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1、附件3 牙膏产品生产许可申请书 产品类别： 牙膏 产品名称： 牙膏 企业名称：企业营业执照上的注册名称（企业法人印章） 联系电话：填写有效的企业联系电话，包括固定电话、手机 联 系 人：填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名 申请类别：发证■迁址□增项□其他□ 申请日期：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写 国家质量监督检验检
2、疫总局印制 一、申请企业基本情况 企业名称 同营业执照 住 所 同营业执照 生产地址 省 市 区(县) 路 号 邮政编码 按企业实际情况 电 话 按企业实际情况 传 真 按企业实际情况 电子邮箱 按企业实际情况 组织机构代码 同代码证 经济类型 同营业执照 工商登记机构 同营业执照 营业执照注册号 同营业执照 成立日期 同营业执照 经营期限 同营业执照 固定资产（万元） 按企业实际情况 注册资金（万元） 同营业执照 年总产值 按企业实际情况
3、未满一年不填） 年销售额 按企业实际情况 （未满一年不填） 年缴税金额 按企业实际情况 （未满一年不填） 法定代表人 同营业执照 联系人和 身份证号 与封面一致 联系电话 与封面一致 从业人员总数 （临时、季节工不算） 专业技术人员数 （化工或日化专业技术人员） 其他需要 说明的情况 二、申报产品基本情况 项目总投资 年设计生产能力 按年实际工作日×8小时×设备的工作容积 涉及国家产业政策的情况 按企业实际情况 产品单元 产品品种、规格型号 产品标准 申请类别 牙膏 牙膏 注：如企业既
4、生产普通牙膏、又生产功效牙膏填写此项 GB8372-2001 发证 牙膏（普通） 注：企业只生产普通牙膏的填写此项 GB8372-2001 发证 牙膏（功效） 注：企业只生产功效牙膏的填写此项 GB8372-2001 发证 按照产品实施细则的规定填写；一次申报产品数量多的申请企业可附页，附页注明“申报产品基本情况附页” 三、企业主要负责人和技术人员情况 （包括企业法定代表人或个体负责人、产品开发设计、生产、工艺
5、采购、设备管理、检验等的主管人员） 序 号 姓 名 性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业 工作年限 工作岗位 1 张三 男 ×××××××××××× 主任 工程师 大学 化工 10 车间 四、主要生产设备、工艺装备明细 （按实际设备说明书、设备标牌填写） 序 号 产品单元 名 称 规格型号 数量 完好 状态 使用场所 生产厂及国别 生产 日期 购置 日期 1 牙膏
6、真空制膏机： 制膏机 …… 灌装机： 自动灌装封尾机 …… 包装机： …… …… 液体物料输送系统： 体积流量定量控制器 …… 粉状物料输送系统： 气动粉体/散装物料输送装置 …… KRZG15 …… RGNF-30型 …… …… …… 1 1 1 1 完好 完好 完好 完好 制膏车间 …… 灌装车间 …… 无锡××厂 …… 无锡××厂 …… 2007.3 …… 2007.3 …… 2007.4 ……
7、 2007.4 …… 五、主要原、辅材料产品明细和供应方目录 （申请取证产品生产所需的所有原材料、辅材料） 序 号 产品 单元 名 称 规格型号 年需量 标准名称 和编号 供应方目录 1 牙膏 十 二 烷 基 硫 酸 钠 羧甲基纤维素钠 山梨糖醇液 …… 25kg/袋 25kg/袋（牙膏级） 25kg/袋（牙膏级） 10吨 10吨 5吨 （年实际使用量） GB/T 15963—1995 QB/T 2318—1997 QB/T2335—1997 （可
8、以是国家、行业标准、地方标准，也可以是企业标准，但标准版本应为现行有效） 上海××××有限公司 无锡××××有限公司 天津××××有限公司 （全称） 六、主要检测仪器、设备明细 序 号 产品单元 名 称 规格型号 精度 等级 数量 完好 状态 使用 场所 生产厂国别 生产 日期 购置 日期 1 牙膏 酸度计 泡沫仪 稠度架 挤膏压力计 过硬颗粒测定仪 分析天平 冰箱 恒温箱 电热干燥箱 秒表（或其他计时器） 恒温水浴锅 氟含量测定装置（仅限含氟牙膏）
9、 无菌室或超净工作台 灭菌锅 生化培养箱 显微镜 电导仪 （按检测仪器、设备的规格型号填写） （按检测仪器、设备的精度 等级填写） 0.001g 1 （按检测仪器、设备的检定状态填写） 化验室 上海雷磁…… 2006.3 2006.5 编号： 时间：2021年x月x日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟 页码：第9页 共9页 七、主要工艺流程及关键控制点 根据企业实际生产工艺填写，应注意： （1）企业制定产品的工艺流程图要合理、清楚； （2）企业应结合工艺流程制定关键控制环节的操作程序，要详细填写关键控制点及其参数。 可附页，附页注明“
10、主要工艺流程及关键控制点”。 （可附页） 八、 集团公司所属单位明细 序号 所属单位名称 与集团公司关系 填写与集团公司一起申请办理生产许可证的所属单位名称 填写子公司、分公司、生产基地及其他情况。一页不够，可以增加页数，附页注明“集团公司所属单位明细附页”。 九、提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 页数 1 牙膏产品生产许可申请书 10 2 营业执照复印件 1 3 环保证明 1 4 企业生产管理制度清单 1 5 产品型式检验
11、报告（也可在企业实地核查时提交） 6 产品使用说明书或产品标签 7 企业自我声明 8 企业所使用的原辅材料的种类超出国家标准规定的范围时，提交安全评价机构出具的安全评价报告 9 产品审查要求中规定需要补充的其他材料 十、受理意见 省、自治区、直辖市质量技术监督局 受理意见 由省、自治区、直辖市质量技术监督局填写“同意受理”或“不同意受理”，注明受理申请日期，并加盖省、自治区、直辖市质量技术监督局公章。 经手人（签字） 年 月 日 （省局印章） 第 9 页 共 9 页
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