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浙江建设工程监理统规范用表

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xx省建设监理统一用表目录
A类表---承包单位用表
A1-1 工程开工报审表
A1-2 工程复工报审表
A2 施工组织设计( 专项施工方案) 报审表
A3 分包单位资格报审表
A4承包单位通知单
A5承包单位报审表( 通用)
A5-1 主要施工机械设备报审表
A5-2 施工测量放线报验申请表
A5-3 工程报验申请表
A6 工程款支付申请表
A7监理工程师通知回复单
A8工程临时延期申请表
A9费用索赔申请表
A10工程材料/构配件/设备报审表
A11工程竣工报验单
A12 第 周拟实施工程项目报告单
A13 第 周已完成工程项目报告单
A14工程质量/安全问题( 事故) 报告单
A15工程质量/安全问题( 事故) 技术处理方案报审表
A16价格调整报审表
A17工程变更、 洽商费用报审表
B类表---监理单位用表
B1监理工程师通知单
B2工 程 暂 停 令
B3工程款支付证书
B4工程临时延期审批表
B5工程最终延期审批表
B6费用索赔审批表
C类表---各方通用表
C1监理工作联系单
C2工程变更单

D类表---监理单位内部用表
D1监理日记
D2旁站监理记录
D3 建设监理工作月报
D4监理平行检验表

浙建监A1-1
工 程 开 工 报 审 表
工程名称: 编号: A1-1

致: ( 监理单位)
我方承担的 工程, 已完成了以下各项工作, 具备了开工条件, 特此申请施工, 请核查并签发开工指令。
1. 施工许可证已办理; □
2. 现场管理人员已到位, 专职管理人员和特种作业人员已取得资格证上岗证; □
3. 施工现场质量管理检查记录已经检查确认; □
4. 进场道路及水、 电、 通讯等已满足开工要求; □
5. 质量、 安全、 技术管理制度已建立、 组织机构已落实。 □

附件: 1、 开工报告
2、 相关证明材料

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:
审查意见:

项目监理机构:
总监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A1-2
工 程 复 工 报 审 表
工程名称; 编号 A1-2

致: ( 监理单位)
鉴于 工程按第 号工程暂停令已进行整改, 经检查后具备复工条件, 请核查并签发复工指令。

附件: 具备复工条件的详细说明

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:
审查意见:
□ 具备复工条件, 同意 工程于 年 月 日 时 复工。
□ 不具备复工条件, 暂不同意复工。

项目监理机构:
总监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经监理单位审批后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A2
施工组织设计( 专项施工方案) 报审表
工程名称: 编号: A2

致: ( 监理单位)
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计( 专项施工方案) 的编制, 并经我单位上级技术负责人审查批准, 请予以审查。
附: 施工组织设计( 专项施工方案)

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:
专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师:
日 期:
总监理工程师审核意见:

项目监理机构:
总监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经监理单位审批后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A3
分 包 单 位 资 格 报 审 表
工程名称; 编号: A3

致: ( 监理单位)
经考察, 我方认为拟选择的 ( 分包单位) 具有承担下列工程的施工资质和施工能力, 能够保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后, 我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附: 1、 分包单位资质材料;
2、 分包单位业绩材料;
3、 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、 上岗证。
分包工程名称( 部位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:
专业监理工程师意见:

专业监理工程师:
日 期:
总监理工程师审核意见:

项目监理结构;
总监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A4
承 包 单 位 通 知 单
工程名称; 编号: A4

致: ( 监理单位)

事由

内容

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:

签收意见:
□ 年 月 日 时收到。
□ 同意于 年 月 日 时前进行
( 工程或部位) 监理工作。
□ 不同意进行 ( 工程或部位) 监理工作。

项目监理结构:
总/专业监理工程师:
日 期:

本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A5
承 包 单 位 报 审 表( 通 用)
工程名称; 编号: A5

致: ( 监理单位)

事由

内容

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:

审查意见:

项目监理结构:
总/专业监理工程师:
日 期:

本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。

浙建监A5-1
主要施工机械设备报审表
工程名称; 编号: A5-1

致: ( 监理单位)
下列施工机械设备已按施工组织设计( 专项施工方案) 要求进场, 请核查并准于使用。
设备名称
规格型号
数 量
进场日期
检查( 检测) 验收情况
备 注

附件: 1、 检查验收记录; □
2、 检测报告。 □

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:
审查意见:

项目监理机构( 章) :
专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。

浙建监A5-2
施工测量放线报验申请表
工程名称: 编号: A5-2

致: ( 监理单位)
我单位已完成了 ( 工程或部位) 的放线工作, 经自检合格, 清单如下, 请予查验。

附件: 测量放线依据材料及放线成果
工程或部位名称
放 线 内 容
备 注

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:
查验结果:

□ 查验合格
□ 纠正差错后再报

项目监理机构( 章) :
专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A5-3
工程报验申请表
工程名称: 编号: A5-3

致: ( 监理单位)
我单位已完成了 工程, 按设计文件及有关规范进行了自检, 质量合格, 请予以审查和验收。
附件: 1、 工程质量控制资料 □
2、 安全和功能检验( 检测) 报告 □
3、 观感质量验收记录 □
4、 隐蔽工程验收记录 □
5、 质量验收记录 □
承包单位( 章)
项目经理:
日 期:
审查意见:
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全, 且□符合/□不符合要求, 经现场检测、 核查□合格/不合格, □同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全, 且□符合/□不符合要求, 经现场检测、 核查□合格/不合格, □同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全, 且基本符合要求, 因□砂浆/□砼试块强度试验报告未出具, 暂同意进行下道工序施工 待□砂浆/□砼试块试验报告补报后, 予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整, 且□全部/□未全部达到合格要求, 经现场检测、 核查□合格/不合格。
□所报分部( 子分部) 工程的技术资料□齐全/□不齐全, 且□符合/□不符合要求, 经现场检测、 核查□合格/不合格。
□纠正差错后再报。
项目监理机构( 章) :
总/专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A6
工 程 款 支 付 申 请 表
工程名称: 编号: A6

致: ( 监理单位)
我方已完成了 工作, 按施工合同的规定, 建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共( 大写)
小写: ) , 现报上 工程款付款申请表, 请予以审查并开具工程款支付证书。

附件: 1、 工程量清单;
2、 计算方法。

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:

本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A7
监理工程师通知回复单
工程名称: 编号: A6

致: ( 监理单位)
我方接到编号为 的监理工程师通知后, 已按要求完 了 的工作, 现报上, 请予以复查。
详细内容:

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:
复查意见:

项目监理机构:
总/专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A8
工程临时延期申请表
工程名称: 编号: A8

致: ( 监理单位)
根据施工合同条款 条的规定, 由于 原因, 我方申请工程延期 日历天, 请予以批准。
附件:
1、 工程延期的依据及工期计算:

合同竣工日期:
申请延长竣工日期:
2、 证明材料

承包单位:
项目经理:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A9
费用索赔申请表
工程名称: 编号: A9

致: ( 监理单位)
根据施工合同条款第 的规定, 由于 的原因, 我方要求索赔金额( 大写) , 请予以批准。
索赔的详细理由及经过:

索赔金额的计算:

附: 证明材料

承包单位:
项目经理:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A10
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称: 编号: A10

致: ( 监理单位)
我方于 年 月 日进场的□工程材料/□构配件/□设备数量如下( 见附件) 。现将质量证明文件及自检结果报上, 拟用于下述部位:

请予以审核。
附件: 1、 数量清单
2 质量证明文件
3、 自检结果

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:
审查意见:
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备, □符合/□不符合设计文件和规范的要求, □准
许/□不准许进场, □同意/□不同意使用于拟定部位。

项目监理机构:
总/专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A11
工 程 竣 工 报 验 单
工程名称: 编号: A11

致: ( 监理单位)
我方已按合同要求完成了 工程, 经自检合格, 请予以检查和验收。
附件:

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:
审查意见:
经初步验收, 该工程
1、 □符合/□不符合中国现行法律、 法规要求;
2、 □符合/□不符合中国现行工程建设标准;
3、 □符合/□不符合设计文件要求;
4、 □符合/□不符合施工合同要求。
综上所述, 该工程初步验收□合格/□不合格, □能够/□不能够组织正式验收。

项目监理机构:
总监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A12
第 周拟实施工程项目报告单
工程名称: 编号: A12

致: ( 监理单位)
现呈报 工程第 周拟定实施的工程内容( 如下表所示) , 请予以审核。

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:
项目序号
工作范围
图号
图中位置
估 计
工程量
估 计
工作量
工人数量
监理工程师答 复
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见:

项目监理机构:
总/专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A13
第 周已完成工程项目报告单
工程名称: 编号: A13

致: ( 监理单位)
现呈报上周工程内容完成情况( 如下表所示) , 请予以审核。

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:
项目序号
上周工作
范 围
图号
图中位置
工作量
实 际
完成量
未完成原 因
监理工程师答 复
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见:

项目监理机构:
总/专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A14
工程质量/安全问题( 事故) 报告单
工程名称: 编号: A14

致: (监理单位)
年 月 日, 在
( 部位) 发生 的工程□质量/□安全问题( 事故) , 现报告如下:
1、 原因: ( 初步调查结果或现场情况报告)

2、 性质或类型:

3、 造成损失:

4、 应急措施:

5、 初步处理意见:

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:
抄报:
项目监理机构方签收:

项目监理机构( 章) :
总/专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A15
工程质量/安全问题( 事故) 技术处理方案报审表
工程名称: 编号: A15

致: (监理单位)
我方于 年 月 日提出的发生
的□质量/□安全问题( 事故) 的报告, 经认真研究后, 现提出处理方案, 请予审批。

附件: 1、 工程质量/安全问题( 事故) 详细报告;
2、 工程质量/安全问题( 事故) 技术处理方案。

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:
设计单位审查意见:

项目设计单位( 章) :
结构工程师
或建筑师:
日期:
监理单位审查意见:

项目监理机构( 章) :
总/专业监理
工程师:
日 期:
有关部门意见:

有关部门( 章) :

代 表:
日 期:
本表相关单位各存一份。
浙建监A16
价 格 调 整 报 审 表
工程名称: 编号: A16

致: (监理单位)
根据施工合同条款 条规定, 依据
现报上 年 月部分项目价格调整表, 请予以审核批准。
附件: 1、 价格调整计算表;
2、 有关证明文件( 复印件) 。
承包单位( 章)
项目经理:
日 期:
项目名称
单位
原单价( 元)
调整后单价( 元)
单价差( 元)
本期数量
本期调整
总额( 元)
进货凭证号

合 计

经审核: □同意价格调整总计 元
□重新计算后再报。
□不符合合同规定, 调整依据不充分, 不同意调价。
注: 本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。
项目监理机构( 章) :
总监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A17
工 程 变 更、 洽 商 费 用 报 审 表
工程名称: 编号: A17

致: (监理单位)
依据工程变更、 洽商记录, 年 月 日第 号的变更, 申请费用如下表, 请予以审核批准。

承包单位( 章)
项目经理:
日 期:

项目名称
变 更 前
变 更 后
工 程 款
增( +) 减( -)

工程量
单价( 元)
合价( 元)
工程量
单价( 元)
合价( 元)

审核意见:

项目监理机构( 章) :
总监理工程师:
日 期:

审定意见:

建设单位( 章) :
建设单位代表:
日期:

本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。

监理单位用表

浙建监B1
监理工程师通知单
工程名称: 编号: B1

致:

事由:

内容:

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
本表一式三份, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监B2
工 程 暂 停 令
工程名称: 编号:

致: ( 承包单位)