病例书写规范-(1).ppt

一、门（急）诊病历书写基本一、门（急）诊病历书写基本(jbn)(jbn)要求要求第一页，共六十七页。1 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程程(guchng)(guchng)中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2 2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。告）、医学影象学检查资料等。3 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第二页，共六十七页。5 5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅在本医疗机构合法执业的医务人员审阅(shn yu)(shn yu)、修改并、修改并签名。签名。6 6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文。7 7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。在修改处签属名字和时间。8 8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于1515年；年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。提供。第三页，共六十七页。（一）门急诊病历重点要求1、一般项目2、病史采集(cij)(cij)3、体格检查4、辅助检查第四页，共六十七页。医医疗疗机机构构名名称称门门(急急)诊诊病病历历姓名姓名性别性别(xngbi)出生年月出生年月民民族族婚婚否否工作单位（住址）：工作单位（住址）：职业：职业：药物过敏史：药物过敏史：科别：科别：门（急）诊时间：门（急）诊时间：年年月月日日时时分（急诊）分（急诊）主诉：主诉：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：既往史既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：辅助检查结果：辅助检查结果：初步诊断：初步诊断：治疗意见：治疗意见：医师签名医师签名:共共页页第第1页页第五页，共六十七页。首页内容说明首页内容说明(shumng)(shumng)*为为了了便便于于病病历历书书写写，根根据据病病历历书书写写基基本本规规范范制制定定首首页页格格式式。新新病病历历首首次次就就诊诊时时，由由患患者者或或者者其其近近亲亲属属填填写写患患者者基基本本情情况况，或或者者接接诊诊医医师师按按封封面面填填写写患患者者基基本本情情况况。诊诊疗疗过过程程中中发发现现新新过过敏敏药药物物时时，应应增增补补于于药药物物过过敏敏史史一一栏栏，且且注注明明时时间间并并签签名名。患患者者第第一一次次来来院院就就诊诊时时，应应在在新新病病历历首首页页书书写写诊诊疗疗记记录录。现现病病史史中中诊诊治治经经过过涉涉及及其其它它医医疗疗机机构构的的，应应记记录录其其它它医医疗疗机机构名称及诊疗经过。构名称及诊疗经过。*急急诊诊病病历历书书写写就就诊诊时时间间应应具具体体到到分分钟钟。因因抢抢救救急急诊诊患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历的的，有有关关医医务务人人员员应应当当在在抢抢救救结结束束后后6 6小小时时内内据据实实补补记记，并并加加以以注注明明。书书写写时时应应注注意意区区分分记记录录时时间间与与抢抢救时间。救时间。*辅辅助助检检查查结结果果：记记录录患患者者就就诊诊前前在在其其它它医医疗疗机机构构或或本本医医疗疗机机构构已已行行的的检检查查，记记录录应应包包括括医医院院名名称称、检检查查时时间间、项项目目、检查编号（如检查编号（如CTCT、病理检查）、结果、有无报告单等。、病理检查）、结果、有无报告单等。第六页，共六十七页。*初初步步诊诊断断意意见见：指指医医师师根根据据患患者者病病史史，体体检检结结果果，原原有有检检查查结结果果，诊诊疗疗经经过过作作出出的的初初步步判判断断，并并不不是是所所有有的的检检查查完完成成并并获获得得结结果果后后所所作作出出的的判判断断。初初步步诊诊断断应应当当按按规规范范书书写写诊诊断断病病名名，原原则则上上不不用用症症状状代代替替诊诊断断；若若诊诊断断难难于于肯肯定定，可可在在病病名名后后加加“？”符符号号，尽量避免用尽量避免用“待查待查”、“待诊待诊”字样。字样。*治治疗疗意意见见：指指医医师师根根据据患患者者病病史史，体体检检结结果果，诊诊疗疗经经过过，及及所所做做初初步步诊诊断断，决决定定需需进进行行的的检检查查、治治疗疗。要要详详细细记记述述处处理理意意见见，所所用用药药物物要要写写明明剂剂型型、剂剂量量和和用用法法。每每种种药药物物或或疗疗法法各各写写一一行行。对对患患者者拒拒绝绝的的检检查查或或治治疗疗应应予予以以说说明明，必必要要时时可可要要求求患患者者签签名名。应注明是否需复诊及复诊要求。应注明是否需复诊及复诊要求。*医医师师签签名名应应当当签签全全名名，书书写写工工整整正正规规、字字迹迹清清晰晰。如如由由试试用用期期医医务务人人员员书书写写的的门门诊诊病病历历必必须须(bx)有有上上级级医医师师签签名名方方可可生效。生效。第七页，共六十七页。续页内容说明续页内容说明*首首诊诊记记录录：主主要要包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、主主诉诉、现现病病史史、既既往往史史、阳阳性性体体征征、必必要要的的阴阴性性体体征征和和辅辅助助检检查查结结果果、诊诊断断及及治治疗疗意意见见和和医医师师签签名名。首首诊诊记记录录指指患患者者所所就就诊诊疾疾病病在在本本医医疗疗机机构构为为首次就诊，基本内容同首页记录。首次就诊，基本内容同首页记录。*复复诊诊记记录录：指指患患者者所所就就诊诊疾疾病病在在本本医医疗疗机机构构一一定定时时期期内内再再次次或或者者(huzh)多多次次就就诊诊记记录录，可可在在同同一一专专科科或或者者(huzh)不不同同专专科科就就诊诊，记记录录中中应应概概括括此此前前诊诊治治的的经经过过及疗效。及疗效。第八页，共六十七页。*同同一一疾疾病病复复诊诊记记录录：主主要要包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、病病史史、必必要要的的体体格格检检查查和和辅辅助助检检查查、诊诊断断、治治疗疗处处理理意意见见和和医医师师签签名名。重重点点记记录录上上次次检检查查后后送送回回的的报报告告单单结结果果，病病情情变变化化，药药物物反反应应等等，特特别别注注意意新新出出现现的的症症状状及及其其可可能能(knng)原原因因，避避免免用用“病病情情同同前前”字字样样。体体检检可可重重点点进进行行，复复查查上上次次发发现现的的阳阳性性体体征征，并并注注意意新新发发现现的的体体征征。诊诊断断无无变变化化者者不不再再填填写写诊诊断断，诊诊断断改改变变者者则则需需写写诊诊断断。对对拟拟诊诊患患者者，经经三三次次复复诊诊后后，尽尽可可能能(knng)作出明确诊断。作出明确诊断。*护护理理文文书书：病病历历由由医医疗疗机机构构保保管管的的，护护理理记记录录单单列列，见见护护理理文文书书格格式式相相应应规规定定。病病历历由由患患者者自自行行保保管管的的，护护理理记记录录在在门门（急急）诊诊病病历历续续页页中中书书写写，在在记记录录时时间间后后注注明明“护护理理观观察察记记录录”，只记录客观内容，观察护士签名。，只记录客观内容，观察护士签名。第九页，共六十七页。6、告知、签字 知情同意书签字格式 书写(shxi)(shxi)在病历上 格式化的知情同意书 登记问题第十页，共六十七页。*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗是是指指具具有有下下列列情情形形(qngxing)之一的诊断、治疗活动：之一的诊断、治疗活动：1 1、有有一一定定危危险险性性，可可能能产产生生不不良良后后果果的的检检查查和和治疗；治疗；2 2、由由于于患患者者体体质质特特殊殊或或者者病病情情危危笃笃，可可能能对对患患者者产产生不良后果和危险的检查和治疗；生不良后果和危险的检查和治疗；3 3、临床试验性检查和治疗；、临床试验性检查和治疗；4 4、收收费费可可能能对对患患者者造造成成较较大大经经济济负负担担的的检检查查和和治治疗。疗。第十一页，共六十七页。*知情同意书知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意已与患者谈话，并征得同意”或或“已与患者谈话，拒已与患者谈话，拒绝行绝行检查（或治疗）检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。*留观记录留观记录应在门（急）诊病应在门（急）诊病(zhn bn)(zhn bn)历续页中书写，历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。察谁记录的原则，由护士或医师书写。第十二页，共六十七页。抢救患者病历记录说明抢救患者病历记录说明*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢抢救救记记录录应应包包括括：抢抢救救日日期期与与时时间间、病病情情变变化化及及相相应应的的抢救措施、检验结果抢救措施、检验结果(jigu)、参与抢救医师的意见等；、参与抢救医师的意见等；*患患者者的的病病情情变变化化指指抢抢救救过过程程中中患患者者的的体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；救救措措施施系系指指抢抢救救过过程程中中所所运运用用的的诸诸如如吸吸氧氧、洗洗胃胃、胃胃肠肠减减压压、气气管管插插管管、气气管管切切开开、心心脏脏按按摩摩、输输血血、补补液液、升升压压药药、呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂、心心内内注注射射强强心心剂剂、呼呼吸吸机机、去去颤颤机机应应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；第十三页，共六十七页。*检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、血气分析，以及心电图、X线检查、线检查、CT检查等，应对检查检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；结果予以必要的分析说明；*应简要记录抢救过程中上级应简要记录抢救过程中上级(shngj)医师、会诊医师等参与抢医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；师应自行书写会诊抢救意见并签名；*记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。第十四页，共六十七页。死亡患者病历记录说明死亡患者病历记录说明对对在在门门（急急）诊诊期期间间（包包括括观观察察、监监护护、抢抢救救、临临时时输输液液等等）死死亡亡的的患患者者，其其死死亡亡记记录录应应包包括括：记记录录日日期期与与时时间间，死死亡亡前前的的重重要要(zhngyo)检检验验结结果果，确确切切的的死死亡亡时时间间记记录录到到时时、分分，死死亡亡原原因因分分析析及及最最大大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。第十五页，共六十七页。病历书写病历书写病历书写病历书写(shxi)(shxi)(shxi)(shxi)(shxi)(shxi)的意义的意义的意义的意义n n反映医疗反映医疗(ylio)(ylio)(ylio)(ylio)质量、学术水平和管理水平质量、学术水平和管理水平n n医疗、科研、教学和医院管理的基础资料医疗、科研、教学和医院管理的基础资料n n判定判定法律责任的重要依据的重要依据n n医疗保险付费的凭据的凭据n医院等级评审的重要依据医院等级评审的重要依据n n医疗质量、技术水平医疗质量、技术水平第十六页，共六十七页。是医学生必须是医学生必须(bx)(bx)具备的具备的临床基本专业临床基本专业(zhuny)(zhuny)素质和能力素质和能力规范规范规范规范(gufn)(gufn)(gufn)书写病历以及医疗文书书写病历以及医疗文书书写病历以及医疗文书书写病历以及医疗文书第十七页，共六十七页。病历病历病历病历(bngl)(bngl)(bngl)书写应适应新形势书写应适应新形势书写应适应新形势书写应适应新形势n n医疗事故处理条例医疗事故处理条例n n执业医师法执业医师法n n侵权责任法侵权责任法n n关于民事诉讼证据关于民事诉讼证据(zhngj)(zhngj)(zhngj)(zhngj)的若干规定的若干规定 举证倒置举证倒置第十八页，共六十七页。患者对病历资料患者对病历资料患者对病历资料患者对病历资料(zlio)(zlio)(zlio)的知情的知情的知情的知情n n中国大陆中国大陆中国大陆中国大陆 复印病历中的客观复印病历中的客观复印病历中的客观复印病历中的客观(kgun)(kgun)资料资料资料资料n n中国台湾中国台湾中国台湾中国台湾 复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料n n法国法国法国法国 复印复印复印复印n n美国美国美国美国 查阅、复印查阅、复印查阅、复印查阅、复印n n荷兰荷兰荷兰荷兰 查阅、复印查阅、复印查阅、复印查阅、复印n n瑞典瑞典瑞典瑞典 查阅、复印查阅、复印查阅、复印查阅、复印n n意大利意大利意大利意大利 查阅、复印查阅、复印查阅、复印查阅、复印n n比利时比利时比利时比利时 查阅、复印查阅、复印查阅、复印查阅、复印侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法医师的义务：医师的义务：医师的义务：医师的义务：告知告知告知告知 说明说明说明说明(shumng)(shumng)可提供复印病历内容：可提供复印病历内容：可提供复印病历内容：可提供复印病历内容：客观资料客观资料客观资料客观资料 全部记录全部记录全部记录全部记录第十九页，共六十七页。病历病历(bngl)(bngl)书写注意事项书写注意事项n n使用使用使用使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)蓝黑墨水、碳素墨水；需蓝黑墨水、碳素墨水；需蓝黑墨水、碳素墨水；需蓝黑墨水、碳素墨水；需复写复写复写复写的病历资料可以的病历资料可以的病历资料可以的病历资料可以使用蓝或黑色油水的使用蓝或黑色油水的使用蓝或黑色油水的使用蓝或黑色油水的圆珠笔圆珠笔圆珠笔圆珠笔n n用用用用中文书写中文书写中文书写中文书写，使用，使用，使用，使用规范用语规范用语规范用语规范用语n n通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文病名称等可以使用外文病名称等可以使用外文病名称等可以使用外文n n计算机打印的病历计算机打印的病历计算机打印的病历计算机打印的病历应符合病历保存的要求应符合病历保存的要求应符合病历保存的要求应符合病历保存的要求n n内容真实完整，重点突出内容真实完整，重点突出内容真实完整，重点突出内容真实完整，重点突出n n使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24242424小时制小时制小时制小时制第二十页，共六十七页。病历病历(bngl)(bngl)书写注意事项书写注意事项n n出现错字时出现错字时,用用双横线双横线划在错字上划在错字上,保留原保留原记录记录(jl)(jl)(jl)(jl)清晰可辨清晰可辨,注明修改时间注明修改时间,修改人签修改人签名名n n不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹多处修改的病历多处修改的病历多处修改的病历多处修改的病历(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)，其证据作用如何，其证据作用如何，其证据作用如何，其证据作用如何？所有情况下都能采用划双横线的方法进行修改吗？所有情况下都能采用划双横线的方法进行修改吗？所有情况下都能采用划双横线的方法进行修改吗？所有情况下都能采用划双横线的方法进行修改吗？第二十一页，共六十七页。病历病历病历病历(bngl)(bngl)(bngl)书写注意事项书写注意事项书写注意事项书写注意事项n n医嘱不能采用划双横线的方法修改医嘱不能采用划双横线的方法修改n n需修改时，可用需修改时，可用红笔红笔注明注明(zh mn)(zh mn)“取消取消”字样，并字样，并签名签名第二十二页，共六十七页。术语术语术语术语(shy)(shy)(shy)及用语辨析及用语辨析及用语辨析及用语辨析n n心肺腹未见异常心肺腹未见异常n n继观继观/继观病变继观病变n n生命体征平稳生命体征平稳n nCOPDCOPD，SLESLEn n待上级医师查房待上级医师查房n n慢支，高血压，红斑狼疮慢支，高血压，红斑狼疮(hn bn ln chun)(hn bn ln chun)(hn bn ln chun)(hn bn ln chun),蛛血蛛血,冠心病冠心病n n诊疗计划：完善各项检查诊疗计划：完善各项检查第二十三页，共六十七页。病历病历病历病历(bngl)(bngl)(bngl)书写注意事项书写注意事项书写注意事项书写注意事项n n实习生书写的各项记录，须经带教老师审实习生书写的各项记录，须经带教老师审阅和作必要的修改和补充，并阅和作必要的修改和补充，并签名签名，注明，注明日期日期n n实习生书写完相应记录后，应主动请带教实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签老师审签n n若修改内容较多，实习生应将该记录重抄若修改内容较多，实习生应将该记录重抄n n病历中不得摹仿病历中不得摹仿(m fn)(m fn)(m fn)(m fn)他人或代替他人签名他人或代替他人签名第二十四页，共六十七页。病历病历病历病历(bngl)(bngl)(bngl)首页的书写首页的书写首页的书写首页的书写n n实际住院天数实际住院天数体温单病程天数体温单病程天数1 1住院不足住院不足2424小时者，计为小时者，计为1 1天天n n入院时情况入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性重：急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)发病、慢性病急性发病、慢性病急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)发作、发作、急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)中毒和意外损伤中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况一般：除危、重以外的其他情况第二十五页，共六十七页。病历病历病历病历(bngl)(bngl)(bngl)首页的书写首页的书写首页的书写首页的书写n n主要诊断，其他诊断主要诊断，其他诊断n n医院感染名称医院感染名称n n损伤和中毒的外部原因损伤和中毒的外部原因n nICD-10ICD-10：指国际疾病分类第十版：指国际疾病分类第十版 n n药物过敏药物过敏：须填写具体：须填写具体(jt)(jt)(jt)(jt)的药物名称的药物名称 n nHBsAg,HCV-Ab,HIV-AbHBsAg,HCV-Ab,HIV-Abn n诊断符合情况诊断符合情况n n抢救次数抢救次数/成功次数成功次数第二十六页，共六十七页。病历病历病历病历(bngl)(bngl)(bngl)首页的书写首页的书写首页的书写首页的书写n n住院病案中的三级医师住院病案中的三级医师住院病案中的三级医师住院病案中的三级医师 正正正正/副主任医师副主任医师副主任医师副主任医师 主治医师主治医师主治医师主治医师 住院医师住院医师住院医师住院医师/进修医师进修医师进修医师进修医师/研究生实习医师研究生实习医师研究生实习医师研究生实习医师n n进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历情况认定后书写病历情况认定后书写病历情况认定后书写病历(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)n n“科主任科主任科主任科主任”栏签字者的条件栏签字者的条件栏签字者的条件栏签字者的条件 科主任；科主任；科主任；科主任；科主任指定的负责人科主任指定的负责人科主任指定的负责人科主任指定的负责人 首页上签名的三级医师首页上签名的三级医师 分别对相应的查房分别对相应的查房(ch fn)(ch fn)记录记录负责负责第二十七页，共六十七页。病历病历病历病历(bngl)(bngl)(bngl)首页的书写首页的书写首页的书写首页的书写n n手术、操作名称手术、操作名称(mngchng)(mngchng)(mngchng)(mngchng)：指手术和非手：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称术操作（诊断性和治疗性）名称(mngchng)(mngchng)(mngchng)(mngchng)n n手术、操作编码：手术、操作编码：ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3第二十八页，共六十七页。病历病历病历病历(bngl)(bngl)(bngl)首页的书写首页的书写首页的书写首页的书写手术切口分类手术切口分类n n类类 无菌切口无菌切口 n n充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等切口，如颅脑、视觉器、四肢等n n类类 可能沾染的切口可能沾染的切口n n手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒(xio d)(xio d)(xio d)(xio d)皮肤的切口皮肤的切口第二十九页，共六十七页。病历病历病历病历(bngl)(bngl)(bngl)首页的书写首页的书写首页的书写首页的书写n n类类 沾染的切口沾染的切口n n临近感染区域组织临近感染区域组织(zzh)(zzh)(zzh)(zzh)及直接暴露于感及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等染物的切口：各部位的脓肿切开等第三十页，共六十七页。病历病历病历病历(bngl)(bngl)(bngl)首页的书写首页的书写首页的书写首页的书写愈合等级愈合等级愈合等级愈合等级n n甲级甲级甲级甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期愈合优良，即没有不良反应的初期愈合优良，即没有不良反应的初期愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合愈合愈合愈合n n乙级乙级乙级乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血愈合欠佳，即愈合有缺点（如血愈合欠佳，即愈合有缺点（如血愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂肿、积液、皮肤坏死、切口破裂肿、积液、皮肤坏死、切口破裂肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓等），但切口未化脓等），但切口未化脓等），但切口未化脓(hu nng)(hu nng)(hu nng)(hu nng)n n丙级丙级丙级丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的切口化脓，即因化脓须将缝合的切口化脓，即因化脓须将缝合的切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流切口分开或切开引流切口分开或切开引流切口分开或切开引流第三十一页，共六十七页。病历病历病历病历(bngl)(bngl)(bngl)首页的书写首页的书写首页的书写首页的书写n n阑尾切除术阑尾切除术n n胆囊切除术胆囊切除术n n脑脓肿脑脓肿(nngzhng)(nngzhng)(nngzhng)(nngzhng)清除清除术术n n清宫术清宫术n n疝修补术疝修补术n n扁桃体摘除术扁桃体摘除术n n脑膜瘤切除术脑膜瘤切除术n n舌癌根治术舌癌根治术n n清创缝合术清创缝合术n n骨折骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)切开复位切开复位术术n n肺叶切除术肺叶切除术n n包皮环切术包皮环切术 n n剖宫产术剖宫产术n n输卵管切除术输卵管切除术第三十二页，共六十七页。病历病历病历病历(bngl)(bngl)(bngl)首页的书写首页的书写首页的书写首页的书写n n输血病人输血前的输血病人输血前的9 9项检查项检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)n n特殊检查项目指病人在本次住院期间进特殊检查项目指病人在本次住院期间进 行的行的CTCT、MRIMRI、彩色多普勒检查以及其、彩色多普勒检查以及其 他单价超过他单价超过100100圆的检查项目圆的检查项目第三十三页，共六十七页。下达新入院下达新入院下达新入院下达新入院(r yun)(r yun)(r yun)病人医嘱的病人医嘱的病人医嘱的病人医嘱的时限时限时限时限 1小时小时(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)以内以内第三十四页，共六十七页。入院记录入院记录入院记录入院记录(jl)(jl)(jl)书写要求（书写要求（书写要求（书写要求（1 1）n n由住院医师于病人入院后由住院医师于病人入院后由住院医师于病人入院后由住院医师于病人入院后24242424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成n n一般一般一般一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)项目填写齐全项目填写齐全项目填写齐全项目填写齐全n n主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断断断断n n现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，演变、诊疗等方面的详细情况，演变、诊疗等方面的详细情况，演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书应当按时间顺序书应当按时间顺序书应当按时间顺序书写写写写。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及食等一般情况的变化，以及食等一般情况的变化，以及食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性与鉴别诊断有关的阴性与鉴别诊断有关的阴性与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等或阳性资料等或阳性资料等或阳性资料等第三十五页，共六十七页。入院入院入院入院(r yun)(r yun)(r yun)记录书写要求（记录书写要求（记录书写要求（记录书写要求（2 2）n n既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全n n体格检查项目齐全体格检查项目齐全体格检查项目齐全体格检查项目齐全n n体格检查应当按照体格检查应当按照体格检查应当按照体格检查应当按照系统循序系统循序系统循序系统循序进行书写：进行书写：进行书写：进行书写：体温、脉体温、脉体温、脉体温、脉搏、呼吸、血压搏、呼吸、血压搏、呼吸、血压搏、呼吸、血压(xuy)(xuy)，一般情况，皮肤、粘膜，一般情况，皮肤、粘膜，一般情况，皮肤、粘膜，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部腹全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部腹全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部腹全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部腹部直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统部直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统部直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统部直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等等等等n n有专科或重点检查有专科或重点检查有专科或重点检查有专科或重点检查第三十六页，共六十七页。入院记录入院记录入院记录入院记录(jl)(jl)(jl)书写要求（书写要求（书写要求（书写要求（3 3）n n诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：拟作的检查项目拟作的检查项目 初步初步(chb)(chb)(chb)(chb)治疗措施治疗措施n n初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断n n对待查病例应列出可能性较大的诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断n n主治医师应当审签入院记录主治医师应当审签入院记录主治医师应当审签入院记录主治医师应当审签入院记录n n病史可靠程度病史可靠程度病史可靠程度病史可靠程度(?)(?)(?)(?)n n病人入院不到病人入院不到病人入院不到病人入院不到24242424小时内出院（或死亡），可书写小时内出院（或死亡），可书写小时内出院（或死亡），可书写小时内出院（或死亡），可书写24242424小小小小时内入出院记录（或时内入出院记录（或时内入出院记录（或时内入出院记录（或24242424小时内入院死亡记录）小时内入院死亡记录）小时内入院死亡记录）小时内入院死亡记录）第三十七页，共六十七页。入院入院入院入院(r yun)(r yun)(r yun)记录中的几个记录中的几个记录中的几个记录中的几个“诊诊诊诊断断断断”n n医师书写入院记录时，应用医师书写入院记录时，应用“初步诊断初步诊断”字样字样n n病人住院期间诊断发生变化，应书写病人住院期间诊断发生变化，应书写修正修正诊断诊断，注明日期，修正诊断当天，注明日期，修正诊断当天(dngtin)(dngtin)(dngtin)(dngtin)的病的病程记录应有修正诊断的理由程记录应有修正诊断的理由n n病人出院时，应在入院记录相应格式中书病人出院时，应在入院记录相应格式中书写写出院诊断出院诊断，并注明日期，并注明日期n n病人死亡，应书写病人死亡，应书写死亡诊断死亡诊断，并注明日期，并注明日期第三十八页，共六十七页。病程记录病程记录病程记录病程记录(jl)(jl)(jl)书写要求（书写要求（书写要求（书写要求（1 1）n n首次病程记录首次病程记录应在患者入院应在患者入院8小时内小时内由由住院医师住院医师完成，内容包括完成，内容包括病例特点、病例特点、初步诊断初步诊断(zhndun)(zhndun)、诊断依据诊断依据及及鉴别诊断鉴别诊断、诊疗计划诊疗计划四部分四部分第三十九页，共六十七页。病程病程病程病程(bngchng)(bngchng)(bngchng)记录书写要求记录书写要求记录书写要求记录书写要求（2 2）n n日常病程记录日常病程记录可由经治医师书写，也可由经治医师书写，也可由实习医师书写，应有经治医师的签可由实习医师书写，应有经治医师的签名名n n病危病危：1天一次，根据病情天一次，根据病情(bngqng)(bngqng)随时书写，记录随时书写，记录时间具体到分钟时间具体到分钟，n n病重病重：2天一次天一次n n病情稳定病情稳定：3天记录一次天记录一次第四十页，共六十七页。病程病程病程病程(bngchng)(bngchng)(bngchng)记录书写要求记录书写要求记录书写要求记录书写要求（3 3）n n及时反映及时反映及时反映及时反映病情变化病情变化病情变化病情变化、分析判断分析判断分析判断分析判断、处理措施处理措施处理措施处理措施、效果观察效果观察效果观察效果观察n n记录记录记录记录更改重要医嘱的原因更改重要医嘱的原因更改重要医嘱的原因更改重要医嘱的原因，辅助，辅助，辅助，辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查结果检查结果检查结果检查结果异常异常异常异常的的的的处处处处理措施理措施理措施理措施n n记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿情况以及他们的意愿情况以及他们的意愿情况以及他们的意愿n n病危病危病危病危患者患者患者患者每日的病程每日的病程每日的病程每日的病程记录要反映记录要反映记录要反映记录要反映上级医师的意见上级医师的意见上级医师的意见上级医师的意见n n有有有有出院前一天出院前一天出院前一天出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院上级医师同意出院的病程记录和出院上级医师同意出院的病程记录和出院上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录当天的病程记录当天的病程记录当天的病程记录第四十一页，共六十七页。病程病程病程病程(bngchng)(bngchng)(bngchng)(bngchng)(bngchng)(bngchng)记录与其他记录的记录与其他记录的记录与其他记录的记录与其他记录的关系关系关系关系n n医嘱医嘱n n检查报告单检查报告单n n护理记录护理记录(jl)(jl)(jl)(jl)n n与其他记录的一致性与其他记录的一致性第四十二页，共六十七页。三级查房记录三级查房记录三级查房记录三级查房记录(jl)(jl)(jl)书写要求书写要求书写要求书写要求n n病程记录须及时准确的反映三级查房情病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住院医师应详尽况。住院医师应详尽(xingjn)(xingjn)(xingjn)(xingjn)记录各级医记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等药的理由等第四十三页，共六十七页。主治医师查房记录书写主治医师查房记录书写主治医师查房记录书写主治医师查房记录书写(shxi)(shxi)(shxi)(shxi)(shxi)(shxi)要求（要求（要求（要求（1 1 1 1）首次首次(shu c)(shu c)(shu c)(shu c)查房记录时间要求查房记录时间要求n n病危病危 当天当天n n病重病重 次日次日n n病情稳定病情稳定 48小时以内小时以内n n节假日及双休日可由住院总医师或二线节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房值班医师代查房第四十四页，共六十七页。主治医师查房记录书写主治医师查房记录书写主治医师查房记录书写主治医师查房记录书写(shxi)(shxi)(shxi)要求（