病例讨论58(主动脉夹层).ppt

病例讨论病例讨论(toln)(toln)(58)(58)南通市急诊医学提高班南通市急诊医学提高班 （第（第120120期）期）南通市第一人民南通市第一人民(rnmn)(rnmn)医医院院 急诊科急诊科 朱保锋朱保锋第一页，共四十一页。病史病史(bnsh)(bnsh)患者，男性，患者，男性，7676岁，因岁，因“间隙性胸背痛间隙性胸背痛2727小时小时”急诊就诊急诊就诊 患患者者于于20132013年年6 6月月1010日日晚晚上上8:008:00时时回回家家走走楼楼梯梯上上四四楼楼后后，突突发发(t(tf)f)双双肩肩部部持持续续性性疼疼痛痛，性性质质为为钝钝痛痛，以以两两侧侧肩肩胛胛内内侧侧明明显显，伴伴出出汗汗，约约一一小小时时后后自自然然缓缓解解，未未于于重重视视。次次日日晚晚上上1111：0000时时，患患者者在在睡睡眠眠中中再再发发双双肩肩背背痛痛，后后背背部部更更明明显显，性性质质为为持持续续性性钝钝痛痛，同同时时伴伴心心前前区区隐隐痛痛不不适适，程程度度较较前前加加重重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚1212：3030时急诊来院时急诊来院 既既往往有有高高血血压压史史，正正规规服服药药治治疗疗，血血压压控控制制平平稳稳。无无糖糖尿尿病病史史，无无药物过敏史药物过敏史第二页，共四十一页。病史病史(bnsh)(bnsh)查查体体：T36.8T36.8，BP135/85mmHgBP135/85mmHg，P83P83次次/分分，Sp02100%Sp02100%，神神志志清清楚楚，步步入入(b(br)r)诊诊室室，双双肺肺呼呼吸吸音音清清，肺肺底底部部未未及及湿湿罗罗音音。HR83HR83次次/分分，律律齐齐，未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音。全全腹腹软软，无无压压痛痛、反反跳跳痛痛。肩肩背背部部无无压压痛痛，叩叩之之舒舒适适感感，四四肢肢活动自如，肌力正常，无病理征出现活动自如，肌力正常，无病理征出现第三页，共四十一页。病史病史(bnsh)(bnsh)诊疗经过诊疗经过(jnggu)(jnggu)：入院后立即给予硝酸甘油：入院后立即给予硝酸甘油1mg1mg含服，含服，仍有仍有肩背肩背痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、肾功能、电解质无异常。肾功能、电解质无异常。01:0001:00：肌红蛋白（：肌红蛋白（MYOMYO）127ng/ml127ng/ml（参考值（参考值0-900-90ng/mlng/ml），肌酸激酶同工酶（），肌酸激酶同工酶（CKMBCKMB）1.0ng/ml1.0ng/ml，肌钙蛋，肌钙蛋白（白（TnITnI）0.05ng/ml0.05ng/ml01:3001:30：窦性心律，：窦性心律，V1-3V1-3导联导联STST段斜型上抬，段斜型上抬，V1-5V1-5，5R-6R5R-6R呈呈QSQS型；型；V5-6TV5-6T波高尖波高尖 第四页，共四十一页。讨论讨论(toln)(toln)：一、初步诊断是什么？其依据一、初步诊断是什么？其依据(yj)(yj)是什么？是什么？二、现该再采取哪些措施？二、现该再采取哪些措施？三、应该与哪些疾病相鉴别？三、应该与哪些疾病相鉴别？第五页，共四十一页。入院入院(ryun)(ryun)诊诊断断1.1.急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合症？冠脉综合症？不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞（前壁）急性心肌梗塞（前壁）2.2.主动脉夹层伴累及冠脉？主动脉夹层伴累及冠脉？3.3.胆心综合症？胆心综合症？第六页，共四十一页。诊断：诊断：（通州区人民(rnmn)医院 陆袁洲）诊断为主动脉夹层伴累及冠脉诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据：依据：1.1.患者男，患者男，7676岁岁 2.2.因因“间隙性胸背痛间隙性胸背痛2727小时小时”3.3.活动后发病及夜间活动后发病及夜间(y jin)(y jin)睡眠发病睡眠发病 4.4.硝酸甘油硝酸甘油1mg1mg含服效果差含服效果差 5.5.辅助检查辅助检查 第七页，共四十一页。致胸痛主要致胸痛主要(zhyo)(zhyo)疾病疾病胸廓各部病变胸廓各部病变胸腔及胸腔脏器胸腔及胸腔脏器(znq)(znq)病变病变纵隔纵隔 及纵膈内脏病变及纵膈内脏病变第八页，共四十一页。胸廓胸廓(xingku)(xingku)各部病各部病变变带状疱疹（疹前）带状疱疹（疹前）肋间神经炎肋间神经炎胸髓受压胸髓受压肋间神经肋间神经(shnjng)(shnjng)根痛根痛肋软骨炎肋软骨炎胸椎结核胸椎结核第九页，共四十一页。胸腔及胸腔胸腔及胸腔脏脏器器(znq)(znq)病病变变心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死冠脉瘤冠脉瘤肥肥厚厚(fi(fihu)hu)梗梗阻阻性性心心肌肌病病心脏瓣膜病心脏瓣膜病先心病先心病心肌炎心肌炎主动脉窦动脉瘤主动脉窦动脉瘤原发性脉动脉(dngmi)高压肺动脉栓塞气胸胸膜炎胸廓出口综合症膈疝肺炎肺癌第十页，共四十一页。纵纵膈及膈及纵纵膈内膈内脏脏(nizng)(nizng)病病变变纵膈炎纵膈炎纵膈气肿纵膈气肿食管炎食管炎胃胃-食管反流食管反流食管憩室食管憩室食管痉挛食管痉挛贲贲门门(bnmn)(bnmn)失失弛弛缓缓食管破裂食管破裂(pli)气管炎胸主动脉瘤胸主动脉瘤主动脉夹层第十一页，共四十一页。鉴别诊断鉴别诊断（如皋市第四人民医院（如皋市第四人民医院(yyun)(yyun)吴亚军吴亚军 ）急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病1 1、胸主动脉夹层动脉瘤、胸主动脉夹层动脉瘤1.11.1老年男性，高血压病史老年男性，高血压病史1.21.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗1.31.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程度加重伴出汗度加重伴出汗1.41.4查体生命查体生命(shngmng)(shngmng)体征平稳无明显阳性体征体征平稳无明显阳性体征1.51.5试用硝酸甘油治疗无效试用硝酸甘油治疗无效1.61.6肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMBCKMB同工酶正常。心同工酶正常。心电图异常电图异常疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和四肢血压鉴别四肢血压鉴别第十二页，共四十一页。鉴别诊断鉴别诊断(zhndun)(zhndun)（如皋市第四人民医院（如皋市第四人民医院 吴亚军吴亚军 ）2 2、变异型心绞痛、变异型心绞痛2.12.1老年男性，高血压病史老年男性，高血压病史2.22.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗2.32.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛次日晚上休息时再次出现后背疼痛(tngtng)(tngtng)，伴心前区不适，伴心前区不适，伴出汗伴出汗2.42.4查体生命体征平稳无明显阳性体征查体生命体征平稳无明显阳性体征2.52.5肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMBCKMB同工酶正常。心电同工酶正常。心电图异常图异常不支持是试用硝酸甘油治疗无效不支持是试用硝酸甘油治疗无效第十三页，共四十一页。鉴别诊断鉴别诊断（如皋市第四人民（如皋市第四人民(rnmn)(rnmn)医院医院 吴亚军吴亚军 ）3 3、前壁急性心肌梗死、前壁急性心肌梗死 3.1 3.1老年男性，高血压病史老年男性，高血压病史 3.2 3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 3.3 3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴 出汗出汗 3.4 3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征查体生命体征平稳无明显阳性体征 3.5 3.5试用硝酸甘油治疗无效试用硝酸甘油治疗无效 3.6 3.6肌钙蛋白稍微肌钙蛋白稍微(showi)(showi)升高升高(18-30(18-30小时恢复正常小时恢复正常)；肌钙蛋白和；肌钙蛋白和 CKMB CKMB同工酶正常。心电图异常同工酶正常。心电图异常 不支持是理论发病不支持是理论发病2727小时，心肌梗死指标应该阳性。且小时，心肌梗死指标应该阳性。且STST应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸甘油无效甘油无效第十四页，共四十一页。鉴别诊断鉴别诊断（如皋市第四人民医院（如皋市第四人民医院(yyun)(yyun)吴亚军吴亚军 ）4 4、胆心综合征、胆心综合征 晚上饭后发病晚上饭后发病 肩背部疼痛肩背部疼痛 心前区疼痛不适心前区疼痛不适 硝酸甘油无效硝酸甘油无效 心梗指标基本正常心梗指标基本正常 心电图异常心电图异常(ychng)(ychng)不支持是全腹部软不支持是全腹部软 无压痛无压痛 反跳痛反跳痛第十五页，共四十一页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断（如皋市第四人民医院（如皋市第四人民医院 吴亚军吴亚军 ）5 5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔 其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病肌钙蛋白升高原因：肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他 心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰竭（肾功能正心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰竭（肾功能正 常排除）常排除）后背疼痛思路后背疼痛思路:1 1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核 2 2、心血管（心绞痛、心肌梗死）、心血管（心绞痛、心肌梗死）3 3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔 4 4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移、骨肿瘤或者肿瘤骨转移 5 5、颈椎病、颈椎病 6 6、脊髓、脊髓(j su)(j su)疾病、出血、炎症等等疾病、出血、炎症等等第十六页，共四十一页。主主动动脉脉夹层夹层(jicng)(jicng)主主动动脉脉夹夹层层指指主主动动脉脉腔腔内内的的血血液液通通过过内内膜膜的的破破口口进进入入主主动动脉脉壁壁中中层层而而形形成成的的血血肿肿，并并非非主主动动脉脉壁壁的的扩扩张张，有有别别于于主主动动脉脉瘤瘤，过过去去此此种种情情况况被被称称为为主主动动脉脉夹夹层层动动脉脉瘤瘤，现现多多改改称称(i(ichn)chn)为为主主动动脉脉夹夹层层血血肿肿，或或主主动动脉脉夹夹层层分分离离，简称主动脉夹层简称主动脉夹层。第十七页，共四十一页。分类分类(fn li)(fn li)（一）（一）StanfordStanford分型分型:A:A型和型和B B型型 A A型是指病变累及升主动脉型是指病变累及升主动脉,伴或不伴降主伴或不伴降主 动脉病变动脉病变 B B型指仅累及降主动脉型指仅累及降主动脉 DeBakeyDeBakey分型分型:I:I型、型、IIII型和型和IIIIII型型 I I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉 II II型只累及升主动脉型只累及升主动脉 IIIIII型型累累及及左左锁锁骨骨(sug)(sug)下下动动脉脉以以远远的的降降主主动动脉脉第十八页，共四十一页。分类分类(fn li)(fn li)（二）（二）DeBakeyDeBakey三分法和三分法和StanfordStanford二分法二分法 第十九页，共四十一页。临床表现（一）临床表现（一）主主动动脉脉夹夹层层的的临临床床表表现现多多种种多多样样，疼疼痛痛是是最最常常见见的的临临床主诉床主诉一一项项调调查查显显示示急急性性夹夹层层患患者者突突发发(t(t f)f)疼疼痛痛的的为为首首要要表表现现的的约约84%84%，其其中中剧剧烈烈疼疼重重者者约约90%90%，转转移移性性疼疼痛痛者者约约12%-55%12%-55%一一般般来来说说，疼疼痛痛部部位位及及其其相相关关体体征征反反应应了了夹夹层层最最初初破破口口位位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和器官的扩展而改变置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和器官的扩展而改变第二十页，共四十一页。临床表现（二）临床表现（二）疼痛部位疼痛部位A A型型B B型型胸痛胸痛80%80%63%63%背痛背痛47%47%64%64%腹痛腹痛21%21%47%47%对对464464位夹层位夹层(jicng)(jicng)患者调查发现患者调查发现:第二十一页，共四十一页。疼痛(tngtng)部位第二十二页，共四十一页。临床表现（三）临床表现（三）约约6.4%6.4%的主动脉夹层患者的主动脉夹层患者(hunzh)(hunzh)不以疼痛为主要表现不以疼痛为主要表现此此类类患患者者一一般般年年龄龄较较大大，长长期期使使用用激激素素类类药药物物或或伴伴有有MarfanMarfan综合征症状，多表现为晕厥、脑卒中及心衰等综合征症状，多表现为晕厥、脑卒中及心衰等第二十三页，共四十一页。临床表现（四）临床表现（四）夹层引起的夹层引起的缺血和终末器官损害缺血和终末器官损害，形式多种多样，形式多种多样一一项项对对15001500位位夹夹层层患患者者研研究究发发现现31%31%的的患患者者有有脉脉搏搏短短促促(dunc)(dunc)的表现的表现调调查查118118位位A A型型急急性性夹夹层层患患者者，3838人人（32%32%）有有四四肢肢缺缺血血表表现现（四四肢肢动动脉脉搏搏动动减减弱弱或或无无搏搏动动、疼疼痛痛、神神经经功功能能异异常）常）第二十四页，共四十一页。临床表现（五）临床表现（五）类型类型器官损害器官损害心血管心血管主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 晕厥晕厥心包填塞心包填塞心肌梗死心肌梗死充血性心衰充血性心衰第二十五页，共四十一页。临床表现（六）临床表现（六）神经系统神经系统 一过性缺血发作或卒中一过性缺血发作或卒中周围神经病变周围神经病变截瘫截瘫 脊髓局部缺血脊髓局部缺血肺肺 胸腔积液胸腔积液主肺动脉瘘伴出血主肺动脉瘘伴出血第二十六页，共四十一页。临床表现（七）临床表现（七）胃肠道胃肠道 肠系膜局部缺血或坏死肠系膜局部缺血或坏死主动脉肠瘘伴出血主动脉肠瘘伴出血肾肾 肾缺血或坏死肾缺血或坏死 肾衰肾衰四肢四肢 四肢局部缺血四肢局部缺血第二十七页，共四十一页。常规的实验室检查对的诊断帮助不大常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ECGECG：一般无异常征象：一般无异常征象，但可排除心肌梗塞的诊断，但可排除心肌梗塞的诊断，合并高血压的病例可显示左心室肥厚合并高血压的病例可显示左心室肥厚 胸部平片仅有辅助诊断价值胸部平片仅有辅助诊断价值(jizh)(jizh)目前可用于此的诊断方法包括目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术主动脉造影术计算机体层摄影计算机体层摄影(CT)(CT)磁共振磁共振(MRI)(MRI)经胸或经食管的超声心动图经胸或经食管的超声心动图(UCG)(UCG)血管内超声血管内超声影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)第二十八页，共四十一页。胸片上纵隔增宽，主动(zhdng)脉弓局限性隆起，升主动脉与降主动脉外径悬殊，有的病例可显示胸膜腔积液（左侧为多）第二十九页，共四十一页。主主动动脉造影脉造影(zoyng)(zoyng)优点(yudin)精确的显示夹层部位，受累分支以及真假腔的情况，是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点 属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊第三十页，共四十一页。CTCT、MRIMRICTA：可显示夹层隔膜将主动脉分割(fng)为真假两腔的主动脉双管征，其其诊诊断断ADAD敏敏感感性性为为83%83%94%,94%,特特异异性性为为87%87%100%100%MRI:可显示真、假腔和累及范围，其其敏敏感感性性和和特特异异性性均均为为 9 9 8%,8%,目目前前被被认认为为是是诊诊断断主主动动脉脉夹夹层层分分离离的的金金标标准准第三十一页，共四十一页。经经胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)UCGUCG或或经经食管食管TEETEE经经胸胸腔腔超超声声心心动动图图敏敏感感性性仅仅为为 59%59%85%,85%,特特异异性性为为77%77%食管超声心动图食管超声心动图(TEETEE)目目前前认认为为,TEETEE是是一一项项能能在在急急诊诊室室完完成成的的快快速速、准准确确、简简便便的的诊诊断断方方法法,且且能能为为心心血血管管外外科科(wik)(wik)提提供供有有价价值值的的信信息息,对对评评估估ADAD是一项易行且成功率高的诊断技术是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断其诊断ADAD的敏感性达到的敏感性达到98%98%99%,99%,特异性达特异性达77%77%97%97%第三十二页，共四十一页。最近最近(zujn)(zujn)发展的一项新技术发展的一项新技术 可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围血管(xugun)内超声第三十三页，共四十一页。实验室检查(jinch)ADAD患者平滑肌肌球蛋白重链、可溶性弹性患者平滑肌肌球蛋白重链、可溶性弹性(tnxng)(tnxng)蛋白片蛋白片断、断、D D二聚体、二聚体、C C反应蛋白均高于健康人及其他疾病反应蛋白均高于健康人及其他疾病患者患者,对诊断有一定的提示意义对诊断有一定的提示意义第三十四页，共四十一页。高高血血压压患患者者突突发发胸胸背背及及上上腹腹部部撕撕裂裂样样痛痛 ,镇镇痛痛剂剂不不能能缓缓解解 疼痛伴休克疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低 短短期期内内出出现现主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全和和 (或或)二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全的体征全的体征,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 突突发发急急腹腹症症、神神经经系系统统障障碍碍、急急性性肾肾衰衰竭竭或或急急性性心心包包填填塞塞(tin si)(tin si)等等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术诊诊断断(zhndun)(zhndun)要点要点第三十五页，共四十一页。注注 意：意：可能的不相符可能的不相符(xingf)(xingf)：1.1.症状与体征症状与体征2.2.胸痛与心电图胸痛与心电图3.3.休克与血压休克与血压第三十六页，共四十一页。治治疗疗(zhlio)(zhlio)治治疗疗的的目目的的是是减减低低心心肌肌收收缩缩力力、减减慢慢左左室室收收缩缩速速度度（dv/dtdv/dt）和和外外周周动动脉脉压压。治治疗疗目目标标是是使使收收缩缩压压控控制制(kngzh)(kngzh)在在100100120mmHg120mmHg，心率心率60607575次次/min/min治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段 第三十七页，共四十一页。（一）（一）紧紧急急(jnj)(jnj)治治疗疗 止痛：止痛：用吗啡与镇静剂用吗啡与镇静剂补充血容量：补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血降压：降压：对合并有高血压的病人（普奈洛尔对合并有高血压的病人（普奈洛尔5mg5mg静脉间歇给静脉间歇给药与硝普钠静滴药与硝普钠静滴252550g/min50g/min）血压下降后疼痛）血压下降后疼痛(tngtng)(tngtng)明显减轻或消失是夹层明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征分离停止扩展的临床指征注意注意：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使 缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力。第三十八页，共四十一页。（二）巩固（二）巩固(gngg)(gngg)治治疗疗 对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的 主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者 应进行手术治疗。对缓慢发展应进行手术治疗。对缓慢发展(fzhn)(fzhn)的及远端主的及远端主 动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩 压于压于100100120mmHg120mmHg第三十九页，共四十一页。谢谢谢谢您的参与您的参与(cny)(cny)第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结病例讨论(58)南通市急诊医学提高班 （第120期）。3.活动后发病及夜间睡眠发病。纵膈及纵膈内脏病变。3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征。DeBakey分型:I型、II型和III型。一般来说，疼痛部位及其相关体征反应了夹层最初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和器官的扩展(kuzhn)而改变。其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%第四十一页，共四十一页。