中医外科学1234.pptx

中医外科学中医外科学 乳房疾病乳房疾病 广州中医药大学第一临床医学院外科教研室广州中医药大学第一临床医学院外科教研室 赵先明赵先明 副教授副教授 概概 论论 一一 、乳房的结构、乳房的结构 概概 论论 二二 、乳房与脏腑经络的关系、乳房与脏腑经络的关系 与脏腑的关系：女子乳房属胃，乳头属肝与脏腑的关系：女子乳房属胃，乳头属肝 男子乳房属肾，乳头属肝男子乳房属肾，乳头属肝 与经络的关系：与足少阴肾，足阳明胃，与经络的关系：与足少阴肾，足阳明胃，足厥阴肝，冲任二脉关系密切足厥阴肝，冲任二脉关系密切 概概 论论 三、三、乳房的体检乳房的体检 1 1、时间：月经后一周、时间：月经后一周2 2、体位：坐位或仰卧位、体位：坐位或仰卧位3 3、顺序：先望诊，再触诊，先健侧，后患、顺序：先望诊，再触诊，先健侧，后患 侧，按内上侧，按内上内下内下外上外上外下外下 乳头，乳晕次序进行乳头，乳晕次序进行4 4、内容：望诊、内容：望诊触诊触诊 概概 论论 四、乳房疾病的病因病机四、乳房疾病的病因病机 外感外感 脏腑功能紊乱脏腑功能紊乱 乳房乳房 内伤内伤先天不足先天不足 冲任失调冲任失调 疾病疾病 概概 论论 五、乳房疾病的治疗：理气疏络五、乳房疾病的治疗：理气疏络 （一）内治（一）内治1 1、肝郁胃热：常见于乳痈、乳发、肝郁胃热：常见于乳痈、乳发 舒肝解郁，清热解毒舒肝解郁，清热解毒瓜蒌银翘汤瓜蒌银翘汤 2 2、气虚毒滞：常见于乳痈、乳发、乳岩、气虚毒滞：常见于乳痈、乳发、乳岩 扶正脱毒扶正脱毒托里消毒散托里消毒散3 3、肝郁气滞，冲任失调：见于乳癖、乳岩、肝郁气滞，冲任失调：见于乳癖、乳岩 舒肝理气，调和冲任舒肝理气，调和冲任逍遥散逍遥散 概概 论论 五、乳房疾病的治疗五、乳房疾病的治疗 （一）内治（一）内治4 4、肝肾不足，冲任失养：见于乳疬、乳癖、肝肾不足，冲任失养：见于乳疬、乳癖 补益肝肾，调摄冲任补益肝肾，调摄冲任二仙汤二仙汤5 5、肺肾阴虚痰凝：见于乳痨、肺肾阴虚痰凝：见于乳痨 补益肺肾，滋阴清热化痰补益肺肾，滋阴清热化痰消郁丸合开郁散消郁丸合开郁散6 6、气血两虚：见于乳痈乳发、气血两虚：见于乳痈乳发 补虚扶正补虚扶正香贝养荣汤香贝养荣汤 概概 论论 五、乳房疾病的治疗五、乳房疾病的治疗 （二）外治（二）外治1 1、感染性：按阴阳属性分期处理、感染性：按阴阳属性分期处理2 2、肿瘤性：阳和解凝膏掺黑退消、桂麝散、肿瘤性：阳和解凝膏掺黑退消、桂麝散3 3、手术：应采用放射状切口、手术：应采用放射状切口 脓肿脓肿切开排脓切开排脓 肿瘤肿瘤肿物切除或根治术肿物切除或根治术 第一节第一节 乳痈乳痈 一、定义一、定义 乳痈是由热毒侵入乳房所引起的一种急性乳痈是由热毒侵入乳房所引起的一种急性化脓性疾病。化脓性疾病。相当于西医的急性乳腺炎。相当于西医的急性乳腺炎。二、特点二、特点 1 1、常发于哺乳期，尤以初产妇为多见。、常发于哺乳期，尤以初产妇为多见。2 2、局部肿块，红肿热痛。、局部肿块，红肿热痛。3 3、全身发热，容易传囊。、全身发热，容易传囊。第一节第一节 乳痈乳痈 第一节第一节 乳痈乳痈 三、分类三、分类 外吹乳痈外吹乳痈发生在哺乳期发生在哺乳期 内吹乳痈内吹乳痈发生在怀孕期发生在怀孕期 不乳儿乳痈不乳儿乳痈发生在非哺乳期和非怀孕期发生在非哺乳期和非怀孕期 四、病因病机四、病因病机 乳汁郁积是最常见的原因。乳汁郁积是最常见的原因。感受外邪也是乳痈发生的重要原因。感受外邪也是乳痈发生的重要原因。第一节第一节 乳痈乳痈 五、诊断五、诊断 初起：红肿热痛轻，全身症状不典型。初起：红肿热痛轻，全身症状不典型。成脓：局部症状加重，肿物变软应指有波动感。成脓：局部症状加重，肿物变软应指有波动感。溃后：正常溃后：正常热退脓减，肿物消。热退脓减，肿物消。异常异常袋脓，传囊，乳漏。袋脓，传囊，乳漏。六、鉴别诊断六、鉴别诊断 炎性乳癌：增大迅速，橘皮样变，淋巴结炎性乳癌：增大迅速，橘皮样变，淋巴结 肿大，死亡率高。肿大，死亡率高。第一节第一节 乳痈乳痈 第一节第一节 乳痈乳痈 七、辨证论治七、辨证论治 （一）内治（一）内治 1 1、气滞热壅：初期阶段、气滞热壅：初期阶段 舒肝清胃，通乳消肿舒肝清胃，通乳消肿瓜篓牛蒡汤瓜篓牛蒡汤 2 2、热毒炽盛：成脓阶段、热毒炽盛：成脓阶段 清热解毒，托里透脓清热解毒，托里透脓透脓散透脓散 3 3、正虚毒恋：溃后阶段、正虚毒恋：溃后阶段 益气和营托毒益气和营托毒托里消毒散托里消毒散 第一节第一节 乳痈乳痈 六、辨证论治六、辨证论治 （二）外治（二）外治1 1、初起：热敷、初起：热敷 +按摩，金黄膏按摩，金黄膏/玉露膏外敷玉露膏外敷2 2、成脓：切开排脓、成脓：切开排脓3 3、溃后：八二丹、溃后：八二丹/九一丹九一丹 +金黄膏金黄膏 红油膏红油膏/生肌玉红膏生肌玉红膏 垫棉法垫棉法 第一节第一节 乳痈乳痈 第二节第二节 乳发乳发 一、定义一、定义 发生在乳房肌肤之间，容易腐烂坏死的急性发生在乳房肌肤之间，容易腐烂坏死的急性化脓性疾病。化脓性疾病。相当于西医的乳房部蜂窝组织炎或乳房坏疽。相当于西医的乳房部蜂窝组织炎或乳房坏疽。二、特点二、特点 乳房部皮肤焮红漫肿，疼痛剧烈，毛孔深陷，乳房部皮肤焮红漫肿，疼痛剧烈，毛孔深陷，皮肉迅速溃烂坏死，病情较重可发生热毒内攻的皮肉迅速溃烂坏死，病情较重可发生热毒内攻的危象。危象。三、病因病机、诊断、治疗类似乳痈。三、病因病机、诊断、治疗类似乳痈。第三节第三节 乳痨乳痨 一、定义一、定义 发生在乳房部的慢性化脓性疾病，又名乳痰。发生在乳房部的慢性化脓性疾病，又名乳痰。相当于西医的乳房结核。相当于西医的乳房结核。二、特点二、特点 病程进展缓慢，初期乳房结核如梅李，边界不病程进展缓慢，初期乳房结核如梅李，边界不清，皮肉相连，溃破后脓液稀薄如痰，常伴阴虚内清，皮肉相连，溃破后脓液稀薄如痰，常伴阴虚内热之症。热之症。三、病因病机三、病因病机 常继发于其他部位的痨病。常继发于其他部位的痨病。第三节第三节 乳痨乳痨 四、诊断四、诊断 初起初起乳房部肿块，红热痛及全身乳房部肿块，红热痛及全身 症状不明显。症状不明显。成脓成脓寒性脓肿寒性脓肿 溃后溃后稀薄如痰，创口难敛，易成窦道。稀薄如痰，创口难敛，易成窦道。五、鉴别诊断五、鉴别诊断 乳岩：乳岩：40-6040-60岁，坚硬如石，高低不平，菜花状。岁，坚硬如石，高低不平，菜花状。粉刺性乳痈：乳晕部，乳头有粉刺样分泌物溢粉刺性乳痈：乳晕部，乳头有粉刺样分泌物溢 出，溃后形成瘘管。出，溃后形成瘘管。第三节第三节 乳痨乳痨 六、辨证论治六、辨证论治 （一）内治（一）内治 1 1、气滞痰凝、气滞痰凝初起阶段初起阶段 疏肝解郁，化痰散结疏肝解郁，化痰散结开郁散合消疬丸开郁散合消疬丸 2 2、阴虚痰热、阴虚痰热化脓或溃后阶段化脓或溃后阶段 养阴清热化痰养阴清热化痰六味地黄丸和清骨散六味地黄丸和清骨散 第三节第三节 乳痨乳痨 六、辨证论治六、辨证论治 （二）外治（二）外治 初起初起阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消 或回阳玉龙膏。或回阳玉龙膏。成脓成脓切开排脓。切开排脓。溃后溃后五五丹、七三丹五五丹、七三丹 白降丹或红升丹药条白降丹或红升丹药条 生肌散、红油膏生肌散、红油膏 第四节第四节 乳核乳核 一、定义一、定义 乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的良性肿瘤乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的良性肿瘤 相当于西医的乳腺纤维瘤。相当于西医的乳腺纤维瘤。二、特点二、特点 乳中结核，形如丸卵，边界清楚，表面光乳中结核，形如丸卵，边界清楚，表面光滑，推之活动。滑，推之活动。第四节第四节 乳核乳核三、病因病机三、病因病机 气滞血瘀痰凝气滞血瘀痰凝四、诊断四、诊断 1 1、好发年龄：、好发年龄：20202525 2 2、肿物特点、肿物特点 3 3、与月经的关系：无关、与月经的关系：无关 4 4、预后：好、预后：好 第四节第四节 乳核乳核 五、鉴别诊断五、鉴别诊断乳岩：乳岩：40-6040-60岁，坚硬如石，高低不平，溃后难敛。岁，坚硬如石，高低不平，溃后难敛。乳癖：双乳多发性肿块，边界不清，与月经周期乳癖：双乳多发性肿块，边界不清，与月经周期 有关。有关。六、辨证论治六、辨证论治 1 1、肝气郁结、肝气郁结疏肝散结疏肝散结逍遥散逍遥散 2 2、血瘀痰凝、血瘀痰凝疏肝活血，化痰散结疏肝活血，化痰散结 逍遥散合桃红四物汤逍遥散合桃红四物汤 七、其他疗法七、其他疗法 手术切除手术切除 第五节第五节 乳癖乳癖 一、定义一、定义 乳腺组织的良性增生性疾病。乳腺组织的良性增生性疾病。相当于西医的乳腺增生病。相当于西医的乳腺增生病。二、特点二、特点 1 1、好发于中青年妇女。、好发于中青年妇女。2 2、乳房疼痛，多发性肿块，边界不清。、乳房疼痛，多发性肿块，边界不清。3 3、与情绪变化及月经周期密切相关。、与情绪变化及月经周期密切相关。第五节第五节 乳癖乳癖 三、病因病机三、病因病机 肝郁肝郁 气滞痰凝血瘀气滞痰凝血瘀乳癖乳癖 冲任失调冲任失调 第五节第五节 乳癖乳癖 四、诊断四、诊断 1 1、好发年龄：、好发年龄：20204545岁岁 2 2、肿物特点、肿物特点 3 3、与情志及月经关系密切、与情志及月经关系密切 4 4、肿块形态的分类、肿块形态的分类 片块型、结节型、混合型、弥漫型片块型、结节型、混合型、弥漫型 五、鉴别诊断五、鉴别诊断乳岩：乳岩：40-6040-60岁，坚硬如石，高低不平，菜花状。岁，坚硬如石，高低不平，菜花状。第五节第五节 乳癖乳癖 六、辨证论治六、辨证论治 （一）内治（一）内治 1 1、肝郁痰凝、肝郁痰凝舒肝解郁，化痰散结舒肝解郁，化痰散结 逍遥篓贝散逍遥篓贝散 2 2、冲任失调、冲任失调调和冲任调和冲任 二仙汤和四物汤二仙汤和四物汤 （二）外治（二）外治 第六节第六节 乳疬乳疬 一、定义一、定义 发生在男女儿童或中老年男性的乳房异常发发生在男女儿童或中老年男性的乳房异常发育性疾病。育性疾病。相当于西医的乳房异常发育症。相当于西医的乳房异常发育症。二、特点二、特点 乳晕中央有扁圆形肿块，质中，轻压痛。乳晕中央有扁圆形肿块，质中，轻压痛。三、分类三、分类 男性乳房异常发育症男性乳房异常发育症 儿童乳房异常发育症儿童乳房异常发育症 第六节第六节 乳疬乳疬 四、病因病机四、病因病机 主要与肝肾有关。主要与肝肾有关。五、诊断五、诊断 1 1、好发人群：中老年男性，儿童。、好发人群：中老年男性，儿童。2 2、肿物特点、肿物特点 3 3、伴发症状、伴发症状 第六节第六节 乳疬乳疬 第六节第六节 乳疬乳疬 六、鉴别诊断六、鉴别诊断 男性乳岩：乳晕下质硬无痛性肿块，迅速增男性乳岩：乳晕下质硬无痛性肿块，迅速增大，粘连固定，乳头内缩或破溃、溢血。大，粘连固定，乳头内缩或破溃、溢血。七、辨证论治七、辨证论治 （一）内治（一）内治 1 1、肝气郁结、肝气郁结疏肝散结疏肝散结逍遥蒌贝散加减逍遥蒌贝散加减 2 2、肾气亏虚、肾气亏虚补益肾气补益肾气右归丸、左归丸右归丸、左归丸 （二）外治（二）外治 阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散敷贴阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散敷贴 第七节第七节 乳漏乳漏 一、定义一、定义 乳房部或乳晕部疮口溃脓后久不收口而形成乳房部或乳晕部疮口溃脓后久不收口而形成管道者称乳漏。管道者称乳漏。二、特点二、特点 疮口脓水淋漓，挟杂乳汁或豆渣样物质。疮口脓水淋漓，挟杂乳汁或豆渣样物质。第七节第七节 乳漏乳漏 三、病因病机三、病因病机 四、诊断四、诊断 1 1、乳房部漏：病史、乳房部漏：病史+时流脓血或乳汁，疮面时流脓血或乳汁，疮面肉芽不鲜，皮肤潮湿浸润。肉芽不鲜，皮肤潮湿浸润。2 2、乳晕部漏：非哺乳期妇女，发病快，红、乳晕部漏：非哺乳期妇女，发病快，红肿痛，溃后脓液有粉渣样物，漏道经久不愈。肿痛，溃后脓液有粉渣样物，漏道经久不愈。第七节第七节 乳漏乳漏 五、辨证论治五、辨证论治 （一）内治（一）内治 1 1阴虚邪恋阴虚邪恋养阴清热养阴清热六味地黄丸合清骨散六味地黄丸合清骨散 2 2气血双亏气血双亏益气补血，托里透脓益气补血，托里透脓 十全大补汤合托里消毒饮十全大补汤合托里消毒饮 （二）外治（二）外治 乳房部漏乳房部漏七三丹、八二丹药线拔管七三丹、八二丹药线拔管+红油膏。红油膏。脓尽生肌散、生肌玉红膏。脓尽生肌散、生肌玉红膏。均须厚棉垫加压。无效则手术。均须厚棉垫加压。无效则手术。六、其他疗法六、其他疗法 浅层浅层切开切开 深层深层挂线挂线 第八节第八节 乳腺导管内乳头状瘤乳腺导管内乳头状瘤 一、定义一、定义 发生在乳腺导管上皮的良性肿瘤。属发生在乳腺导管上皮的良性肿瘤。属中医乳衄范畴。中医乳衄范畴。二、特点二、特点 乳头血性溢液，或乳晕下单发肿块。乳头血性溢液，或乳晕下单发肿块。三、病因病机三、病因病机 第八节第八节 乳腺导管内乳头状瘤乳腺导管内乳头状瘤 四、诊断四、诊断 1 1、好发年龄：、好发年龄：40405050岁。岁。2 2、特点、特点 五、鉴别诊断五、鉴别诊断乳岩：乳岩：40-6040-60岁，坚硬如石，高低不平，菜花状。岁，坚硬如石，高低不平，菜花状。乳癖：双乳多发性肿块，边界不清，与月经周期乳癖：双乳多发性肿块，边界不清，与月经周期 有关。有关。第八节第八节 乳腺导管内乳头状瘤乳腺导管内乳头状瘤 六、辨证论治六、辨证论治 1 1肝郁火旺肝郁火旺疏肝解郁，凉血止血疏肝解郁，凉血止血 丹栀逍遥散丹栀逍遥散 2 2脾虚血亏脾虚血亏健脾养血止血健脾养血止血归脾汤归脾汤 七、其他疗法七、其他疗法 病变导管单纯切除术病变导管单纯切除术 乳房单纯切除术乳房单纯切除术 乳癌根治术乳癌根治术 JOiQIrysFALyw3Q)g-NWYgx-jV2vyJp9tNs23&87pnzmjXwIUu+-Y34ptMIPveXuCMsfLjG9v1vf!)+A28j3(CnZLie+dn%zGSAr$H1Oa%AyqN+UI0AI%!63lqU6WyJVAkMesV&nB3wg*7j*M+uASSDDi8HdoBf#)nD5r&dKR)TJ0sg+bdDO9lMPDR#w16g*Sg!gXe#qh1gs4S0olujiyvEpjTnuA4CuciamfnotZg3ZbBxBe4Jv0!GL#y8kt+yp47*0WVwg#vxA5P*lnCxLKEt!vCMk#S17zVtm3a9D&TK5%UADszmn+VeTTSk#3olvm5c($w6lBhBts1Wl1zjJMYFpL*Mo5c*&KJuE(DgwMq0sxd7QHifxkdLba7(L+zN8kRwWkow5TOOn5Aq0q*cD&#jMGDrPs!Mfy1tcY*z&nc&uxdaZYYMJcTEw#qyT#S%WDT#oR$4Oklj1(GxruIx4D1)(+q7NZchHTfX1krHqd!n6M&oC43kGw8SvOvugohaorPuO0IXFuH+NkC5vqVX%&mgkO+IsMg*kUEqIZ%8SbiC-TUB3A#Y7#XJBxXzAVpT4z*Zh!)+1P4$K9IgN)f1Hk0eVM#THPC&kCkL%3Q0K8B&v1VeI4m7Ek52C5uyPIgysZ!A)30ZrnBL2o5noAZN-Gnt!+Dry9$K9(6gI4tj-)Y%ikp8y4!YSo53BaGOfCdTXC%fkcT-FzY3KC9rxpO&0(FLhsOCsOaE%!9I$4LRqkMLp7cIHZpKyA2NQuqrm57#j*qm9v!mQ2#Jja+f)gAcNPGQWZPKGwEwz&5A77awm3nEY6yc7vNPU1m!Vg7NXUnydnCxppe3l12QEy0y)ztg(-J+HBQWjYvi*#OTvgS-wX1vnZ!#qOs5it7H%PA10ZQ%*7rD9nv+RNNB9P7y#mpEc+0dZfvMRRhRMBN%9GrnQK4EWeQW(WyAIyIwQlh4aEb53ZEaui8clW$&ahmBLAu*ZEfrK9Kw*HjYtt5E2E1LT83cF79avEgHkCnG63paXaklwJqsBhQ&gclQcp8UrTktI6#-Tn6tD2CRC-axI)jhlANBeE$J&WHed!EVsjE)KLF2(HzGzLbvVybM1My&-RO3ue9qNa*O9&*N+ycn$AHd55NJ2UWbJjWlKnl*5jWu#QPxpx*WSKyg-NCjbk!R9dVQCNOeTONsq2*9%Sf*lQT#1u5v5G91uqHtqmdKqraS(*AL8NmLXuIM0dvKL-XEQ!Wpd$v0-6Qx51RRwrAS3yw5Hi5PLUYSGSOn3aXwhy!q07DiYivVRRfOQKDr!wSg2ONPjZFE9KmW$oE60jK%*w+pboqULjdDzDeGo8tMOGX#mi04yc(kJ2h2&xcZeU4AGP)bZFYejaonDAKw8G0$TdMR(WFVT*VWvatNxeptMu!E1Tok8qFj+iIFOzzhi5hkP6&S8CDNyxbrJGNsfF)ZO-aN4PjFdIt6dhTc5$7cESi5OMzP!0si4krJqXC1N217R3!SeRGih+xT!pP0k6#ocIl2GsBUqMX3XZGsQg5OR2s2WfOJ-Gbjp4F1hRElmwkAkFnwr4nsQK95kGW1pkAchUCAWo$A09K&V0Wjb&wF2GFGrNhfdYyTs7beyzL+Fuy#nNY2KWB2naAljNdhiLvPpfD!&6%&U4FP+iZolXQ5kJDZfgdW6CNTS(Bl8i-KgPTMs67WDhoVXbN2mn+cDjQ!ffDZ0f#44pLm6E8ox%$CbxBAqfcYcbH$SV#Id7)-y0)*NA$xYDV(AqVtop#v8%Y3UtSf9G3mT6)R!Fh6U*ek3bz7Q$q$V87%jQ(an4sTB7Pi5NLIXspCJ*eayaEkTCmtO*uOBcct1T-o8ExZ*TJfHqqpG3a#%CD!(BSu)D2&$PteOz&Yq*HVX6z25-J*3#4hPrVst4GtxY5b*RmlKZQ0gCY!c4qNWkaUO!M(B4nfCRcT5YC*AUyGLgLBl21NEdqLIOrq6W4rl8vD*6vyX19Megm(OqWE5Xl&eFDD5F)6XPk3Eo*ZKY)D9htc3GmSvFVbbh!DPYsZMomtuQ#pRCj+S)7I0Pgx)j$ser7X2jPjyIBb2GaWqqbNdoAliHQ7i+534R*oO9nalf+wHv3yXZ4P52sNLjrSXrB*xvqbJ1M5n1zYz1WI9%S)9Sn&z9DPjN1mmxqV6+(QXLRAvxN%kBPDwBIB*Y2IHiehV89lW!uMvL5Ls8fGEQ#sJKdfFMvhLjm0qRKXjvyo%iQFds2(0AZnnKoQtJHifpxMK(-(Qsau+XxDzYX(f9sJ9QlXiWuv4x4XOT85uyjM7Rk2M0lJEIhh3m3ev3T+Yha44NrFRtc*Vd&d+nf*WBswRP&ChtC7i62YTK+nY#q%B-9IX*hzWPLEAkp!*#j2bZs9kcU!rJrfECGkJx8MazWWuwdrW8X)XM+iI8jWQqgR5VwDXgFp0yKAIANRo4oLyjAYn(jV5K1RoplPapmN*A$D*DXilu6U)pVpD&+lqS)C0$Ss276xNfDn2Cs8hdL83&i8JoT2ET9plM3FLcF8BIDv3JgO$2N933Y5JxZ)zNwB(y+xypFn(lHf*y6iyQ0fH5m3qE)QWi*i(rj0MhUx0K78*sg1j-i6+0e%J-szQ5*DFoK!4JU3k*JFWJ36dws#D8z3I&Xw6&OHBq8xhkYRt5f4AvC*EmZmJMdaSyGt(O6rhcTqTh(37xB3i*V!5W9BGDgcMF1(HRp)x(e0*jR)6wM1kMv#KMXf7W05+N-3#pbfEN6UABK4ZK80E8RH9-yUHijCx+oW3fB!HBQModyv*e4vXV(N%vUuL0LmxRF2JivS!Zah&ZGMIyewOu5pt82LCec0h9E1-$hy6CjUC+J$khiUkh9sB)eO*pwMz4Jdkub1CgZdR+rt&iDpd%sj)-NM*11O(iqElr)tkP$b&pCq9b(f1sIybnHXxdTinvtXNHDuBRh5UVCWwQvVx&0RKngz2CfycK0is0H8W(wV32nX*R&5)SUYSC(cBcPWHxo3XGans2W4VekbYceA8sn9G*K5hW9r24P6%PrfZY5XK3MDO%0!Mh5WxC$Wo0FbK44sB6ya0wMwNbuDh0qE9CSctx1no6LvbTo$yaCRhGaB48UczTTNGGq18JT8HG&zl2J(ibZReBgEwpPxSbg+1WM+aMoxHhKHMqgU$pB#Z)K8#J*jjtfg-wJyx4P%8WvytMTajJM#SYpYXYu7t!35&AiLck1oMDzwSsY%yXB4zJmwkbIl5M$isMsRihm#s7gBH0iXWang)P-eyNQVC173QMN+lIzYIJDsUgGl4ZDsX#H9K3tf6n(uAf9#9chSj4TKOJQL%zwKL+VloeGSa9TFeocNw#S9ZRy(q0kc-OcKXJrzc-yW*NZ#zxYUAJf9k#Sf2!v6p2qWwf!1sf9dw8+gpYem4-A3grq!#VPQ2dBITASH6PqO3MnBMUZ4z8l7tV-5%CA8$Rq)7ksz(fPt!Lkbi%HU*ByI&a8rx$gzWKyS)E2XtjZK7P%e1Zc0oTZ87mmISgW)aXy!AkS3H#m2W(6Vd2Vyw5G1e#WINF0+4mIW7QuY)IsCM#1YbBLPXI!9pd83#fn1vE-fs9(yX0wuT*k*HSQrfRyyKy-sRuYX01BQWUYTS0lRgfkSk2RUYTXR)vzHOyN9t6PGo$2j%DYlxgxqMYvG)N$Nx8Y5)GmUG6*yTU!PMwl-WK3JSi&bDlz0n3jc%AVFSQrfIRu2b$Vx8b&so*RhzBp26s+IRL9O%c8XUwdO6$K!mBLdFkVF5UnWNzR+TG0CO49wC*cPeio&yxqJRk6Ky9axb&exiHDJ8byCLPKClHCQ)OSc3BgT-66+d$ob)z2kkafr8U$Btq8VaE*Adb76PG+)FKjQL-NTy56rC9iQjkdRqZv93yM*3T*fu!kutE45xM%9Id#F%3+pqge2xTLND4Gq7pO8#1pv-M&5RxnlurX9!O-yjlV$xzEYdRU%UZjnOOv%&-ncu0-59ftku6WMqYMRlPW3&xQOHPN2cyXLwWMcYdToPiwSLG4+6i3)Ep$Olg2fo%yFPwlVxJ+FZkpAgxf+nTYvBrz99yPaEztLoKun1xSZg(jTXJ5-cx5(oug4rRzUnyX5fXeD5a#hC*B1Hkhf!Y3MwI2PndkBJM&wGMdeHToqBw6jX3x4RDuTg+&wht*8SYvXPoqI7FS+G#5z1wvP1(PnoWnXs5qLel4p+&cWFl8$qhYv$TD+vWjw*r3or)&WOdFbFSumGWsFMX0qjiH#vW3N9%$Y#u+1z7YgW7K)HqAQBoL*Khg2b3d46R&Fbgn(M+w%Fzb0Ci+LUG(i-#&b7eg(J8B9n1TNWdsChU2-$VFtMn-RI#daTZckp6DdN%7HRkzsv-gMPHG8!X-5wM%M*NX(cOmapEDNbku6IY-lSeglJng2kc1yQRZZyErr9QvPjpSYf3-4h0f+jp&97N(6%7xhF2mPvMwxc1ozbazP35d9vLgT01Xqs+y6j-OIz-FIb+EoN4XAJQoxh&)X+*8+3QC&okeEZC4%Dw5$rwg(9l0Tr$TwtnsU1#pswv%(sIMuk%L&JI18j2uGAd6lw82e6!njrzCxc0yON3xrXWww7iENrL*3Lk%iJYNfXXO7bYlSrIKbq9TjaoQ4TdBxiLfyLSKsyc3dnu0SVyYM6+oi#6l7i8ng5enSpEQu5psrADqAIHNUq-slOa-YZ5s9vZaY)ZRt9w%186VOlx7MNNdOIqzvMN&Z)OD-vspR3Qj8TLcq$l7Z5kxKhOAnvV(5S3158Mg4VEK54lg97(rHIYi#b%V-29-(ewNYBHoXrc10OR5kIngmEx0aGV5hZQw(yIdxXgUSAYCTHTx7#2DWiWPGPSw3cgpt#gKE3PE)%Z8#c&f!EHoMM$!4&ItPkpL%&5IZ!)gZexxcFpcFumWwLzExNVEGwVPfTKF0DN)&rAqub3C6en*zyoDG&1opCohQhdeTuO9i$WviQa(PDmCOeT03$ydQrH%NX2orSTCJ(Zv3wS18k0e3+rqIpJBYcp0rRI%oW