慢性难愈性伤口的护理.pptx

压疮的整体治疗及护理压疮的整体治疗及护理l人口的老龄化，据分析我国60岁以上人口近亿，2007年统计已达到1.49亿，占总人口的11%，到2050年全世界人口达90亿（目前65亿）l，看到老年人蜂拥而至，将是前所未有的现象，年住院患者，发生率为10%-25%l一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题压疮的定义压疮的定义l国际NPUAP-EPUAP（美国褥疮协会）将压疮定义为：指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关。压疮的分期压疮的分期l1期：具有30min不消失的红斑，但皮肤完整l2期:损害累及表皮或达到真皮，溃疡表浅，可表现为皮肤擦破，水泡或浅火山口状改变l3期：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织l4期：深层组织的损害穿透皮下组织直至筋膜、肌肉、骨骼和关节传统的压疮分级方法传统的压疮分级方法lI 红斑期:身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。lII 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。lIII 溃疡期：l浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发现周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。l深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚至骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状;如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。压疮的特征压疮的特征l1、发生在骨隆突部位l2、由于受压引起、深浅不一l3、疼痛不明显l4、通常存在坏死组织l5、边缘硬而干燥l6、轮廓常呈圆形或火山口状压疮的好发部位压疮的好发部位l仰卧位:枕部、肩胛部、手肘、骶尾部、足跟l侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、内髁和外髁、踝部l俯卧位：面颊和耳、肩峰、乳房（女性）生殖器（男性）膝部，足趾压疮的影响因素压疮的影响因素l内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等l外在因素:压力、剪切力和摩擦力、潮湿等l诱发因素：坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等压疮危险因素评估量表的应用压疮危险因素评估量表的应用lBraden Scale评分表lNorton Scale评分表lWaterlow Scale评分表Braden Scale评分表评分表 项目项目 1分分 2分分 3分分 4分分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动情况卧床不起局限于椅扶助行走活动自如行动能力完全不能严重限制轻度限制不受限制营养严重不良不良中等良好摩擦力和剪切力有有潜在危险无美国补充的分期方法美国补充的分期方法l不可分期：皮肤全层或组织全层缺损-深度未知l缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定实际深度，除非彻底清除坏死组织或焦痂已暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或IV期。足跟不固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除整体治疗整体治疗l积极的病因干预l全面的营养支持l有效的创面处理l悉心的防护护理压疮创面修复的条件压疮创面修复的条件l良好的全身和局部条件l病因的调理（压伤血液循环障碍、糖尿病.）l全身良好的营养状态l伤口愈合的微环境（深与浅、大与小）l适宜的温度l合适的氧浓度l合适的酸度压疮创面修复的条件压疮创面修复的条件l潮湿的环境l祖国医学多采用油性的敷料如：獾油l1946年-尼龙薄膜（布尔）l1962年-暴露伤口与保湿（温特）l1963年-聚乙烯薄膜（海曼）l1985年-浅度伤口湿性环境利于生长（艾克斯丁）创面的处理创面的处理l清创l机械清创：高压冲洗、机械洗刷、湿或干净敷料吸附坏死组织l外科清创：直接去除坏死组织l生物性清创：无菌蛆虫清创l化学性清创：化学药物促进坏死组织、血块和纤维组织溶解l自溶性清创：半或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶坏死组织水化溶解l修复l外科手术：皮瓣移植、负压吸引、自体富血小板凝胶等l专科换药创面修复的结局创面修复的结局l创面-再生-扩增-愈合l浅伤：平衡-失衡-平衡l深伤：平衡-修复（即不完全性病理再生的过程）过度修复可导致瘢痕，抑制修复可导致慢性伤口。分分 期期局部表现局部表现治疗措施治疗措施方方 法法黑期/坏死组织期创面基底覆盖较多组织，多见黑色、干性或焦痂清处坏死组织外科清创，自溶性清创（水凝胶敷料，水胶体类敷料）、酶学清创（胶原酶、透明质酸酶炎期/炎性反应期创面基底坏死组织较少，炎性渗出物为主，创面基底组织明显水肿，呈黄色“腐肉”状，或有少量的陈旧性肉芽组织控制感染减少渗出水凝胶敷料，水胶体类敷料渗出量多者，用藻酸盐类敷料、泡膜类敷料等调节创面渗液量局部感染重者，用抗菌型敷料（银离子敷料）残余坏死组织清创红期/肉芽增生期创面基底新鲜红润，肉芽组织增生填充创面缺损，创缘上皮开始增殖爬行或形成“皮岛”保护和促进肉芽组织增生，快速填充缺损的创面水胶体敷料或脂质水胶体敷料保持创面湿润，利于肉芽组织生长，碱性成纤维细胞生长因子，手术植皮，皮瓣转移术粉期/上皮化期肉芽组织基本填满创面基底，上皮增殖、爬行呈粉红色保护和促进创面上皮化水胶体敷料表皮生长因子，手术植皮TIME原则原则Tissue nonviable坏死组织坏死组织清除坏死组织清除坏死组织黑期和黄期黑期和黄期主要是去除创面的坏死性负荷主要是去除创面的坏死性负荷在充分自溶性清创及酶学清创下，辅在充分自溶性清创及酶学清创下，辅以适度的外科清创以适度的外科清创Infection orinflmmation感染和炎症控制感染和炎性反应黑期和黄期主要是去除创面的细菌性负荷，病理的细胞负荷。抗菌型敷料（银离子敷料）全身应用敏感的抗生素Moisture balance湿性平衡控制渗出液，保持湿性环境创面各期黑期：水凝胶敷料，充分软化干性坏死组织。黄期：主要是吸收过多的创面渗液，促进肉芽生长，藻酸盐敷料、水胶体敷料以及抗菌型敷料红期粉期：水胶体或负压治疗Epithelializatio/上皮化促进创面愈合红期和粉期碱性成纤维细胞生长因子和人表皮细胞生长因子及适宜的敷料促进肉芽组织的增殖，皮瓣手术压疮预防中的误区压疮预防中的误区l“对已经压红的皮肤进行局部的按摩”和“使用气圈预防压疮”l为预防压疮，任意抬高患者床头l危险区域进行拿、捏、按摩、热水或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹风机，频繁过度清洁皮肤等操作l忽视营养支持压疮预防新进展压疮预防新进展l间歇性解除压力是有效预防压疮的关键l体位：抬高床头不应该超过30度l预防压疮的工具l营养补给l注意皮肤的保护l新型敷料的应用l有效的健康教育与指导压疮管理方面的误区及新进展压疮管理方面的误区及新进展l改变认识误区做到科学管理l高危组压疮的实际确定l量化评估压疮危险因素l科学的实施压疮的护理管理l护理管理者应重视护理人员压疮防治知识的培训与更新