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第八章 治疗计划设计的物理原理和生物学基础

前面几章讨论了各种射线的物理性质、剂量测量、剂量分布以及各种组织对射线剂量分布的影响。本章将对治疗计划设计的基本原理，包括临床要求、剂量学原则、布野原理等进行原则性的叙述。

第一节 计划设计中的临床要求
放射治疗的目的：不论是根治性放疗，还是姑息性放疗，其根本目的在于给予肿瘤很高的治愈剂量而其周围的组织和器官接受的剂量却很少。
治疗增益比：表示因某种治疗技术致成的肿瘤控制概率与周围正常组织损伤率之比，该比值正比于两者所受的剂量之比。可以通过提高肿瘤的治愈剂量和放射敏感性，也可以通过减少正常组织损伤的办法来提高放射治疗的治疗增益比。
治疗比：正常组织耐受剂量和肿瘤致死剂量之比，不受治疗技术的影响。
肿瘤的致死剂量：放射线使得绝大部分肿瘤细胞破坏死亡而达到局部治愈的放射线的剂量。
例：精原细胞瘤的致死剂量为2500cGy，照射野内肠管的耐受剂量为5000cGy，治疗比大于1；畸胎瘤的致死剂量为10000cGy，治疗比小于1。治疗比大于1的，用放射治疗有可能治愈，治疗比小于1的，放射治疗治愈的可能性小。
肿瘤的控制概率和正常组织的并发症概率随剂量的变化而变化（图8-1）。曲线说明，正确选择肿瘤的治疗剂量，并保证达到一定的精确性，对控制肿瘤和减少正常组织并发症有很大影响。
为了便于放射治疗医生和放射物理工作者进行治疗计划的设计，表8-1、表8-2分别给出了各种类型、不同期别的肿瘤的致死剂量和各种正常组织的耐受剂量，是设计放射治疗计划的依据。

第二节 临床剂量学原则及靶区剂量规定

一、临床剂量学原则
一个比较好的治疗计划应满足下列四项条件：
（1）肿瘤剂量要求准确。照射野应对准所要治疗的肿瘤区即靶区。对那些肿瘤范围不易确定或手术后的患者，在施行根治性放疗时，就必须注意将潜在转移区域也包括在内。例如对不能手术的乳癌，靶区不仅要包括乳腺和胸壁，还需包括内乳、锁骨上和腋下淋巴结。
（2）治疗的肿瘤区域内，剂量分布要均匀，剂量变化不能超过±5％。
（3）照射野设计应尽量提高治疗区域内剂量，降低照射区正常组织的受照范围。靶区是根据患者的肿瘤分布情况、解剖截面图形来说明，而不能用剂量分布来确定。因肿瘤形状不规则，靶区当然不规则。常规放疗中，由于技术条件的限制，不可能设计一个治疗方案，使得90％等剂量线按靶区形状的要求分布，只能做到使绝大部分靶区位于90％等剂量曲线之内，因此提出了治疗区的概念。所谓照射区，即为50％等剂量线所包括的区域。显然在满足（1）（2）两点基本要求的基础上，50％等剂量线所包括的范围愈小愈好。
（4）保护肿瘤周围重要器官免受照射，至少不能使它们接受超过允许耐受剂量范围的照射。

二、放射源的合理选择
从物理和剂量学角度看，理想的放射源在组织中形成的剂量分布应尽量符合图8-4所示的理想剂量学曲线要求，因此放射源的合理选择成为临床医生迫切关心的问题。

（1）高能X射线
剂量学特点：最大剂量建成深度随射线能量增加而增加；在最大剂量建成点以前，剂量随深度的增加而增加，并随射线能量的增加而减少；在建成点以后，剂量随深度的增加而减小，并随射线能量的增加而增加。（图8-5）
因剂量建成区域的剂量变化显著，一般将肿瘤放在最大剂量点之后。
单野照射时，肿瘤区域剂量分布不均匀，而且肿瘤之后的正常组织受到较高剂量的照射。
但它的优点是肿瘤组织前的正常组织剂量较小。
对较深部的肿瘤，应选择较高的射线能量。从剂量学特性示意图8-6中可以看出，随着射线能量的提高，肿瘤区域的剂量越均匀，肿瘤组织前的正常组织的剂量越小，但肿瘤组织后的正常组织剂量稍有升高。
对一般20cm体厚的患者，10～25 MV能量的X射线比较理想。

（2）高能电子束
高能电子束（图8-10）具有与高能X射线不相同的单野剂量分布：肿瘤区域的剂量分布比较均匀，符合理想剂量分布，而且肿瘤后的正常组织剂量很小。但由于从表面到一定深度剂量分布均匀，肿瘤前的正常组织剂量很高，等于或大于肿瘤剂量。（皮肤剂量随能量的增加而增加，并且接近最大剂量点的剂量，这刚好与高能X射线相反）。
因此高能电子束本身的剂量特性决定于它只适用于治疗表浅的、偏心部位的肿瘤，而且以单野照射较好。使用时电子束能量的选择依据患者的肿瘤深度而定。

（3）电子和X射线混合束治疗
如图8-1l所示。假设位于肿瘤之后有重要器官脊髓，单独用高能x射线，脊髓腔近似接受与肿瘤相同的剂量(曲线A)。单独用电子束治疗，脊髓剂量很低，但肿瘤前的正常组织受量很高(曲线C)，两者结合后，在保证得到相同的肿瘤剂量情况下，皮肤剂量和脊髓剂量都相应得到了改善(曲线B)。显然，改变两者的剂量比，可适应位于不同深度的肿瘤的需要。该方法临床称之为电子和x射线混合束治疗。

（4）高LET射线
近几十年来，快中子、负π介子、质子和其他重离子等，开始用于临床。这些粒子(中子除外)因电离密度比X射线、电子束的高称为高传能线密度（LET）射线。高LET射线(快中子除外)具有图8—12所示的剂量分布，从图可以看出，高LET射线的剂量分布具有理想剂量学曲线的特点，从剂量学的观点看来，是比较理想的放射源。

三、外照射靶区剂量分布的规定
记录和报告治疗方案是为了保证治疗方案的执行和改进以及对治疗方案进行评价、交流，同时也可以观察结果。在进行治疗结果的分析和比较时，只有肿瘤剂量是不够的，应该了解治疗时所用的照射技术和详细的剂量分布。国际辐射单位及测量委员会(ICRU)第29号、第50号报告中强调了这种重要性，并提出了有关剂量报告的一些规定。

（一）定义
肿瘤区(gross target volume，GTV) 指肿瘤的临床灶，为一般的诊断手段(包括CT和MRl)能够诊断出的可见的具有一定形状和大小的恶性病变的范围，包括转移的淋巴结和其他转移的病变。转移的淋巴结或其他转移病变可认为是第二肿瘤区。确定肿瘤区的方法应与TNM、AJCCS等肿瘤分期标准一致。当肿瘤已作根治术后，则认为没有肿瘤区。有两个原因，临床要确定肿瘤区：①对根治性放疗，要给予肿瘤区以足够的剂量，使肿瘤得到控制；②便于观察肿瘤随治疗剂量的变化及其他因素的影响。
临床靶区（clinical target volume．CTV) 指按一定的时间剂量模式绐予一定剂量的肿瘤的临床灶(肿瘤区)亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。根据这个定义，对同一个肿瘤区，可能出现两个或两个以上临床靶区的情况。肿瘤区和临床靶区是根据患者的肿瘤分布情况、肿瘤行为在静态影像(如CT／MRI／DSA等)上确定的，没有考虑到器官的运动并与所采用的内外照射方式无关。
内靶区(internal target volume，ITV) 肿瘤区(GTV)和临床靶区(CTV)都是根据肿瘤的分布特点和形态在CT／MRl／DSA／PET等的静态影像上确定的，没有考虑到器官的运动。但在患者坐标系中．CTV（GTV）的位置是在不断变化的，内靶区定义为在患者坐标系中，由于呼吸或器官运动引起的CTV外边界运动的范围。ITV范围的确定应使得CTV在其内出现的概率最高，以保证CTV在分次照射中，得到最大可能的处方剂量的照射。与下述的计划靶区一样，lTV也是一个几何定义的范围，虽与肿瘤本身的特性无关．但随CTV在体中的位置不同而有差别。ITV应在模拟机下或根据CT／MRI／DSA／PET的时序影像恰当确定。ITV一旦确定，它与患者坐标系的参照物内、外标记(第九章第二节)应保持不变。lTV的确定在适形治疗和X(7)射线立体定向治疗中具有特殊的意义和地位。
计划靶区(planning target volume，PTV) 在布置照射野时，不仅要考虑到靶区和照射野间的相对空间关系，以及照射中由于呼吸及器官的运动引起临床靶区位置的变化、疗程中肿瘤的缩小等，而且要考虑到每天治疗摆位过程中患者体位的重复性的误差对剂量分布的影响。因此有必要提出计划靶区的概念。所谓计划靶区系指包括临床靶区CTV本身、照射中患者器官运动(由ITV表示)，和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围，以确保临床靶区CTV得到规定的治疗剂量。显然计划靶区将决定照射野的大小。计划靶区PTV是联系患者坐标系和机器坐标系的几何概念，专用于治疗计划设计与执行。因此医生和计划设计者在确定计划靶区PTV范围时，一定要考虑到临床靶区CTV的解剖位置(由ITV表示)和将使用的照射技术。
治疗区(treatment volume，TV) 对一定的照射技术及射野安排某一条等剂量线面所包括的范围。该等剂量线面原则上要由主管医生选定，但通常选择90％等剂量线作为治疗区范围的下限。一个好的治疗计划，应该使其剂量分布的形状与计划靶区的形状相一致。但由于目前照射技术的限制，不能达到这一点，这是定义治疗区的原因之一；另外治疗区的形状和大小与计划靶区的符合程度，也可提供医生一个很好的评价治疗计划的标准。
照射区(irradiation volume，IV) 对一定的照射技术及射野安排，50％等剂量线面所包括的范围。照射区的大小，直接反映了治疗方案设计引起的体积积分剂量即正常组织剂量的大小。
冷剂量区(cold volume) 内靶区ITV内接受的剂量低于临床靶区CTV规定的处方剂量的允许水平的剂量范围，即在ITV内剂量低于CTV处方剂量的下限(-5％)的范围。冷剂量区的体积应根据靶区内的剂量分布精确计算。
热剂量区(hot volume) 在患者坐标系中，组织接受的剂量高于临床靶区CTV规定的处方剂量的允许水平的剂量范围，即高于CTV处方剂量的上限(5％)的范围。热剂量区的体积亦应根据靶区内、外剂量分布精确计算。
靶区最大剂量 计划靶区内最高剂量。当面积大于或等于2cm2（直径l.5cm)时，临床上才认为有意义，当面积小于2cm2时，临床上不考虑其影响。
靶区最小剂量 计划靶区内最低剂量。靶区最小剂量不能低于治疗区的剂量。
靶区平均剂量(MTD) 计划靶区内均匀分割的剂量矩阵内的剂量的平均值。平均剂量是临床治疗中的一个很重要的量，因为它不仅代表组织中的局部能量的吸收，而且与生物效应相关。
靶区中位剂量 计划靶区内最大剂量和最小剂量的平均值剂量。
靶区模剂量 计划靶区内频率出现最多的剂量。
剂量热点 指内靶区ITV外大于规定的靶剂量的热剂量区的范围。与靶区最大剂量一样，当剂量热点的面积等于或大于2cm2 （直径1.5cm）时临床上才考虑，但对较小器官，如眼、视神经、喉等，小面积也必须给予注意。

（二）靶剂量规定
靶剂量：所谓靶剂量(又称名义剂量)就是为使肿瘤得到控制或治愈的肿瘤致死剂量。显然，它不能用靶区最大剂量作为靶剂量，因为它会导致靶区内其他肿瘤组织的欠剂量照射。临床和放射生物试验证明，对较均质分布的肿瘤，使用有效剂量Deff代表靶剂量更为合适。有效剂量Deff定义为，它所产生的治疗效果与均匀剂量分布产生的效果相同。对异质分布的肿瘤，应根据情况，将它的靶区划分为相对较均质分布的子靶区，每个子靶区对应一个较均匀的剂量分布。
靶区剂量归一的规定点：在治疗计划系统中，靶区及正常组织中的剂量分布均表示成以靶区内某一点剂量归一的相对剂量分布的形式，该点称为靶区剂量归一的规定点。ICRU第29号报告及其修订本第50号报告中推荐的方法作为靶剂量归一的规定点。

（三）危及器官及其剂量
危及器官(organ at risk，OAR) 指可能卷入射野内的重要组织或器官，它们的放射敏感性（耐受剂量）将显著地影响治疗方案的设计或靶区处方剂量的大小。在确定计划靶区时要考虑这些器官的存在。与计划靶区PTV的定义一样，在勾画危及器官OAR范围时，应考虑器官本身运动和治疗摆位误差的影响，其扩大后的范围，称为计划危及器官官区(planning organ at risk volume，PORV)。
危及体积(risk volume，RV) 指危及器官OAR卷入射野内并受到一定剂量水平照射的范围，RV的大小和受照射剂量水平直接关系到该器官因照射引起的可能的损伤即正常组织并发症概率(NTCP)的大小。
因此，在计划设计时，应注明RV的范围及其相应的剂量大小。例如：左肾剂量21Gy，全肾，或左肺剂量最大53Gy，40％肺组织剂量高于25Gy等。
第三节 照射技术和射野设计原理

射野设计是肿瘤放射治疗计划设计中的极其重要的一环，它既要体现主管医生对具体患者的治疗要求，又要考虑到治疗计划执行过程中，治疗体位的可实现性和重复性，以及机器所能提供的极限条件。这就要求临床医生和放射物理工作者共同参与治疗计划的设计，使其射野设计更好地满足临床和物理学两方面的要求。

一、体外照射技术的分类
体外照射常用的照射技术有：固定源皮距(SSD)技术，等中心定角(SAD)技术和旋转(ROT)技术三种。

固定源皮距照射，是将放射源到皮肤的距离固定，不论机头在何种位置。在标称源皮距下，将治疗机的等中心放在患者皮肤上(A点)，而肿瘤或靶区中心T放在放射源S和皮肤入射点A两点连线的延长线上(图8-14a)。该技术摆位的要点是机架转角一定要准确，同时要注意患者的体位，否则肿瘤中心了会逃出射野中心轴甚至照射野之外。
等中心定角照射，是将治疗机的等中心置于肿瘤或靶区中心T上(图8—14b)。其特点是，只要等中心在肿瘤或靶区中心T上，机架转角的准确性以及患者体位的误差，都能保证射野中心轴通过肿瘤或靶区中心。因此该技术的摆位要求是保证升床准确。其升床的具体数字可由模拟定位机定位确定。

旋转(ROT)技术与SAD技术相同，也是以肿瘤或靶区中心了为旋转中心，用机架的旋转运动照射代替SAD技术中机架定角照射。
由于模拟定位机的普遍采用，多数钴—60机和医用加速器都是等中心旋转型，加之SAD和ROT技术给摆位带来的方便和准确，SAD技术应用越来越多，SSD技术只是对姑息治疗和非标称源皮距离照射时才使用。

二、高能电子束射野设计原理
典型的百分深度剂量曲线可分三个区：剂量建成区（表面～dmax），区宽随射线能量增加而增宽，剂量变化梯度较大；治疗区（dmax～d90或d95)，剂量变化梯度较小；剂量跌落区（d90或d95以后)，剂量突然下降。
若肿瘤落在治疗区内，能量选择合适，单野照射可在靶区内获得较好的剂量分布。若将靶区后缘深度d后取在90％或95％剂量线，电子束能量可近似选为：，其中2～3 MeV为选用不同大小射野和适应加速器上电子能量设置所加的调整数。按IEC对电子束射野内平坦度和对称性的要求，90％剂量截面应不低于50％剂量截面(射野大小)的85％，因此电子能量按前式设定后，射野大小应为计划靶区截面直径的1／0.85=1.18倍，即射野大小应比计划靶区横径大20％。随着电子束能量的增加，皮肤剂量和曲线的尾部剂量也增加，因此临床常用的电子束能量不能太高，4~25MeV较为理想，而且单野照射比多野照射优越。

三、X（γ）射线射野设计原理
（一）单野照射
高能X（γ）射线典型的百分深度剂量曲线。用最大剂量点深度dmax，将曲线分成剂量建成区和指数吸收区两部分。因剂量建成区内剂量变化梯度较大，剂量不易控制，靶区应放到最大剂量点深度之后。若用单野照射，由于百分深度剂量随深度呈指数递减，靶区范围较大时，靶区内剂量分布很不均匀，除非靶区范围很小（如治疗颈、锁骨上淋巴结）时，可使用单野照射外，临床上不主张用单野治疗。用单野照射时，也应将病变放到dmax之后。如果病变深度较浅，X射线能量较高时，应使用组织替代物放在射野人射端的皮肤上，将dmax深度提到病变之前。对靶区较大的病变，应该用多野照射。
（二）两野照射
1、两野交角照射
对偏体位一侧病变，例如上颌窦癌等，两平野交角照射时，剂量分布如图8-15（a）所示，靶区剂量不均匀。用适当角度的楔形滤过板，可使靶区剂量均匀。当选用楔形角α与两射野中心轴的交角θ满足α=90º-θ/2条件时，可在两野交叉形成的菱形区内得到均匀的剂量分布，如图8-15(b)。并可以在求得的α角的基础上，根据临床要求，适当增减楔形角的大小，可分别在射野远、近端得到偏高的剂量(图8—16)。

2、两野对穿照射
对中位病变，一般采取两野同轴对穿照射。
两野对穿照射的特点是，当两野剂量配比相等时，可在体位中心得到左、右、上、下对称的剂量分布(图8-17)。

从图中可以看出，尽管剂量分布以靶区中心为对称，但由于射野侧向的剂量贡献相对较小，靶区内沿射野轴向的剂量分布要比横向的好，因此，要将射野适当扩大才能满足靶区剂量均匀性的要求。
另外靶区剂量与靶区外正常组织剂量之比即治疗增益比，亦随射线能量和射野间距变化。射野间距越小，射线能量越高，治疗增益比越大。要使靶区剂量比两侧正常组织剂量高，拉开肿瘤剂量和正常组织剂量范围，得到大于1的治疗增益比，一般应使每野在体位中心处的深度剂量PDD1/2间距≥75％。
当靶区所在部位有组织缺损而又必须用两野对穿照射时，如乳腺癌的切线野照射(图8-18)、喉癌的两野对穿照射(图8—19)等，必须加楔形板，对线束的进行修整以获得特定形状的剂量分布。

（三）三野照射
1、三野照射
由于射线的能量原因，而使得在采用两野对穿照射时其百分深度剂量不能满足要求。这时，应设立第三野，形成三野照射。建立第三野之后虽然提高了靶区剂量，但由于单野剂量分布的不均匀性，与两野对穿照射致成的对称形剂量分布叠加，在靶区内形成不均匀的剂量分布(图8-21)。因此必须首先设法使对野均匀对称的剂量分布变成不对称的分布（图8—22(a)）。即从第三野的方向看，造成一个随组织深度增加而深度剂量增加的剂量分布，然后与第三野的实际剂量分布合成，形成图8—22(b)的均匀的靶区剂量。楔形滤过板可以实现这种要求。理论计算和实验证明。当所使用的楔形板的楔形角α和各野剂量配比满足下列条件时，靶区内的剂量分布必然是均匀的。

式中PDD1，PDD2分别为两对野不加楔形板时的平野在靶区中心的百分深度剂量；PDD3为第三野在靶区中心的百分深度剂量。m1，m2，m3分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ野对靶区剂量的贡献(处方剂量比)。Fw为所使用的楔形板的楔形因子。当所求得的楔形角α为非标准角时，可利用60º楔形野与平野合成的办法求得。
图8-22所示的三野照射技术，因下述情况而得到普遍采用：①靶区位于体位中心而不能使用两野交角照射；②两野对穿照射因不能得到较高的射线能量，射野间距又很大，不能获得大于1的治疗增益比；③靶区附近有重要器官而不能使用四野照射技术。

三野技术中射野方向的设置步骤为：①在病变(靶区)和重要器官间设立“安全线”。如图8－23所示，胰腺(靶区)周围的重要器官中，首先要保护的器官应是双侧肾及脊髓，同时要兼顾到小肠及胃的受量。显然“安全线”应置于图示A—A’的位置。②过靶区中心作“安全线”的平行线B-B’。B-B’即为对穿野的方向。③过靶区中心作B-B’的垂直线OC，确定第三野的入射方向。射野方向确定后，根据每个射野在靶区中心的百分深度剂量，按上式计算出对穿野应使用的楔形板的楔形角和每个野的剂量配比。在图8—23中，尽管第三野正对重要器官肾和脊髓，但它们接受的剂量却很低。
当“安全线”的确定不是唯一时，如图8—24示，可以利用疗中改变射野方向的方法，进一步降低靶区附近重要器官(此例情况的肝及小肠)的受量。当“安全线“只有一条时，可以在疗中适当调整第三野的方向，用以降低邻近重要器官的受量。图8－23，图8－24给出了上述三野技术应用的实例。

2、三野交角照射
对食管肿瘤，靶区位于两侧肺之间，后面有脊髓，都是需要保护的重要器官，存在互相垂直的三条“安全线”(图8—25)。如果要保护肺，只能采用高能射线两野对穿照射，脊髓会受到与食管一样的甚至更高的剂量；如果要保护脊髓，当病变位于上段或颈上段时，因靶区较浅，可用两野交角照射技术，肺的受量也不会太高。但当病变位于中下段时，因靶区位于体位中心，很深，需用平行于A—A’“安全线”的对穿野。因食管野都很长(12~16cm)，用平行A-A’的对穿野，意味着几乎全肺受到与靶区同等剂量的照射。因此，对食管部位肿瘤，为了避免两侧肺的过多照射和减低脊髓受量，采取图8-26所示的三野交角照射。两后野因交角形成“内野”形剂量分布，与前野构成一个相对照射野，故在靶区形成均匀剂量分布。此时两后野的使用,类似于图8—15(a)中两楔形对穿野，只是靠射野的几何因素代替了楔形滤过板。

四、相邻野设计
临床上若肿瘤面积很大，靶区或治疗区也相应地增大，在现有的治疗条件下，照射野不够大而不能满足治疗需要时，需要两野或两野以上的照射野进行照射，例如霍奇金氏病治疗中的斗篷野与倒Y野相邻（图829）；头颈部肿瘤照射中的颈侧野与锁骨上野相邻；乳腺癌照射时的切线野与锁骨上野相邻等，这时存在着两野之间如何衔接问题。由于射野相邻，会发生射野相接处超剂量或欠剂量，造成严重的放射并发症或肿瘤的局部复发。

目前有多种方法能够使得射野交接处得到均匀的剂量分布(图8—30)。图8—30(a)利用两共面相邻野彼此沿相邻方向向外倾斜的方法，克服射野扩散角的影响；图8—30(b)利用两共面相邻野在皮肤隔开造成一定深度处剂量均匀，其射野间隔可按射野几何扩散度或等剂量线相接方法进行计算，图8—30(c)利用半野挡块或独立准直器将其射野扩散度消除；图8-30(d)利用“半影产生器’’(特殊楔形挡块)使其射野相邻处剂量分布均匀。

最常用的是[图8—30(b)]利用相邻野在皮肤上隔开造成一定深度处剂量均匀，其射野间隔可按射野几何扩散度或等剂量线相接方法进行计算，如图8—31。若两相邻野野宽分别为L1、L2，两野从体位一侧垂直入射，使其在d处照射野边缘相接。因照射野大小是定义在50％等剂量线，两野在d的交点处将得到100％剂量。如图8-31（a）所示，根据平面几何知识，
因为 与相似，
则有， 或 （1）
同理有， （2）
二式相加得，
（3）
若，则（3）式变为
（4）

图8—31(b)示出两对相邻对穿野理想的交接情况，不产生所谓“三野重叠区”，但如像图8—31(c)那样交接时，将产生“三野重叠区”。设三野重叠区在皮肤表面的宽度为，则。要使相邻野不产生“三野重叠区”，必须使，此时两野的源皮距与射野长度应成正比：

因此，如果两相邻野的野长不相等时，源皮距必须作相应调整，以消除三野重叠区。如果将射野的皮肤间距增加一个，也可以消除重叠区，但此时会在体中线处产生剂量冷点。在实际工作中，可采取折中方案，使其在重要器官(如脊髓)处不要重叠，此时在上面计算的皮肤野间距基础上加一个修正值，即野间距为

式中为重要器官(脊髓)距前皮肤表面的深度。
以上讨论只是从几何相接的原理引导出来的，对实际工作有指导作用，但对具体患者的照射，其最终的邻接方案要综合考虑各方面因素的影响，包括射野半影，患者曲面，组织散射及其他因素等。