析重症组与非重症肺炎组患儿的年龄、发热时间、基础疾病、肺部实变、合并细菌感染、血红蛋白比较，差异有统计学意义（P0.05）（表 1）。2.4影响重症腺病毒肺炎发生的多因素分析以是否为重症肺炎为因变量（重症肺炎=1，非重症肺炎=0），对单因素分析中有意义的分自变量赋值（表 2），将赋值后的自变量引入 logistic 回归分析。结果显示，年龄2 岁的儿童发展为重症肺炎的风险更高，是2 岁儿童的 9.003 倍（OR=9.003，95%CI：1.89242.829）；有肺部影像学多灶实变的儿童发展为重症肺炎的风险更高，是无肺部影像学多灶实变儿童的 29.704 倍（OR=29.704，95%CI：6.284142.305）（表 3）。3讨论人类腺病毒是儿童呼吸道感染中较为常见的病原之一，目前已发现至少 90 个基因型，分为 AG 共110中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.3 January 2023妇幼医学X1X2X3X4X5X6Y年龄发热时间基础疾病肺部实变合并细菌感染血红蛋白异常重症肺炎2岁=1，2岁=010 d=1，10 d=0有=1，无=0有=1，无=0有=1，无=0有=1，无=0是=1，否=0变量名因素赋值说明表2赋值情况年龄发热时间基础疾病肺部实变合并细菌感染血红蛋白异常2.1980.9940.7254.0980.3461.1900.7960.7800.8900.8210.8170.8777.7261.6240.11818.2260.1791.8430.0060.2030.7310.0010.6720.1759.0032.7012.28729.7041.4133.2871.89242.8290.58612.4500.3949.5346.284142.3050.2857.0080.59018.317因素S.E.Wald2值P值OR值95%CI表3重症肺炎的多因素logistic回归分析7个亚属，与呼吸道感染相关的人类腺病毒主要有 B、C 和 E 亚属。其中 7 型更容易引起重症表现。已有文献显示，7 型腺病毒肺炎表现为患儿发热时间更长，易出现呼吸困难，肺外并发症更多，影像学病变范围更广泛，易遗留慢性气道及肺疾病8-9。2019 年儿童腺病毒肺炎的诊疗规范中提到，2019 年在南方地区主要流行株为腺病毒 7 型10-11，从本研究结果中亦可提示腺病毒 7 型感染居多，占重症腺病毒感染组患儿 93%，其中死亡 1 例，由此可见 7型更容易引起重症肺炎，因腺病毒肺炎病情进展快，只有早期识别及检查才能及早进行干预，黄浩等12研究提示腺病毒核酸检测期间选择了 mNGS，结果发现，BALF mNGS 阳性率高达 96%，因此当临床中高度怀疑重症腺病毒感染者，可尽早完善 mNGS 检测以明确病原体。由于婴幼儿呼吸系统解剖生理特点及免疫系统发育不成熟，且有学者的研究表明，出生后最初 6 个月从胎盘间接获得母体腺病毒特异性抗体，6 个月2岁期间抗体缺乏，2 岁以后才逐渐增加13，故重症腺病毒肺炎常以 12 岁为高发年龄。本研究 29 例重症组患儿中 19 例（65.5%）为 2 岁以下婴幼儿，进一步提示该年龄段儿童是重症腺病毒肺炎的高发年龄，应广泛引起临床关注。靳丹丹等14研究通过单因素和多因素分析对 HAdV 肺炎进展为重症肺炎的危险因素进行分析，结果显示，小于 2 岁婴幼儿、营养性贫血、免疫功能低下均是影响重症肺炎发生的独立风险因素。除此之外本研究另外发现多肺叶受累的支气管血管周围肺多发团块状实变是发生重症腺病毒肺炎的高危因素（P0.05），故在临床中出现小年龄儿童，起病急、发热时间长、肺部影像学可见肺部多灶实变的患儿应高度警惕腺病毒感染。重症腺病毒肺炎早期临床表现特异性不高，肺部啰音等体征出现较影像学表现晚,故影像学检查在儿童重症腺病毒感染的早期识别中显得尤为重要15。腺病毒肺炎早期 X 胸片检查可见两肺纹理增多、增粗及毛糙，后逐渐出现斑片状渗出影，部分可合并胸腔积液、气胸及皮下气肿，胸部 CT 主要表现双肺实变影、斑片影及间质炎症等，在疾病后期，尤其是重症患者出现慢性气道及肺病表现的概率高。HAdV 肺炎的病理改变为坏死性毛细支气管炎及肺浸润，瘢痕的形成导致细支气管腔向心性狭窄和破坏，所以重症HAdV 肺炎患儿胸部 CT 急性期以双肺多发团簇状实变为主，呈向心性分布，多数其内见支气管充气征，可出现胸膜反应、胸腔积液及气胸等16。党润等17通过对儿童重症腺病毒肺炎急性期影像学特征分析，提出胸部 X 线摄影多见肺段及大叶实质浸润性病变，而渗出范围与肺损伤严重程度一致，可作为重症腺病毒肺炎急性期判定病情严重程度的可靠指标。本研究中收性别男女年龄（岁）22发热时间（d）1010基础疾病无有肺部实变无有支原体感染无有合并细菌感染无有白细胞正常异常血红蛋白（g/L）120120白蛋白正常异常42（61.8）26（38.2）54（79.4）14（20.6）58（85.3）10（14.7）66（97.1）2（2.9）63（92.6）5（7.4）50（73.5）18（26.5）51（75.0）17（25.0）36（52.9）32（47.1）34（50.0）34（50.0）17（25.0）51（75.0）20（69.0）9（31.0）10（34.5）19（65.5）12（41.4）17（58.6）18（62.1）11（37.9）6（20.7）23（79.3）17（58.6）12（41.4）15（51.7）14（48.3）20（69.0）9（31.0）7（24.1）22（75.9）5（17.2）24（82.8）0.45718.28319.51821.44651.2652.1555.0652.1395.5720.6980.3310.0010.0010.0010.0010.1460.0240.1440.0180.444特征非重症组（n=68）重症组（n=29）2值P值表1重症肺炎患者与非重症肺炎患者临床特征比较111妇幼医学中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.3 January 2023集的 97 例腺病毒肺炎患者中，胸部 CT 以两侧渗出及实变为主要表现，但合并胸腔积液者少，在单因素分析中有肺部多病灶实变存在统计学差异（P0.001），在重症肺炎多因素 logistic 回归分析中提示存在肺部影像学多灶实变的儿童发展为重症肺炎的风险更高，是无肺部影像学多灶实变儿童的 29.704 倍（OR=29.704，95%CI：6.284142.305），因此在临床中当胸部 X 线与呼吸困难程度不一致时，且高度怀疑重症腺病毒感染的患儿均应及时进行胸部 CT 检查，通过早期胸部 CT 检查可以早期识别重症腺病毒肺炎，亦可进一步判断损伤严重程度及判断疾病的预后。HAdV 感染与宿主的年龄、免疫状态等因素相关，且 HAdV 肺炎易继发感染，混合感染使得其临床表现更为复杂。崔小文18研究显示，HAdV 肺炎可见多种类型的病原体，以革兰氏阳性菌、病毒多见。本研究结果显示，97 例患儿呼吸道分泌物及血清可检出除了腺病毒外，细菌感染 31 例（31.95%），其中细菌以肺炎链球菌排在首位，且在单因素分析中差异有统计学意义（P=0.024），虽 97 例患儿中合并肺炎支原体感染30 例（30.9%），但重症与非重症患儿比较，差异无统计学意义（P=0.146），故在临床当中对 HAdV 感染更应关注是否合并细菌感染。目前关于混合感染的机制尚不明确，有待后续进一步的研究。因此在治疗中，如治疗效果不满意或病情反复，需动态检测病原学结果，尽早发现混合感染的存在，选择恰当的抗菌药物联合治疗。综上所述，临床儿科医生应该对腺病毒肺炎应该有充分的认识，对于处于高发年龄、有基础疾病的，出现持续高热不退、胸部 X 线与呼吸困难程度不一致的应早期完善腺病毒病原学、痰培养及胸部 CT 等检查，做到早期发现、早期诊断、早期干预，提高临床治愈率，改善预后，最大限度减少后遗症发生。参考文献1陈静宜，廖飞，冯磊，等.2016 年玉溪市某院儿童下呼吸道感染细菌菌群分布及耐药性分析J.分子诊断与治疗杂志，2018，10（3）：148-152，173.2祁红梅，刘继凯，路娟.125 例儿童肺炎支原体肺炎临床分析J.中华实验和临床病毒学杂志，2018，32（3）：302-304.3攸小瑾，曹蓝，陈艺韵，等.2017 年广州市 6 种常见非流感呼吸道病毒感染监测分析J.华南预防医学，2019，45（1）：48-51.4黄淼，符州，罗蓉.儿童重症腺病毒肺炎诊疗进展J.儿科药学杂志，2017，7（8）：49-52.5陈翊，张莹莹，郑健斌，等.儿科重症监护病房腺病毒感染分析J.中国小儿急救医学，2016，23（11）：792-795.6黄崇刚，成黎，宋亚娣.小儿重症腺病毒肺炎合并其他病原体感染特征及高位因素探讨J.河北医科大学学报，2019，40（10）：1221-1225.7中华人民共和国国家健康委员会，国家中医药局.儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019 年版）J.中华临床感染病杂志，2019，12（1）：6-13.8Fu Y，Tang Z，Ye Z，et al.Human adenovirus type 7 infectioncauses 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