HC3i病历书写中的常见错误中南大学湘雅二医院.pptx

定定 义义 病历是指医务人员在医疗活动过程中病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。等资料的总和。分分 类类v门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料v住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护 理记录，检查报告等理记录，检查报告等v病案：归入病案室的病历病案：归入病案室的病历v住院志住院志：入院记录：入院记录 再次或多次入院记录再次或多次入院记录 24小时内入出院记录小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录病历的作用病历的作用v实施诊疗、护理的原始资料；实施诊疗、护理的原始资料；v医疗水平的评估依据；医疗水平的评估依据；v再次患病的重要参考；再次患病的重要参考；v直接、生动的教学资料；直接、生动的教学资料；v临床科研的重要资料；临床科研的重要资料；v医疗事故鉴定的法律依据。医疗事故鉴定的法律依据。病历书写的基本规定病历书写的基本规定v客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整v蓝黑、碳素墨水书写蓝黑、碳素墨水书写v字迹清晰，语句通顺，标点准确字迹清晰，语句通顺，标点准确v入院、再入院记录，入院后入院、再入院记录，入院后24h内完成内完成v24h内入出院记录，出院后内入出院记录，出院后24h内完成内完成v24h内入院死亡记录，于患者死亡后内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成完成病例书写中的常见错误病例书写中的常见错误一、入院记录一、入院记录一般项目中的错误举例：一般项目中的错误举例：住院病例住院病例姓名姓名 张爱民张爱民 出生地：湖南长沙出生地：湖南长沙性别性别 男男 民族：汉民族：汉年龄年龄 23岁岁 职业：工人职业：工人住址：长沙市芙蓉区朝阳新村住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门栋二门401入院时间：入院时间：2003.4.2 记录日期：记录日期：2003.4.2病史陈述者：患者本人病史陈述者：患者本人改错：改错：1.住院病例，住院病例，“例例”为错别字，应双线划在错为错别字，应双线划在错 字上。字上。2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完住院病历，是统称，应标明入院记录或完 全病历等。全病历等。3.一般项目一般项目11项，缺婚姻状况。项，缺婚姻状况。4.职业职业 “工人工人”应标出工种，建筑，煤碳等。应标出工种，建筑，煤碳等。主诉的错误举例主诉的错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸年，有时吐酸水，打嗝水，打嗝2.风心病风心病10年，活动后心悸气促年，活动后心悸气促1年，下肢年，下肢浮肿浮肿3月月3.胸闷痛胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周天，咳嗽咯痰一周1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。中描述。2.“有时打嗝，吐酸水有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为属通俗语应改为“嗳气嗳气反酸反酸”，“有时出现有时出现”的症状。不列入主的症状。不列入主诉。诉。3.多项主诉，应按出现的先后排列。多项主诉，应按出现的先后排列。改错：主诉应为最主要的症状，最明改错：主诉应为最主要的症状，最明显的体征显的体征+持续时间持续时间现病史中的常见错误举例现病史中的常见错误举例v主诉：间歇性上腹隐痛主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血年，呕血3小时。小时。v现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。述。2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。，渐感或突感。现病史主要症状特点现病史主要症状特点 患者患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为续出血而做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做并做“BR”结果结果Hb为为100g/L。患者起病来食欲。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。及睡眠不佳，大小便基本正常。系统描述不详是最普遍的错误系统描述不详是最普遍的错误1.疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。2.性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段 10-20分钟，半小时不等。分钟，半小时不等。3.有无放射，放射部位。有无放射，放射部位。4.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。5.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。6.病情描述不连续，时间，转折无交代。病情描述不连续，时间，转折无交代。5年前第一次症状出现后病情如何演变，年前第一次症状出现后病情如何演变，“反复发作反复发作”每到冬春季上述症状反复出现，症状不重而未治疗。每到冬春季上述症状反复出现，症状不重而未治疗。7.伴随症状：伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷出血是否伴头昏，乏力，出冷 汗，反映病情轻重。汗，反映病情轻重。8.病情的发展与演变：病情的发展与演变：加重，减轻，止血，加重，减轻，止血，后来继续出血。后来继续出血。诊治经过诊治经过9.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用用“”括出。括出。10.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“”括出。括出。11.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判 断多少毫升，如为血块约多少克。断多少毫升，如为血块约多少克。12.应用中文描写，通用缩语，如应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式，无正式 译名的症状，体征，病名可用外文书写等。译名的症状，体征，病名可用外文书写等。13.一般情况：一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。项已基本成习惯，后三种易遗漏。既往史错误举例既往史错误举例 患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。改改 错：错：1.传染病根据病人现患传染病根据病人现患“消化道出血消化道出血”，应，应 特别提示特别提示“否认否认”肝炎，结核等。肝炎，结核等。2.输血史应记录输血时间，次数，血量。输血史应记录输血时间，次数，血量。3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。休克。个人史错误举例个人史错误举例 曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职工作。工作。1.疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。血有关。2.烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。多少酒龄和烟龄。改改 错：错：体体 查查 记记 录录 T 37.5,R 21次次/分，分，BP100/60mmHg，P 90次次/分，发育一般，营养中等，神清合作，分，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。腺无肿大。1.T、P、R、BP应有固定顺序。应有固定顺序。2.皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血 是重要的阴性体征，不能一带而过。是重要的阴性体征，不能一带而过。3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部。不能先描写胸再返回至颈部。改改 错：错：（二）（二）24小时出入院记录小时出入院记录v姓名姓名 彭彭XX 年龄年龄 36岁岁v性别性别 男男 职业职业 农民农民v入院日期入院日期 2005.3.7.8:30Amv出院日期出院日期 2005.3.8.4:40Pmv主诉：腹胀纳差间歇主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血黑便年，呕血黑便3天天v现病史：腹胀纳差间歇现病史：腹胀纳差间歇8年年v住院经过：病人入院时病情一度平稳，晚住院经过：病人入院时病情一度平稳，晚11时病情时病情急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约400ml，经输液止血，升压等综合治疗，病情时好，经输液止血，升压等综合治疗，病情时好时坏，今上午时坏，今上午10时病情加剧，家属要求出院。时病情加剧，家属要求出院。1.24小时入出院记录，不能小时入出院记录，不能“出入院出入院”表示。表示。2.入院与出院时间应入院与出院时间应24h以内，超过以内，超过24h不属该范围。不属该范围。3.住院经过太简短，应包括：住院经过太简短，应包括：入院时病人情况；入院时病人情况；入院诊断；入院诊断；做过何种检查，主要结论是什么？做过何种检查，主要结论是什么？用过何种药物，药名，剂量，给药途径，治疗效果。用过何种药物，药名，剂量，给药途径，治疗效果。4.出院时病情程度，生命征。出院时病情程度，生命征。5.出院诊断，出院医嘱，途中护送措施，医师签名。出院诊断，出院医嘱，途中护送措施，医师签名。改改 错：错：再入院记录再入院记录 第四次入院记录第四次入院记录1.姓名姓名 张张XX 性别性别 女女 其他见第一次入院记录其他见第一次入院记录2.主诉：因活动后心悸气促主诉：因活动后心悸气促10年，加重伴下肢浮年，加重伴下肢浮 肿肿1月于月于2005年年7月月5日第四次入院。日第四次入院。3.现病史：患者于现病史：患者于1995年年5月因发热关节痛第一次住月因发热关节痛第一次住本院，诊为风湿热，本院，诊为风湿热，98年因活动后气促第二次住年因活动后气促第二次住院诊为风心病，第院诊为风心病，第3次因受凉咳嗽发热，再度出现次因受凉咳嗽发热，再度出现心悸气促于心悸气促于2002年年5月入住本院。本次上述症状加月入住本院。本次上述症状加重，并出现双下肢浮肿而第四次入院。重，并出现双下肢浮肿而第四次入院。1.一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等 会出现变化。会出现变化。2.主诉应写本次入院的症状应改为主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下心悸气促伴下 肢浮肿肢浮肿1月月”，于，于2005年年7月第四次入院前面有交代，月第四次入院前面有交代，可省略。可省略。3.各次住院小结各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院不能按时间记流水帐，应将前次住院到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又复出现出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又复出现”。4.本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情况作重点小结。况作重点小结。改改 错：错：病程记录常见错误病程记录常见错误v首次病程记录错误举例首次病程记录错误举例 2005年年3月月5日日 患者因间歇性发热患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou，感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声，感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗，观察体温变化，及胸片检查，暂行对症治疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗方案。待检查结果出来再定特殊治疗方案。记录者：张记录者：张XX改改 错：错：1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录，总结病人的临床特点，包括门入院记录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查日期和结果）。诊及外院实验室检查日期和结果）。2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别要点病及鉴别要点3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗查及治疗4.“记录者记录者”改为改为“医师签名医师签名”日常病程记录错误举例日常病程记录错误举例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及，送生化及常规检查，结果常规检查，结果LDH 185U/L,蛋白蛋白5g/L，糖，糖50mg/L，细胞总数，细胞总数25700个个/L，白细胞占，白细胞占240个个/L，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。利福平。张张XX改改 错：错：1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现饮食等，及新症状出现2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应人反应3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析加以分析4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由明更改理由上级医师查房记录错误举例上级医师查房记录错误举例 今天陈今天陈XX副主任医师查房，病人自觉病情副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。理。张张XX改改 错：错：上级医师查房记录属病程记录的单独内容，上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细，包括补充询问病史，体格检查，记录应详细，包括补充询问病史，体格检查，对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，不能以总结性，提纲式的记录。不能以总结性，提纲式的记录。抢抢 救救 记记 录录 上午上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入电击除颤，静脉输液管内注入“心三联心三联”等，抢救等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，止抢救，9：35Am死亡。死亡。张张XX改错：抢救记录属病情记录的改错：抢救记录属病情记录的单独内容单独内容1.病情变化情况病情变化情况2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录记录