新疆7所医院0岁～6岁儿童...住院费用影响因素的通径分析_芦浩雅.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 74一致，不论男性还是女性，死因顺位前三位均为肿瘤、循环系统疾病和呼吸系统疾病，占比达78.65%。本研究中该医院肿瘤科 2021 年出院患者中市外患者占比高达 60.37%，有一定地区影响力。肿瘤科收治的多为恶性肿瘤终末期或手术后患者，中医治疗能一定程度减轻患者放化疗副作用，延缓病情恶化，但大多患者病情本身较重，导致该中医综合医院肿瘤病死率较高(41.26%)，高于宋宪锟14等研究中的肿瘤病死率(24.92%)和文国虹15等研究中的肿瘤病死率(31.08%)。肺癌是最常见的癌症类型，死因顺位高于肝癌和胃癌，是癌症死亡的首要原因16。这与抽烟、工业废气汽车尾气导致的空气环境污染等原因密切相关17，既往有研究18表明，80%的肺癌患者归因于吸烟。因此建议开展积极有效的防控措施，加强控烟，改善环境。循环系统疾病中，最常见的死因分别是冠心病、脑出血和脑梗死。缺乏规律运动、熬夜、不良的饮食习惯等不健康的生活方式导致心脑血管疾病患者的数量仍持续增加19。以慢性阻塞性肺疾病为代表的呼吸系统疾病已成为我国老年人致残致死最主要的病因之一，导致巨大的社会和经济负担。有研究显示20，近年来环境治理使空气质量有所改善，呼吸系统疾病引起的死亡率呈下降趋势。参考文献 1 秦大伟,李宝祥,姜良美,等.某大型三甲医院 2015-2017年住院病例死亡统计分析J.中国卫生统计,2019,36(4):638-640.2 张娇.某三级综合性医院 2017 年-2019 年死亡病例统计分析J.中国病案,2021,22(7):75-77.3 刘泽龙,陈霞.某三级综合医院 2013-2017 年住院患者死亡病例统计分析J.保健医学研究与实践,2019,16(2):27-30.4 麻玉秀,鲍玉荣,代伟.某三甲综合型医院 5 年住院患者死亡病例的统计分析J.中国病案,2021,22(11):57-59.5 高月,吴奇,陈美玲,等.性别不同导致人类寿命差异的机制研究进展J.生命科学,2018,30(3):293-301.6 George K,Maria P,Maria V,et al.Gender differences in the prevalence and clustering of multiple health risk behaviours in young adultsJ.Journal of advanced nursing,2016,72(9):2098-2113.7 Allshine C,M K N,Junjia Z,et al.Sex/Gender Differences in Cotinine Levels Among Daily Smokers in the Pennsylvania Adult Smoking StudyJ.Journal of womens health(2002),2017,26(11):1222-1230.8 Julia S,Youssef S,Andreas P,et al.Gender Differences in Stress Responses during a Virtual Reality Trier Social Stress TestJ.International Journal of Virtual Reality,2019,19(2).9 李磊,刘鹏程,孙婳.男性与女性,谁更幸福J.统计研究,2017,34(7):82-93.10 蔡敏,谢学勤,吴士勇.我国老年人口健康状况及卫生服务利用J.中国卫生信息管理杂志,2021,18(1):27-34.11 苏泽强,陶丽丽,高艳,等.我国老年人慢性非传染性疾病 防 控 研 究 进 展 J.实 用 预 防 医 学,2020,27(1):124-129.12 胡世莲,王静,程翠,等.中国居民慢性病的流行病学趋势分析J.中国临床保健杂志,2020,23(3):289-294.13 龚莎,彭蓉,张阳华,等.2742 例住院死亡患者根本死因构成及变化趋势分析J.中国病案,2021,22(9):46-48.14 宋宪锟,贾友波,戴宝玲,等.2013 年-2017 年某三甲医院住院病例死因分析J.中国病案,2020,21(3):54-57.15 文国虹,王华东,钟朝晖,等.某三甲综合医院 2002 年-2017 年住院患者死亡病例分析J.中国病案,2019,20(4):64-68.16 刘慧敏,周乾宇,贾善群,等.20042018 年中国肺癌死亡 趋 势 分 析 及 预 测 J.中 国 预 防 医 学 杂 志,2021,22(12):913-919.17 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Injury Hospitalization Cost for Children Aged 0 to 6 Years in Seven Path Analysis of Influencing Factors of Injury Hospitalization Cost for Children Aged 0 to 6 Years in Seven Hospitals in XinjiangHospitals in Xinjiang Lu Haoya,Yang Yuanyuan,Yao Yiying,Fang Xian,Luo Zhen,Quan Xiaowen,Xiayidan Abudusemi,Liu Xiuhong AbstractAbstract ObjectivesObjectives To investigate the influencing factors of hospitalization costs for injuries in children aged 0-6 years,and provide a reference for controlling the rapid growth of hospitalization expenses.MethodsMethods The front page information of 9869 cases of injury hospitalized children aged 0 to 6 years old in seven public hospitals in Xinjiang from January 1st,2010 to December 31st,2021 was collected,and the descriptive analysis was carried out using M and IQR,and on the basis of univariate and multivariate stepwise linear regression analysis,the size of the effect values of each influencing factor was further determined by path analysis.ResultsResults The average hospitalization cost was 11 316.22 yuan,and the median was 4884.89 yuan,and the overall hospitalization cost showed an upward trend.The length of hospital stay was the most important influencing factor of hospitalization costs,with a direct effect of 0.661,followed by whether to transfer to a department and the level of hospital,with a total effect of 0.169 and-0.156,respectively.Road traffic injuries and burns had the greatest impact on hospitalization costs,fall injuries only indirectly affect hospitalization costs through the length of hospital stay,and multi-site injuries had a higher impact on hospitalization costs than other parts.ConclusionsConclusions The number of days in hospital was the most important influencing factor of the cost of hospitalization for injuries of children,and the clinical path should be strictly implemented,and the leading role of tertiary hospitals within the medical association should be brought into play to improve the quality of medical services and standardize diagnosis and treatment behavior.We should focus on the prevention and control of road traffic injuries,fall injuries and burns,increase the publicity of injury prevention and control in rural areas,and do a good job in injury prevention and control.Key wordsKey words Children；Injuries；Hospitalization costs；Influencing factors；Path analysis FirstFirst-authorauthors address s address School of Public Health,Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,Xinjiang Uygur Autonomous Region,China Corresponding author Corresponding author Fang Xian 伤害是由于能量(机械能、电能等)突然或短暂地作用于人体，超过机体的耐受能力而导致的机体损伤或因一种或多种生命物质(如空气、水、温度)缺乏导致的功能受损1。本研究中伤害患者为因伤害事件到医疗机构诊治，诊断为某一种或多种伤害2。伤害是目前与感染性疾病、慢性非传染性疾病并列为严重危害人类健康和生命的三大疾病之一，所造成的疾病负担占全球 10.20%3，中国每年在伤害方面消耗的直接医疗费用约为 650 亿元人民币，每年造成的生产力损失达 1260 万年，超过呼吸系统疾病、心血管系统疾病、传染性和肿瘤性疾病造成的损失4，澳大利亚十年间 16 岁以下儿童伤害住院费用高达 21 亿澳元5。2021 年国务院办公厅指出将着力解决看病难、看病贵的问题，但卫生控费是一项系统性的工程，受多种因素的影响6，如何合理控制住院费用成为颇受关注的问题。基于此背景，本研究调查 0 岁6 岁伤害住院儿童，利用通径分析探寻住院费用的影响因素，为合理控制住院费用提供理论参考依据。1 资料与方法 1.1 资料来源 采取方便抽样的方法，选择新疆规模最大的 2 所综合性三级甲等公立医院，5 所地州以及县级医院共 7 所医院进行调查，在 7 所医院的病案管理系统调取 2010 年 1 月 1 日-2021 年 12 月31 日间 0 岁6 岁伤害住院病案首页信息。在剔除年龄不符合要求、编码错误及住院费用100 元的异常值后，共纳入 9869 例病例信息。患者信息主要包括儿童性别、年龄、伤害类型、入院状态、住院天数等。1.2 伤害界定 伤害发生类型及部位按照国际疾病与相关健康问题统计分类第十版(ICD-10)进行归类及处理，见表 1 和表 2。表 1 伤害发生类型界定 伤害类型 ICD-10 编码 烧烫伤 X00-X19、Y26-Y27 中毒 X20-X29、X40-X49、Y10-Y19、Y40-Y59 交通伤害 V01-V99、Y32、Y85 跌落伤 W00-W19、Y30-Y31 异物伤害 W44-W45、W78-W80 机械性伤害 W20-W43、W46-W64、W85-W87、Y22-Y25、Y28-Y29 医源性伤害 Y60-Y84、Y88 其他 W65-W77、W81-W84、W88-W99、X30-X39、X50-Y09、Y20-Y21、Y33-Y34、Y86-Y87、Y89-Y98 表 2 伤害发生部位界定 伤害部位 ICD-10 编码 头颈部 S00-S19 躯干 S20-S39 四肢 S40-S99 多部位 T00-T07 未特指 T00-T14 1.3 研究方法 使用贴现法，以 2010 年为基年，按医疗保健类消费价格指数(CPI)对各年费用予以调整。采用 SPSS 26.0 进行数据分析，使用M、IQR对住院费用进行描述，单因素分析使用Mann-Whitney U检验和Kruskal-Wallis H检验。住院费用及住院天数对数转换后呈近似正态分布，分别以 LN住院费用、LN 住院天数为因变量，将单因素分析中中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 76有统计学意义的变量引入多元逐步线性回归模型，其中无序多分类变量以哑变量形式进入方程模型，采用AMOS26.0对多元回归分析中有统计学意义的变量进一步分析，最终确定各因素对住院费用的效应值大小并绘制通径图，检验水准=0.05，其中直接效应=标准化回归系数，间接效应=相关系数标准化回归系数，总效应=直接通径系数+间接通径 系数，剩余通径系数=21 R-7，R2为决定系数，各 影响因素变量赋值见表 3。表 3 变量赋值情况 特征 变量名称 赋值 基本特征 Y1：住院费用 LN 住院费用 Y2：住院天数 LN 住院天数 X1：性别 男=0；女=1 X2：年龄 实际值 X3：城乡分布 城市=0；农村=1 X4：医院等级 三级=0；二级=1 X5：入院年份 0=2010；1=2011；2=2012；3=2013；4=2014；5=2015；6=2016；7=2017；8=2018；9=2019；10=2020；11=2021；X6：付费方式 以其他支付类型为参考组 城镇职工基本医疗保险6-1=(0，1，0，0，0，0)；城乡居民医疗保险6-2=(0，0，1，0，0，0)；全公费6-3=(0，0，0，1，0，0)；商业保险6-4=(0，0，0，0，1，0)；全自费6-5=(0，0，0，0，0，1)临床特征 X7：入院状态 一般=1；紧急=2；危重=3 X8：是否转科 否=0；是=1 X9：是否手术 否=0；是=1 X10：手术分级 一级=1；二级=2；三级=3；四级=4 伤害特征 X11：伤害发生类型 以其他伤害类型为参考组 机械性伤害11-1=(0，1，0，0，0，0，0，0)；交通伤害11-2=(0，0，1，0，0，0，0，0)；烧烫伤11-3=(0，0，0，1，0，0，0，0)；跌落伤11-4=(0，0，0，0，1，0，0，0)；医源性伤害11-5=(0，0，0，0，0，1，0，0)；异物伤害11-6=(0，0，0，0，0，0，1，0)；中毒11-7=(0，0，0，0，0，0，0，1)X12：伤害发生部位 以未特指部位为参考组 头颈部12-1=(0，1，0，0，0)；躯干12-2=(0，0，1，0，0)；四肢12-3=(0，0，0，1，0)；多部位12-4=(0，0，0，0，1)2 结果 2.1 基本情况 共纳入 9869 例病例信息，其中男童 6018 例(61.0%)，46 岁儿童 4538 例(46.0%)，农村儿童 5883 例(60.9%)，全自费 2551 例(25.9%)及城乡居民基本医疗保险 2533 例(25.7%)；伤害特征中跌落伤 2903 例(29.4%)、交通伤害 2574 例(26.1%)，头颈部 3681 例(37.3%)；各类临床特征中不存在转科情况的儿童 9259 例(93.8%)，非手术儿童 6626 例(67.2%)，手术患者中以二、三级手术为主 2568 例(79.3%)，入院状态中一般的患者占5315 例(53.9%)，住院天数主要为 47 天 3401 例(34.5%)，平均为 8.45 天，中位数为 6 天，住院天数最长达 183 天。2.2 住院费用 分别从基本特征、伤害特征及临床特征三方面对住院费用进行描述，结果显示年龄、城乡分布、医院等级、付费方式、入院年份、伤害类型、伤害部位、是否转科、是否手术、手术分级、入院状态、住院天数组间差异具有统计学意义(P0.05)。消除物价因素的干扰后，住院费用平均为11 316.22 元，中位数为 4884.89 元，住院费用最高达 587 226.79 元，次均住院费用总体呈上升趋势，平均增长速度为 0.49%，见表 4。表 4 06 岁伤害住院儿童费用情况 特征 分类 次均住院费用(元)M IQR Z/H值 P值 基本特征 性别 男 11 088.81 4944.44 9024.56-0.634 0.526 女 11 671.58 4792.08 9215.94 年龄 0 6552.54 2883.82 5810.26 169.230 0.001 13 11 281.81 4852.18 8733.59 46 12 395.97 5372.830 10 397.61 城乡分布 城市 13 912.14 6361.79 11 413.87 126.340 0.001 农村 9644.48 4026.16 7632.51 医院等级 二级甲等 5796.85 3290.63 4434.77-28.197 0.001 三级甲等 15 616.69 6918.531 13 217.74 付费方式 全公费 7784.95 4037.78 6705.46 491.605 0.001 全自费 7441.95 3407.46 4451.01 商业医疗保险 7804.73 4618.07 6358.80 城乡居民基本医疗保险 11 706.81 5713.18 10 207.81 中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 77续表 4 06 岁伤害住院儿童费用情况 特征 分类 次均住院费用(元)M IQR Z/H值 P值 基本特征 城镇职工基本医疗保险 10 227.90 4192.46 9339.40 其他支付类型 17 307.99 7408.81 14 574.46 入院年份 2010 6178.49 3841.11 5996.29 143.634 0.001 2011 9183.37 4478.02 7326.59 2012 11 459.94 5369.21 11 077.49 2013 13 327.95 6530.51 14 184.30 2014 15 671.37 6944.75 14 107.59 2015 10 975.59 5307.12 10 876.68 2016 10 813.87 3919.14 7197.94 2017 10 772.63 4142.67 8328.64 2018 15 020.67 5393.30 13 324.96 2019 11 279.83 4738.33 7437.14 2020 10 464.07 5584.19 8538.46 2021 10 941.54 6161.87 8637.86 伤害特征 伤害发生 跌落伤 8669.64 5248.98 8263.70 870.073 0.001 类型 机械性伤害 9790.35 5581.68 8692.14 交通伤害 16 027.62 6693.87 16 622.64 烧烫伤 18 886.35 5369.87 11 141.26 医源性伤害 15 676.44 7610.00 12 733.07 异物伤害 5448.07 3477.12 3630.69 中毒 4252.08 2427.70 2100.09 其他 11 312.73 6507.20 8912.53 伤害发生 头颈部 9508.40 3767.92 5937.32 782.966 0.001 部位 躯干 11 320.85 5178.89 8465.15 四肢 14 134.76 8438.10 13 342.65 多部位 25 552.53 6767.14 18 261.75 未特指 6543.45 2744.46 3536.52 临床特征 是否转科 是 29 305.86 12 804.03 27 065.60-15.941 0.001 否 10 131.03 4674.15 8270.79 是否手术 手术 17 623.13 10 299.69 14 995.42 45.356 0.001 非手术 8233.64 3259.52 4905.08 手术分级 一级 19 772.71 8417.87 15 773.50 329.745 0.001 二级 13 947.99 6910.23 7935.12 三级 18 878.85 14 047.92 14 447.13 四级 45 255.40 23 340.04 23 854.60 入院状态 一般 8122.02 3872.83 6103.68 279.287 0.001 紧急 14 802.71 6481.49 12 736.08 危重 15 575.50 6613.28 13 202.25 住院天数 3 3088.39 2227.09 2127.20 4556.076 0.001 47 5861.56 3836.14 4418.37 814 12 161.10 8679.35 11 654.52 1530 27 893.42 19 332.72 22 106.36 31 82 879.73 57 999.49 75 010.91 2.3 多因素分析 分别以 Y1、Y2为因变量，将单因素分析中有意义的变量引入多元逐步线性回归模型，进行多元逐步线性回归分析，结果显示回归方程显著，拟合优度较好。(F1=1110.277，P0.001，R1=0.681；F2=188.398，P0.001，R2=0.265)。Y1与 Y2的回归模型方程如下：Y1=7.311+0.762Y2+0.011x2-0.713x4+0.081x5-0.389x6-1-0.174x6-2-0.297x6-3+0.067x7+0.225x8+0.300 x9+0.300 x10-0.059x11-1+0.098x11-2-0.286x11-5-0.102x11-6+0.118x11-7-0.046x12-1+0.198x12-2+0.297x12-4；Y2=2.171+0.025x2-0.191x3-0.109x4-0.037x5-0.070 x6-1-0.251x6-3-0.191x6-5+0.578x8+0.198x9+0.085x10-0.084x11-1+0.173x11-2+0.277x11-3-0.111x11-4+0.275x11-5-0.942x11-6-0.673x11-7+0.043x12-1+0.127x12-4；通过上述模型可知，住院费用影响因素有基本特征(年龄、入院年份、医院等级、全公费、城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险)、临床特征(入院状态、是否转科、是否手术、手术分级、住院天数)、伤害特征(交通伤害、医源性伤害、异物伤害、机械性伤害、中毒、头颈部、躯干、多部位)，城乡分布、伤害类型(烧烫伤、跌落伤)及全自费仅通过住院天数间接影响住院费用。2.4 影响因素效应分解 各影响因素效应值大小依次为：住院天数是否转科医院等级异物伤害入院年份城镇职工基本医疗保险全公费手术分级等，见表 5 和图 1。中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 78表 5 伤害儿童住院费用各影响因素效应分解 特征 分类 直接 效应 间接 效应 总效应 排序 基本特征 年龄 0.020 0.038 0.058 13 城乡分布-0.048-0.048 16 医院等级-0.134-0.022-0.156 3 入院年份 0.181-0.064 0.117 5 全自费-0.048-0.048 15 全公费-0.056-0.036-0.092 7 城镇职工基本医疗保险-0.087-0.011-0.098 6 城乡居民基本医疗保险-0.061-0.061 12 临床特征 住院天数 0.661-0.661 1 入院状态 0.034-0.034 17 是否转科 0.056 0.113 0.169 2 是否手术 0.045 0.020 0.065 10 手术分级 0.069 0.021 0.090 8 伤害特征 交通伤害 0.001 0.015 0.016 20 医源性伤害-0.039 0.025-0.014 21 烧烫伤-0.028 0.028 18 跌落伤-0.013-0.013 22 中毒 0.008-0.070-0.062 11 异物伤害-0.020-0.099-0.119 4 机械性伤害-0.014-0.010-0.024 19 头颈部-0.018 0.007 0.011 23 躯干 0.053-0.053 14 多部位 0.059 0.017 0.076 9 图 1 伤害儿童住院费用影响因素通径图 3 讨论 3.1 基本特征对住院费用的影响 医院等级对住院费用的总效应为-0.156，三级医院住院费用高于二级医院，这与相关研究结果一致8，可能为医院等级越高，医疗服务技术、资源配置等越成熟。入院年份对住院费用的总效应为 0.117，费用总体呈上升趋势，可能与医疗水平的提高、新技术的出现及诊疗项目价格提高9及医疗资源选择性增多有关。支付方式是住院费用影响因素之一，医保及全公费儿童住院费用高于全自费，这与董严严等研究结果类似10，可能为有报销支撑的患者费用负担减轻，会选择较贵的药品及耗材。城乡分布对住院费用的间接效应为-0.048，可能为城市地区收入水平较高，医疗资源选择性更多。年龄对住院费用的总效应为 0.058，可能是儿童活动范围扩大且更倾向于冒险性的活动，造成伤害较为严重，但农村儿童伤害发生人次数是城市的 1.55 倍。本研究所选用的 7 所医院均为一个医联体内的医院，继续发挥三级医院的技术帮扶、管理帮扶等，加强与下级医院的沟通联系，最终提高下级医院的卫生服务能力，促进分工协作、双向转诊等，同时继续扩大医保覆盖范围，做好报销患者的监管，减少医疗资源的浪费，医院不定期对当地居民进行预防伤害的宣传教育活动，特别是提高农村地区家长及儿童的伤害防控知识。3.2 各类临床特征对住院费用的影响 住院天数为住院费用的首要影响因素，直接效应为 0.661，这与国内学者研究结果一致11，这表明缩短住院天数是控费的关键。是否转科对住院费用的总效应为0.169，转科儿童住院费用较高，可能为转科儿童病情通常较为复杂。手术治疗对住院费用的总效应为 0.065，手术治疗儿童住院费用较高，这与儿童通常病情更加严重或术后可能会出现感染或并发症等有关12，且手术级别越高，往往需要耗费更多的人力。但本研究中，一级手术院费用高于二、三级，可能为一级手术样本量少，但费用区间偏高10。入院状态对住院费用的直接效应为 0.034，入院状态急危的儿童住院费较高，原因可能为情况越危急，短时间需要更多的药物、设备等控制病情，资源耗费较大13。研究证明，临床路径对卫生控费成效显著，但仍存在临床路径完成度不高的情况14，因此在今后的工作中，应进一步提高医师、患者对临床路径的认识，缩短无效住院天数。另一方面，应防止严重伤害的发生，同时严格把握手术适应症和手术指征15，进一步控制住院费用。3.3 伤害特征对住院费用的影响 交通伤害、医源性伤害、中毒、异物伤害及机械性伤害对住院费用存在直接及间接作用，而烧烫伤、跌落伤只存在间接作用。交通伤害及烧烫伤的住院费用最高，可能为大多需要进行手术且后续恢复时间较长，跌落伤大多造成儿童骨折进而住院时间较长。中毒、异物伤害及机械性伤害后续恢复较好，对住院费用的影响较小。多部位损伤儿童住院费用高于躯干、头颈部，可能为多部位损伤儿童病情往往较严重。0 岁6 岁儿童活动主要场所仍为家中，研究证明家长良好的看护行为可以有效防止儿童受到伤害16，同时应消除家中环境的危险因素，如热水等放置到儿童触碰不到的地方，禁止儿童触碰家中插座、电线等；家庭使用儿童安全座椅，同时告知儿童不要独自在路边嬉戏打闹等。综上所述，住院天数是最主要的影响因素，因此如何缩短住院天数是控费的关键，充分发挥医联体内三级医院的引领带动作用，增强上下级医疗机构之间的联系等，做好分级诊疗、双向转诊等工作，多措并举合理控制住院费用快速增长。研究的不足为只涉及住院费用，对总体的经济损失有所低估；部分医院 2017 年之前数据有所缺失，对最终的结果有所影响。研究中剩余通径系数为 0.56，仍有一些因素未进行研究，在今后的研究中应进一步探索。参考文献 1 陈奕伶,龚家辉,钟旋,等.2016-2020 年深圳市南山区学龄前儿童伤害监测病例分析J.华南预防医学,2021,47(12):1581-1584.中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 792 国家人口和计划生育委员会.儿童青少年伤害监测方法(GB/T31180-2014)S.2014.3 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心.全国伤害监测数据集(2017)M.北京:人民卫生出版社,2018.4 林泽婷,吕来文,黄晓晴,等.1990-2017 年中国伤害负担:2017 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