病例讨论(13-11-9).pptx

病例病例(bngl)(bngl)讨论讨论 心内心内第一页，共七十五页。一一、病例病例(bngl)介绍介绍 患者患者(hunzh)(hunzh)，某某，女，某某，女性性，5656岁岁间断胸痛间断胸痛9 9年，加重年，加重1 1天。天。第二页，共七十五页。一、一、病例病例(bngl)介绍介绍 病史(bn sh)患者患者(hunzh)(hunzh)，某某，某某，女女性，性，5656岁岁间断胸痛间断胸痛9 9年，加重年，加重1 1天天入入院院前前9 9年年无无明明显显诱诱因因出出现现左左侧侧胸部疼痛，呈闷痛胸部疼痛，呈闷痛，持续数，持续数分钟分钟后能自行缓解后能自行缓解入院前入院前1 1天再发左侧胸部疼痛天再发左侧胸部疼痛伴伴咽咽部部紧紧缩缩感感、肩肩部部和和后后背背部部疼疼痛痛，无大汗无大汗20102010年于外院行冠脉年于外院行冠脉CTCT检查检查示冠状动脉示冠状动脉未未见异常见异常第三页，共七十五页。一、一、病例病例(bngl)介绍介绍 体格检查T36.5T36.5，P83/P83/分，分，R18/R18/分，分，BP120/80mmHgBP120/80mmHg神清，神清，精神可精神可，左左胸肋间均无压胸肋间均无压痛，局部痛，局部(jb)(jb)皮肤完整，无红肿皮肤完整，无红肿。心界不大，心音心界不大，心音(xnyn)(xnyn)可，律可，律齐，率齐，率8383次次/分分，未闻及杂音未闻及杂音。腹腹平平软软，无无压压痛痛反反跳跳痛痛，肝肝脾脾未未及，双下肢不肿及，双下肢不肿生理反射存在，病理征未引出生理反射存在，病理征未引出。颈静脉无充盈，双肺呼吸颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。音清，未闻及干湿性啰音。第四页，共七十五页。高血压高血压病史病史1010余余年年,血压血压最高最高180/90mmHg180/90mmHg，平素服用平素服用(f yn)(f yn)缬缬沙坦胶沙坦胶囊囊1 1粒粒1/1/日日，血压，血压控控制可制可糖尿病病史糖尿病病史2 2年余，皮下注射利拉鲁肽治疗，年余，皮下注射利拉鲁肽治疗，血糖控血糖控 制理想。制理想。19981998年因子宫肌瘤、卵巢囊肿年因子宫肌瘤、卵巢囊肿行手术行手术治疗。治疗。既往既往(j wn)史史第五页，共七十五页。血常规：血常规：WBC9.610WBC9.6109 9/L/L，N N77.3077.30%，Hb124g/LHb124g/L，M63%;M63%;心肌心肌(xnj)(xnj)酶：酶：CK:140U/LCK:140U/L，CK-MB:14U/LCK-MB:14U/L，LDH:249U/LLDH:249U/L，TnI0.01ng/ml;TnI0.01ng/ml;肾功能肾功能：，：，Cr 50.7umol/L;Cr 50.7umol/L;血血 糖：糖：7.8mmol/L7.8mmol/L；电解质电解质：K K+3.82mmol/L 3.82mmol/L，NaNa+138.9mmol/L138.9mmol/L，ClCl-105.3mmol/L 105.3mmol/L，Ca2.21mmol/L Ca2.21mmol/L，P2.82mmol/L;P2.82mmol/L;血淀粉酶：血淀粉酶：64U/L64U/L实验室检查实验室检查(jinch)血常规血常规WBC9.610WBC9.6109 9/L/LN N77.3077.30%Hb124g/LHb124g/LM63%M63%心肌酶心肌酶CK:140U/LCK:140U/LCK-MB:14U/LCK-MB:14U/LLDH:249U/LLDH:249U/LTnI0.01ng/mlTnI0.01ng/ml肾功能肾功能BUN5.30mmol/LBUN5.30mmol/LCr 50.7umol/LCr 50.7umol/L血血 糖糖 7.8mmol/L7.8mmol/L电解质电解质K K+3.82mmol/L 3.82mmol/L NaNa+138.9mmol/138.9mmol/Ca2.21mmol/LCa2.21mmol/LP2.82mmol/L P2.82mmol/L 血淀粉酶血淀粉酶64U/L64U/L第六页，共七十五页。北京大学人民医院北京大学人民医院“胸痛胸痛(xin tn)中心中心”2010-6-17在京宣在京宣布成立布成立第七页，共七十五页。初步初步(chb)诊断诊断 1.1.冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 心功能心功能级（级（NYHANYHA分级）分级）2.2.高血压病高血压病3 3级（很高危）级（很高危）3.2 3.2型糖尿病型糖尿病第八页，共七十五页。入院入院(r yun)治疗治疗心绞心绞痛痛单硝酸异山梨酯和红花黄色素扩张冠脉血管单硝酸异山梨酯和红花黄色素扩张冠脉血管硫酸氢氯吡格雷和奥扎格雷钠抗血小板聚集硫酸氢氯吡格雷和奥扎格雷钠抗血小板聚集上感上感喜炎平抗病毒喜炎平抗病毒头孢呋辛钠抗感染头孢呋辛钠抗感染合并合并症症缬沙坦降压缬沙坦降压利拉鲁肽降糖，改善微循环利拉鲁肽降糖，改善微循环第九页，共七十五页。病情病情(bngqng)进展进展当天当天20:0020:00出现头痛伴体温升高出现头痛伴体温升高(shn o)(shn o)，最，最高达高达37.737.7，急查血常规示：，急查血常规示：WBC WBC 9.6109.6101212/L,N 77.30/L,N 77.30，hsCRP 6.53mg/LhsCRP 6.53mg/L，给予对乙酰氨基酚口服对症处理给予对乙酰氨基酚口服对症处理。22:2122:21因诉胸痛，给予硝酸甘油因诉胸痛，给予硝酸甘油1 1片舌下含片舌下含服，胸痛有所好转，但平躺后即可诱发。服，胸痛有所好转，但平躺后即可诱发。当天夜间间断胸痛伴胸闷，体温逐渐降至当天夜间间断胸痛伴胸闷，体温逐渐降至36.536.5，心电监护示：窦律，心电监护示：窦律，72-7872-78次次/分，分，血氧饱和度血氧饱和度9999-100-100,无无ST-TST-T改变。改变。8月月14日日第十页，共七十五页。病情病情(bngqng)进展进展第二天晨起体温第二天晨起体温37.537.5，仍感头痛，体温，仍感头痛，体温最高最高3838，考虑上呼吸道感染。，考虑上呼吸道感染。上午上午(shngw)(shngw)9:309:30再发左侧胸痛，伴出汗，呈再发左侧胸痛，伴出汗，呈闷痛，有压迫感，给予盐酸布桂嗪闷痛，有压迫感，给予盐酸布桂嗪100mg100mg肌肌注。注。上午胸部上午胸部CTCT检查：平扫未见异常。检查：平扫未见异常。下午下午16:4016:40再发胸痛，口服依托度酸缓释片。再发胸痛，口服依托度酸缓释片。治疗变化治疗变化：给予头孢呋辛钠抗感染，给予头孢呋辛钠抗感染，改为改为注射用益气复脉静点。注射用益气复脉静点。8月月15日日第十一页，共七十五页。病情病情(bngqng)进展进展第三天晨起体温降至第三天晨起体温降至36.536.5，无头痛，无头痛；上午上午9:309:30再发左侧胸痛，伴出汗，呈闷痛，再发左侧胸痛，伴出汗，呈闷痛，有压迫感，给予有压迫感，给予(jy)(jy)盐酸布桂嗪盐酸布桂嗪100mg100mg肌注；肌注；立即胸部立即胸部CTCT检查：平扫未见异常；检查：平扫未见异常；复查心电图未见明显异常；复查心电图未见明显异常；治疗变化治疗变化：奥美拉唑抑制胃酸分泌和喜炎：奥美拉唑抑制胃酸分泌和喜炎平抗病毒治疗，辅以劳拉西泮抗焦虑治疗。平抗病毒治疗，辅以劳拉西泮抗焦虑治疗。8月月16日日第十二页，共七十五页。病情病情(bngqng)进展进展8 8月月1717日体温正常，仍感头痛，呈搏动性；日体温正常，仍感头痛，呈搏动性；下午下午14:2014:20再发左侧胸痛，程度再发左侧胸痛，程度(chngd)(chngd)较前减较前减轻，给予盐酸布桂嗪轻，给予盐酸布桂嗪100mg100mg肌注；肌注；至下午至下午17:0017:00胸痛有所好转，但仍略感胸痛，胸痛有所好转，但仍略感胸痛，给予对乙酰氨基酚给予对乙酰氨基酚1 1片口服；片口服；复查血常规：复查血常规：WBC 9.WBC 9.10101212/L,N 75.71/L,N 75.71，CRP 7.8mg/dLCRP 7.8mg/dL。治疗变化：治疗变化：停硝酸脂类药物，天麻素止痛；停硝酸脂类药物，天麻素止痛；8月月17日日第十三页，共七十五页。病情病情(bngqng)进展进展8 8月月1818日，胸痛较前有所好转。日，胸痛较前有所好转。8 8月月1919日，无发热日，无发热(f r)(f r)，无头痛，胸痛明显，无头痛，胸痛明显好转。好转。8 8月月2020日，行上消化道造影，未见明显异常。日，行上消化道造影，未见明显异常。8 8月月2121日，人类白细胞抗原（日，人类白细胞抗原（HLA-B27)HLA-B27)阴性。阴性。治疗治疗：1919日停液观察，此后口服抗血小板日停液观察，此后口服抗血小板聚集和降压药物并辅以抗焦虑药物治疗。聚集和降压药物并辅以抗焦虑药物治疗。8 8月月2222日：好转出院。日：好转出院。18日日-22日日第十四页，共七十五页。病例病例(bngl)介绍介绍甲状腺超声：双侧甲状腺多发甲状腺超声：双侧甲状腺多发(du f)实性结节结节性甲状腺肿实性结节结节性甲状腺肿心脏超声示：三尖瓣和肺动脉心脏超声示：三尖瓣和肺动脉瓣轻度瓣轻度(qn d)反流，心脏结构和反流，心脏结构和功能未见明显异常。功能未见明显异常。辅助辅助辅助辅助检查检查检查检查 心电图示：窦律，率心电图示：窦律，率76次次/分，分，无无ST-T改变改变腹部超声示：脂肪肝腹部超声示：脂肪肝第十五页，共七十五页。转归转归共住院共住院8天；天；8月月22日出院日出院(ch yun)；出院后未再有出院后未再有胸痛发作胸痛发作第十六页，共七十五页。讨论讨论(toln)目的目的是否是否缺血缺血心源性心源性？非心源性非心源性？发作发作缓急缓急急性急性?慢性慢性?第十七页，共七十五页。讨论讨论(toln)目的目的问题问题(wnt)二二诊诊断断(zhndun)？诊诊断断思思路路？第十八页，共七十五页。病例特点病例特点(tdin)小结小结典型的左侧胸痛，伴咽部紧缩感典型的左侧胸痛，伴咽部紧缩感具备冠心病的多项高危因素，但冠具备冠心病的多项高危因素，但冠脉脉CT正常正常心肌标志物和各项生化以及影像心肌标志物和各项生化以及影像学检查均正常学检查均正常第十九页，共七十五页。病例病例(bngl)特点特点小结小结顽固的胸痛，经扩张冠脉血管治疗顽固的胸痛，经扩张冠脉血管治疗效果欠佳。效果欠佳。反复的胸痛，伴胸闷，且平卧后症反复的胸痛，伴胸闷，且平卧后症状明显加重。状明显加重。胸痛在一般治疗上辅以抑制胃酸胸痛在一般治疗上辅以抑制胃酸分泌和抗焦虑治疗后，症状明显分泌和抗焦虑治疗后，症状明显好转。好转。第二十页，共七十五页。修订修订(xidng)诊断诊断1.心脏心脏X综合征综合征2.前胸壁综合征前胸壁综合征?3.返流性食管炎？返流性食管炎？4.高血压病高血压病3级（很高危级（很高危(o wi)）5.2型糖尿病型糖尿病6.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染7.血管性头痛血管性头痛8.结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿第二十一页，共七十五页。讨讨论论(toln)第二十二页，共七十五页。胸痛胸痛（chest pain）：）：原发于胸部或由躯原发于胸部或由躯体体(qt)其它部位放射到胸部的疼痛，其原因其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。和严重程度相一致。定定 义义第二十三页，共七十五页。胸痛的严重程度与引胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生部带状疱疹可产生(chnshng)剧烈胸痛，而剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。到引起胸痛的原因。胸痛的解剖生理胸痛的解剖生理(shngl)基础基础（一）（一）第二十四页，共七十五页。胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯体性疼痛躯体性疼痛，是由，是由T2T12脊神经传导。脊神经传导。胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于痛属于内脏性疼痛内脏性疼痛。食管，气管的疼痛是通过食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。迷走神经传导。心脏，主动脉及大气管的下部则由心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导交感神经传导。膈肌痛觉的传导，中心部分膈肌痛觉的传导，中心部分(b fen)由由膈神经传导膈神经传导，而周，而周边部分由边部分由脊神经传导脊神经传导。胸痛的解剖生理胸痛的解剖生理(shngl)基础基础（二）（二）第二十五页，共七十五页。发病发病(f bng)机制机制 各种各种(zhn)刺激刺激因子因子炎症炎症(ynzhng)肌张力肌张力改变改变内脏膨胀内脏膨胀机械压迫机械压迫缺氧缺氧异物刺激异物刺激化学刺激化学刺激组织损伤组织损伤肋间神经肋间神经感觉纤维感觉纤维支配支配心脏及主动脉的心脏及主动脉的感觉纤维感觉纤维支配气管，支配气管，支气管及食管的支气管及食管的迷走神经感觉迷走神经感觉纤维纤维膈神经的膈神经的感觉纤维感觉纤维胸痛胸痛第二十六页，共七十五页。胸痛胸痛(xin tn)的病因的病因-胸痛的分类胸痛的分类心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统(xtng)(xtng)疾疾疾疾病病病病p冠心病、心绞痛：冠心病、心绞痛：p急性心肌梗死：急性心肌梗死：p急急性性非非特特异异性性心心包包炎炎p动动脉脉(dngmi)(dngmi)夹夹层层动脉动脉(dngmi)(dngmi)瘤瘤第二十七页，共七十五页。胸痛的病因胸痛的病因(bngyn)-胸痛的分类胸痛的分类 肺肺肺肺 脏脏脏脏 疾疾疾疾 病病病病p自自发发性性气气胸胸(q(q xin)xin)：p肺栓塞：肺栓塞：p肺炎肺炎p肺癌肺癌第二十八页，共七十五页。胸痛的病因胸痛的病因(bngyn)-胸痛的分类胸痛的分类胸胸胸胸 膜疾病膜疾病膜疾病膜疾病(jbng)(jbng)p胸膜炎胸膜炎p肋软骨炎肋软骨炎p胸壁神经病变胸壁神经病变第二十九页，共七十五页。胸痛胸痛(xin tn)的病因的病因-胸痛的分类胸痛的分类胸胸胸胸 壁壁壁壁 疾疾疾疾 病病病病p肋软骨炎肋软骨炎p胸壁神经病变胸壁神经病变第三十页，共七十五页。胸痛胸痛(xin tn)的病因的病因-胸痛的分类胸痛的分类精神精神精神精神(jngshn)(jngshn)疾疾疾疾 病病病病p焦虑、抑郁焦虑、抑郁(yy)(yy)、惊恐发作可、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。气短、不能深吸气。第三十一页，共七十五页。胸痛的病因胸痛的病因(bngyn)-胸痛的分类胸痛的分类消化系统消化系统消化系统消化系统(xiohu xtng)(xiohu xtng)疾疾疾疾 病病病病p胃胃食食管管(shgun)(shgun)反反流病流病p溃疡溃疡p食道肌肉痉挛食道肌肉痉挛p胃食管反流病胃食管反流病p溃疡溃疡p食道肌肉痉挛食道肌肉痉挛第三十二页，共七十五页。胸痛的病因胸痛的病因(bngyn)-胸痛的分类胸痛的分类肌肉肌肉肌肉肌肉(jru)(jru)骨骼骨骼骨骼骨骼疾疾疾疾 病病病病p胸部包括许多肌肉、骨骼、胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成和损失都会造成(zo chn)(zo chn)疼痛。疼痛。第三十三页，共七十五页。第三十四页，共七十五页。胸痛部位和放射部位胸痛部位和放射部位疼痛性质疼痛性质疼痛时限疼痛时限(shxin)诱发和缓解因素诱发和缓解因素伴随症状和体征伴随症状和体征临床表现临床表现第三十五页，共七十五页。几种常见几种常见(chn jin)胸痛的特征胸痛的特征疾病疾病疼痛疼痛程度程度牵涉牵涉痛痛伴随症状伴随症状与体位、进与体位、进食食与劳累与劳累胸触胸触痛痛硝酸硝酸甘油甘油急性冠脉急性冠脉综合症综合症严重严重有有大汗淋漓、恐惧感大汗淋漓、恐惧感无关无关有关有关无无有缓解有缓解主动脉夹主动脉夹层层严重严重有有晕厥、大汗淋漓、濒死感晕厥、大汗淋漓、濒死感无关无关无关无关无无无无肺栓塞肺栓塞严重严重无无晕厥、呼吸困难、大汗淋漓晕厥、呼吸困难、大汗淋漓无关无关无关无关无无无无气胸气胸中等中等无无呼吸困难呼吸困难卧位患侧加重卧位患侧加重无关无关无无无无食道痉挛食道痉挛中等中等有有烧心、恶心、烧心、恶心、呕吐呕吐进食时候进食时候仰卧加重仰卧加重加重加重无无有缓解有缓解心包炎心包炎一般一般无无呼吸困难、发热呼吸困难、发热体位影响体位影响疼痛程度疼痛程度有关有关无无无无胸膜炎胸膜炎一般一般无无咳嗽、气短、发热咳嗽、气短、发热咳嗽加重咳嗽加重无关无关无无无无胆囊、胰胆囊、胰腺炎腺炎一般一般有有腹痛有压痛）、恶心、呕吐、腹痛（有压痛）、恶心、呕吐、发热发热有关有关无关无关无无无无肋骨软骨肋骨软骨炎炎一般一般无无无无有关有关无关无关明显明显无无带状疱疹带状疱疹早期早期中等中等无无皮疹、发热皮疹、发热无无无关无关局部异局部异物感物感无无抑郁症抑郁症一般一般不明确不明确过度换气过度换气无无无关无关无无无无第三十六页，共七十五页。心电图心电图X X线、线、CTCT、MRIMRI检查检查超声波检查超声波检查放射性核素检查放射性核素检查血液检查血液检查血管血管(xugun)(xugun)造影检查造影检查辅助辅助(fzh)检查检查第三十七页，共七十五页。基本思路基本思路 A 筛选筛选(shixun)可能危及生命的高危患者可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用降低医疗费用第三十八页，共七十五页。判断判断(pndun)胸痛的性胸痛的性质质确定确定(qudng)胸痛的部胸痛的部位位寻找寻找(xnzho)胸痛的诱胸痛的诱因因查找胸痛的病查找胸痛的病因因诊断思维诊断思维判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位第三十九页，共七十五页。GRACE研究研究(ynji)14个国家、个国家、95家医院家医院(yyun)入选入选“ACS”患者患者11540例：例：STEMI 30%Non-STEMI 25%UAP 38%Other cardiac 4%Non-cardiac 3%第四十页，共七十五页。胸痛诊断流程胸痛诊断流程(lichng)-ESC 2012指南指南第四十一页，共七十五页。胸痛询问胸痛询问(xnwn)(xnwn)的清单的清单p疼痛的部位和放射；疼痛的部位和放射；p疼痛的性质疼痛的性质(xngzh)(xngzh)；p疼痛诱发的因素；疼痛诱发的因素；p疼痛的时限；疼痛的时限；p疼痛缓解的因素；疼痛缓解的因素；p疼痛的伴随症状；疼痛的伴随症状；第四十二页，共七十五页。1.发病年龄发病年龄2.发病缓急，严重程度。发病缓急，严重程度。3.胸痛部位及放射部位。胸痛部位及放射部位。4.胸痛的性质。胸痛的性质。5.胸痛频度、持续时间、何时发生。胸痛频度、持续时间、何时发生。6.胸痛诱发或加重因素胸痛诱发或加重因素(yn s)。7.疼痛缓解因素疼痛缓解因素8.是否是第一次发生胸痛，最近或很早以前有无类似胸痛发作。是否是第一次发生胸痛，最近或很早以前有无类似胸痛发作。9.有无伴随症状有无伴随症状10.有无冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症有无冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症11.其他疾病史其他疾病史12.是否服用兴奋剂是否服用兴奋剂13.需要注意的特殊人群需要注意的特殊人群第四十三页，共七十五页。1.是心源性胸痛是心源性胸痛(xin tn)还是非心源性胸还是非心源性胸痛痛(xin tn)心源性胸痛心源性胸痛（缺血性）（缺血性）非心源性胸痛非心源性胸痛（非缺血性）（非缺血性）疼痛疼痛性质性质缩窄性、压榨性、缩窄性、压榨性、烧灼性、沉重性烧灼性、沉重性隐痛性隐痛性刀割样、锐痛、刺痛刀割样、锐痛、刺痛猛戳性，随呼吸加重猛戳性，随呼吸加重疼痛疼痛部位部位胸骨后胸骨后前胸部正中、前部前胸部正中、前部双肩、双臂、前臂、手双肩、双臂、前臂、手指指颈、颌、牙齿颈、颌、牙齿肩胛间区肩胛间区左乳房下区左乳房下区左半胸左半胸诱发诱发因素因素运动、兴奋运动、兴奋其他形式的应激其他形式的应激寒冷气候寒冷气候餐后餐后运动后疼痛运动后疼痛由特殊的身体动作由特殊的身体动作诱发诱发第四十四页，共七十五页。2.是急性胸痛是急性胸痛(xin tn)还是慢性胸痛还是慢性胸痛(xin tn)急性胸痛：急性胸痛：多起病较急，患者可明确讲清胸多起病较急，患者可明确讲清胸 痛开痛开始始(kish)的时间，如心绞痛、的时间，如心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。慢性胸痛：慢性胸痛：开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。肺炎、胸膜炎、肺癌等。第四十五页，共七十五页。3.病情是否病情是否(sh fu)危重危重 胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致应注意一般情况和生命体征是否稳定。致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。如果出现以下如果出现以下(yxi)这些情况往往提示病情凶这些情况往往提示病情凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克休克.第四十六页，共七十五页。4.胸痛胸痛(xin tn)是否为功能性改变是否为功能性改变焦虑症焦虑症的胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，的胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体检常无明显异常。易烦躁，体检常无明显异常。过度换气综合症过度换气综合症也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析示碳酸血症或碱血症。肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析示碳酸血症或碱血症。心脏神经官能症心脏神经官能症所致所致(su zh)胸痛部位经常在心尖区胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多在静或乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时可减轻或缓息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时可减轻或缓解。解。第四十七页，共七十五页。发发 病病 年年 龄龄 p青少年发病青少年发病(f bng)(f bng)：多见于流行性胸痛、心：多见于流行性胸痛、心肌炎；肌炎；p青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性性 气胸、心肌炎等；气胸、心肌炎等；p中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉脉 夹层、胸膜间皮瘤等。夹层、胸膜间皮瘤等。第四十八页，共七十五页。疼痛发生疼痛发生(fshng)(fshng)部位部位p心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；p胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病纵隔疾病p一侧胸痛一侧胸痛(xin tn)(xin tn)：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；膈下脓肿；p后背痛：多见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；后背痛：多见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；p放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。第四十九页，共七十五页。疼疼 痛痛 性性 质质p持续性痛持续性痛p阵发性发作性疼痛阵发性发作性疼痛p刀割样、针刺刀割样、针刺(zhn c)(zhn c)样剧痛样剧痛p胀痛胀痛p闷痛闷痛p酸痛酸痛p压榨样疼痛压榨样疼痛第五十页，共七十五页。发发 病病 缓缓 急急骤然起病：骤然起病：-见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤(wishng)(wishng)等；等；突然起病：突然起病：-见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管 破裂；破裂；慢性起病：慢性起病：-见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。肺癌。第五十一页，共七十五页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)的时限的时限p瞬间或瞬间或1515秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；管裂孔疝、功能性疼痛；p2 2至至1010分钟：心绞痛；分钟：心绞痛；p1010至至3030分钟：不稳定心绞痛；分钟：不稳定心绞痛；p3030分钟或持续分钟或持续(chx)(chx)数小时：数小时：AMIAMI、心包炎、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；第五十二页，共七十五页。发病诱因发病诱因(yuyn)(yuyn)及缓解因素及缓解因素 p劳累、饮食劳累、饮食(ynsh)(ynsh)、情绪激动诱发：、情绪激动诱发：-多见于心绞痛、急性心肌梗死；多见于心绞痛、急性心肌梗死；p与咳嗽、深呼吸有关：与咳嗽、深呼吸有关：-多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；第五十三页，共七十五页。发病发病(f bng)(f bng)诱因及缓解因素诱因及缓解因素 p吞咽吞咽(tn yn)(tn yn)诱发：诱发：-多见于食管及纵隔疾病；多见于食管及纵隔疾病；p运动后减轻：运动后减轻：-多见于心脏神经症；多见于心脏神经症；第五十四页，共七十五页。发病诱因发病诱因(yuyn)(yuyn)及缓解因素及缓解因素 p休息休息(xi xi)(xi xi)和含服硝酸甘油减轻：和含服硝酸甘油减轻：-见于心绞痛；见于心绞痛；p转动身体疼痛加剧：转动身体疼痛加剧：-见于脊神经后根疾病所致。见于脊神经后根疾病所致。第五十五页，共七十五页。伴伴 随随 症症 状状p胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克(xik)(xik)：-见于见于AMIAMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破、主动脉夹层、主动脉窦瘤破 裂或肺栓塞；裂或肺栓塞；p胸痛伴咳血胸痛伴咳血：-见于肺栓塞、支气管肺癌；见于肺栓塞、支气管肺癌；p胸痛伴发热：胸痛伴发热：-见于肺炎、胸膜炎、心包炎；见于肺炎、胸膜炎、心包炎；第五十六页，共七十五页。伴伴 随随 症症 状状p胸痛伴呼吸困难：胸痛伴呼吸困难：-提示病变累及范围较大，如提示病变累及范围较大，如AMIAMI、肺栓、肺栓 塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；p胸痛伴吞咽困难：胸痛伴吞咽困难：-见于食道疾病；见于食道疾病；p胸痛伴叹气、焦虑胸痛伴叹气、焦虑(jiol)(jiol)或抑郁：或抑郁：-功能性胸痛。功能性胸痛。第五十七页，共七十五页。急性胸痛辅助急性胸痛辅助(fzh)(fzh)检查的顺序检查的顺序二维超声二维超声彩色多普勒彩色多普勒放射检查放射检查放射检查放射检查D-dimerD-dimer、血气分析、血气分析、血气分析、血气分析电解质电解质电解质电解质心电图心电图CKCK、CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI、第五十八页，共七十五页。心绞痛累及心绞痛累及(lij)部位部位第五十九页，共七十五页。胸痛部位和相关胸痛部位和相关(xinggun)疾病疾病第六十页，共七十五页。判断判断(pndun)胸痛的性胸痛的性质质确定确定(qudng)胸痛的部胸痛的部位位寻找寻找(xnzho)胸痛的诱胸痛的诱因因查找胸痛的病查找胸痛的病因因诊断思维诊断思维判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位第六十一页，共七十五页。急性胸痛急性胸痛(xin tn)的诊断流程：的诊断流程：胸部的症状：胸部的症状：严重程度严重程度 持续时间持续时间 部位部位 牵涉痛牵涉痛 随体位随体位(t wi)/运动改变运动改变 受进食受进食/饮水影响饮水影响 硝酸甘油有效硝酸甘油有效肌肉肌肉(jru)骨骼骨骼皮肤皮肤内脏痛内脏痛心源性心源性AMIACS心肌炎心肌炎心肌病心肌病心包炎心包炎肺肺胃肠道胃肠道主动脉主动脉纵隔纵隔精神因素精神因素非心源性非心源性非缺血非缺血缺血缺血体表痛体表痛第六十二页，共七十五页。急性胸痛急性胸痛(xin tn)的具体处理流程：的具体处理流程：首先判断病情严重性，对生命体征不稳定首先判断病情严重性，对生命体征不稳定 的病人，应立的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理。即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理。对生命体征稳定的病人，首先获得病史和体征。对生命体征稳定的病人，首先获得病史和体征。进行有针对性的辅助检查。进行有针对性的辅助检查。在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗。对性的病因治疗。如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗；如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗；对急性气胸病人尽快予以对急性气胸病人尽快予以(yy)抽气或引流等。抽气或引流等。对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议建议6个小时左右。个小时左右。第六十三页，共七十五页。几种重要几种重要(zhngyo)的急性胸痛的的急性胸痛的诊断分析要点诊断分析要点第六十四页，共七十五页。胸胸骨骨后后及及心心前前区区急急性性疼疼痛痛有冠心病史。有冠心病史。胸骨胸骨(xingg)后疼痛，呈压榨性闷痛，后疼痛，呈压榨性闷痛，持续持续3-15分钟。含服硝酸甘油疼痛缓解。分钟。含服硝酸甘油疼痛缓解。有冠心病史。有冠心病史。胸骨后剧烈疼痛，持续时间胸骨后剧烈疼痛，持续时间20分钟，分钟，严重者有濒死严重者有濒死(bn s)感。含服硝酸甘油不缓解。感。含服硝酸甘油不缓解。心电图至少临近心电图至少临近两个导联有两个导联有ST段抬高段抬高0.2mv或有病理性或有病理性Q波。波。心肌酶升高。心肌酶升高。有高血压病史，突然严重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂有高血压病史，突然严重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂(s li)样样刀割样，有休克表现，但血压不降低，面色苍白、大汗，刀割样，有休克表现，但血压不降低，面色苍白、大汗，止痛剂不能缓解疼痛、声音嘶哑、呕吐、黑便等。止痛剂不能缓解疼痛、声音嘶哑、呕吐、黑便等。突然出现主动脉瓣关闭不全的杂音，或突然出现主动脉瓣关闭不全的杂音，或肢体动脉搏动消失。肢体动脉搏动消失。有创伤、骨折、术后或长期卧床、血栓性静脉炎等诱因。有创伤、骨折、术后或长期卧床、血栓性静脉炎等诱因。突发性呼吸困难，剧烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭，突发性呼吸困难，剧烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭，咯血、晕厥、休克。咯血、晕厥、休克。肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。第肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。第二心音亢进。二心音亢进。心电图心电图检查、检查、心肌酶谱心肌酶谱检查、检查、肌钙蛋白肌钙蛋白检查检查胸胸CTMRI超声心动图超声心动图心电图心电图检查、检查、胸胸CT放放射性核素射性核素肺扫描肺扫描心绞痛心绞痛急性急性心肌梗死心肌梗死主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞第六十五页，共七十五页。其其他他部部位位的的急急性性疼疼痛痛突然发作一侧胸痛，伴有呼吸困难。突然发作一侧胸痛，伴有呼吸困难。患侧胸部饱患侧胸部饱满，呼吸运动满，呼吸运动(yndng)减弱，气管移向健侧，叩诊鼓音，听诊减弱，气管移向健侧，叩诊鼓音，听诊患侧呼吸音低。患侧呼吸音低。诱因：饱餐饮酒，可伴有发热、呕吐。诱因：饱餐饮酒，可伴有发热、呕吐。突然发作中突然发作中上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多为持续性疼痛，阵上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多为持续性疼痛，阵发加重并向后腰背部放射。发加重并向后腰背部放射。病情严重者可有休克、胸病情严重者可有休克、胸膜炎、麻痹膜炎、麻痹(mb)性肠梗阻等。有腹肌紧张及反跳痛。皮肤巩性肠梗阻等。有腹肌紧张及反跳痛。皮肤巩膜可有黄染。膜可有黄染。常在进食脂肪过多或饱餐后发病，突发性上腹或右常在进食脂肪过多或饱餐后发病，突发性上腹或右腹痛腹痛(f tn)，疼痛呈持续性，刀割样钝痛，阵发性加剧，可，疼痛呈持续性，刀割样钝痛，阵发性加剧，可向右肩或右肩胛下放射。向右肩或右肩胛下放射。伴有发热、恶心呕吐、右伴有发热、恶心呕吐、右上腹压痛或腹肌紧张、墨非氏征阳性。上腹压痛或腹肌紧张、墨非氏征阳性。腹部腹部B超超 胸片检查胸片检查化验血、化验血、尿淀粉尿淀粉酶，血酶，血糖及胰糖及胰腺腺CT检查检查自发性气胸自发性气胸急性胰腺炎急性胰腺炎急性胆囊炎急性胆囊炎第六十六页，共七十五页。患者患者家庭医生家庭医生急诊急诊(jzhn)调度中心调度中心急救车救护急救车救护医院医院胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)“快速通道快速通道”5 5个关键部个关键部分分第六十七页，共七十五页。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键个关键(gunjin)(gunjin)部分部分患者：患者：开通开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始(kish)灌注灌注越早，再灌注获益越大。越早，再灌注获益越大。症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。延迟寻求治疗存在影响。50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键个关键(gunjin)(gunjin)部分部分（一）（一）第六十八页，共七十五页。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键个关键(gunjin)(gunjin)部分部分家庭医生家庭医生根据医疗记录与简单的检查做出诊断根据医疗记录与简单的检查做出诊断当突发的症状及体征提示病情较重时，在当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施紊乱等治疗措施如果患者不能在如果患者不能在30内到达医院内到达医院(yyun)，有必，有必要进行院前的溶栓。要进行院前的溶栓。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键个关键(gunjin)(gunjin)部分部分（二）（二）第六十九页，共七十五页。胸痛胸痛xin tn)(xin tn)“快速通道快速通道”5 5个关键部分个关键部分急诊调度中心急诊调度中心(正确处理急诊呼叫正确处理急诊呼叫)确定确定(qudng)症状的轻重程度症状的轻重程度确定急诊调度的先后次序确定急诊调度的先后次序电话通知有关医疗机构电话通知有关医疗机构必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)“快速通道快速通道”5 5个关键部分个关键部分（三）（三）第七十页，共七十五页。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键个关键(gunjin)(gunjin)部分部分急救车救护急救车救护稳定病情，建立初步诊断稳定病情，建