学前教育资助申请表.doc

学前教育资助申请表
________市________县（市、区）_________________乡镇（街道办事处）______________
申 请
基本情况
姓 名

性 别

民 族

一寸照片
出生年月

入园年月

所在班级
□小□中□大
身份证号
（选填）

申请学年度

幼 儿 园
基本情况
名称

性 质
□公办 □民办
具体地址

监 护 人
基本情况
姓 名
年龄
性别
与本人
关系
工作或学习单位
身份证号

家 庭
基本情况
户籍性质
□城市□县镇非农□农村
重要收入
来 源

家庭人口
总数

联系电话

邮 编

家庭年收入
（元）

家庭具体
地 址

资 助 卡
基本信息
开户银行名称

开户银行帐号

开户银行地址

申请资助
理由
□1、父母双亡或一方已故，无任何经济来源；
□2、父母双残或单残，导致家庭经济特别困难；
□3．父母中有弱智或精神不正常，丧失劳动能力，导致家庭经济特别困难；
□4．学生本人残疾，导致家庭经济特别困难；
□5．家庭经济困难的烈士子女和少数民族学生；
□6．父母（或监护人）持有本地政府部门出具的有效低保证明材料（农村特困群众和城市低保户子女）；
□7．单亲家庭，家庭经济特别困难；
□8．因不可抗拒的自然灾害，导致家庭经济特别困难；
□9．家庭成员久病无能力医治，导致家庭经济特别困难；
□10．人口较多，劳动力少导致家庭经济困难的；
□11．其他因素导致家庭经济困难的。

监护人姓名：
年 月 日
幼儿园
审核意见

负责人： 公章
年 月 日
市、县教育局学生资助管理中心审核意见

负责人： 公章
年 月 日
说明：1、此表一式两份，一份由幼儿园留存备查，一份交学生资助中心留存；
2、市、县（区）教育局学生资助管理中心审核意见栏中，市级幼儿园由市教育局学生资助管理中心填写审核意见；县（区）级幼儿园由县（区）教育局学生资助管理中心填写审核意见。