病案延迟归档原因分析.docx

病案延迟归档原因分析及对策病案延期归档将直接影响病案管理工作的后续流程及病案信息资源的再利用。2005年1月一2006年1月我院病案管理人员对全院各科室病案归档情况进行统计显示，病案按期归档率为51.34%。1病案延迟归档的原因1.1监管力度不够医疗护理技术操作常规中明确规定出院病案三日归档，死亡病案七日归档。我院根据以上规定，制定出适合我院具体情况的有关病案归档的规定和奖惩办法。病案管理人员在执行过程碍于“面子”怕得罪人，对延迟归档病案的科室常不能严格执行管理制度，或减免罚金或不罚，奖惩制度成了一纸空文。1.2医生工作站存在的问题重诊疗工作、轻病历书写临床医师担负着繁忙的日常诊疗工作，大多需负责7一10名住院病人，同时参加24小时值班、主治医师以上还担负院内外会诊，外科医师还需安排手术等等，他们把工作重点放在病人的诊治工作上。多数医务人员，对病程记录的重要性缺乏足够的认识，把病程记录当成附加工作，有时间记两笔，一累一忙能拖就拖，病人出院时，病程记录尚不完整，延误病案按期归档。复杂病历不能按期完成死亡重症患者病历一般病情复杂，病程记录要在抢救结束后完成，死亡病人还需经死亡讨论后整理并交上级医师和科主任审签。日渐增多的法律问题使医师在书写病历时谨慎措词，反复推敲，有时死亡讨论记录和审签不能及时完成而延误归档。审签不及时科室主任业务行政工作较多，又时常外出学习、开会、会诊，不能及时审签出院病案。部分科室主任甚至认为治疗、手术不能耽误，归档病案晚几天无大碍，没把审签病案作为日常工作，而是当病案堆积较多时一次审签，影响了出院病案的按时提交。1.3护士工作站存在的问题护士整理出院病案不及时护士在处理多位病人出院时要逐一核算住院费用尤其在整理特护危重患者出院病案和死亡病人病案时，多达数十页甚至上百页的护理记录、检查报告单等，来不及整理提交，致使病案延迟归档。1.3.2电子病案系统存在的缺陷导致病案归档延迟个别病案因系统故障、突然停电等原因，造成电脑中病案信息丢失无法还原或来不及存档。医生不得不重新书写病历，拖延了归档时问。病案首页填写不全已回收的病案，病案员在编目时才发现，漏项、错项等，需退回逐项核对填补改错，造成延误病案归档。常见的是手术后未填手术名称、接诊时诊断名称未填写等等，应提请办公室护士注意，填写时要认真不能漏填错填。2病案延迟归档的对策2.1严格执行病案问收制度对无特殊原因延迟病案归档的科室予以相应的经济处罚，采取每份病案延迟一天扣罚10元的规定，此项规定的实施，对病案如期归档起到了一定促进作用。处罚不是目的，借此引起医生护士对病案归档工作的重视，病案能按期归档才是最终目的。2.2改变催交方式以往未按期归档的病历采取电话通知催交，而医生常倒班、会诊、外出不能及时找到，既烦琐又浪费时问，效果也不理想。我院为监控病案质量，各科增设了病案质控联络员，负责病案质量的有关问题，病案管理人员只需与各科联络员进行沟通，通报该科病案归档情况，具体工作由联络员负责落实，配合督促回收病案。2.3借助“军卫一号”夕工程软件系统，在电子公告栏中公布出院病案信息，及时更新出院病案情况，医生随时在公告栏和医生工作站的电脑上查询自己分管的出院病人病案归档情况，催促按时提交出院病案。2.4每月在医院通讯上登出病案超期归档情况，表中列出科室、出院人数、超时份数、超时天数等信息，表扬病案归档好的科室，指出病案归档超期最多的个人。3讨论病案延期归档少则几日多则十几日，甚至更久，是病案管理工作中的一个“瓶颈”。病案的延期归档除直接影响病案编目、整理、审查、签名、装订、上架等后续工作外，统计工作亦无法进行，医疗信息不能被及时有效地利用，甚至导致医患纠纷等不良后果。我们对病案延迟归档的原因进行了分析并采取有效应对措施，收到一定的成效，2006年10月一12月的统计数字显示按期归档病案率达到70%以上。病案管理的目的是利用信息，只有被有效利用的病案信息才能体现其实际价值。病案及时归档，进行有序而系统地整理是病案管理的关键。医院领导要重视病案管理工作，建立健全、完善落实病案归档机制，实行有效监督和管理。积极采纳病案管理人员提出的合理化建议和意见，对不能及时归档病案的现象，引起足够重视。其次病案管理人员要努力提高自身素质和业务能力，严格执行奖惩制度，变被动为主动，不讲情面不怕得罪人，认真负责地做好病案归档各个环节的工作。提高全院医护人员对病案归档的重视程度，主动配合此项工作，及时回收限期归档。避免因病案延迟归档带来的不良后果。内容总结（1）病案延迟归档原因分析及对策病案延期归档将直接影响病案管理工作的后续流程及病案信息资源的再利用（2）我院根据以上规定，制定出适合我院具体情况的有关病案归档的规定和奖惩办法（3）病案及时归档，进行有序而系统地整理是病案管理的关键（4）避免因病案延迟归档带来的不良后果