儿科学心肌炎.pptx

病毒性心肌炎 DepartmentOfPediatricsviralmyocarditis第十三章第五节掌握本病的病因、掌握本病的病因、诊断断 理解本病的病因、理解本病的病因、发病机制、病机制、辅助助检查 了解本病的的了解本病的的鉴别诊断、治断、治疗 概概述述Introduction心肌炎由各种感染性、中毒性、结缔组织性过程侵心肌炎由各种感染性、中毒性、结缔组织性过程侵犯心肌所至。犯心肌所至。病理特征为心肌细胞的坏死或变性病理特征为心肌细胞的坏死或变性儿童期的发病率尚不确切。国外数据显示在因意外儿童期的发病率尚不确切。国外数据显示在因意外事故死的年轻人尸体解剖中检出率为事故死的年轻人尸体解剖中检出率为4%5%。Introduction病因Etiology Etiology 病毒感染柯萨奇病毒（柯萨奇病毒（B组和组和A组）组）埃可病毒埃可病毒脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒腺病毒腺病毒传染性肝炎病毒传染性肝炎病毒流感和副流感病毒流感和副流感病毒麻疹病毒麻疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒流行性腮腺炎病毒等。流行性腮腺炎病毒等。病毒直接侵害心肌病毒直接侵害心肌病毒心肌细胞的相关受体心肌细病毒心肌细胞的相关受体心肌细胞（复制）胞（复制）损害心肌细胞损害心肌细胞心肌细胞心肌细胞变性、坏死和溶解。变性、坏死和溶解。发病机制发病机制 发病机制发病机制病毒机体细胞和体液免疫反应心肌抗体、白细胞介素-I，肿瘤坏死因数和干扰素等细胞黏附因子细胞毒性T细胞（CD8+）心肌组织临床表现症状症状表现轻重不一，取决于年龄和急性或慢性过程表现轻重不一，取决于年龄和急性或慢性过程预后大多良好预后大多良好部分病人起病隐匿，有乏力、活动受限、心悸、部分病人起病隐匿，有乏力、活动受限、心悸、胸痛症状胸痛症状少数重症病人可发生心力衰竭并发严重心率紊少数重症病人可发生心力衰竭并发严重心率紊乱、心源性休克（乱、心源性休克（cardiogenicshock），甚至），甚至猝死（猝死（suddendeath）部分病人呈慢性进程，演变部分病人呈慢性进程，演变edema临床表现体征体征心尖区第一音低钝心尖区第一音低钝,部分有奔马律主要部分有奔马律主要一般无明显器质性杂音一般无明显器质性杂音有心脏并发症有杂音有心脏并发症有杂音心包炎心包磨檫音心包炎心包磨檫音两肺出现罗音和肝脾肿大循环衰竭两肺出现罗音和肝脾肿大循环衰竭心界明显扩大脉搏微弱心界明显扩大脉搏微弱,血压下降血压下降辅助检查心电图严重的心律失常：各种期前收缩室上性和室性心动过速房颤和室颤度或度房室传导阻滞心肌缺血改变：T波降低、STT段改变动态改变正常心电图窦性心律心率：70次/分PR间期：0.16秒QT间期：0.33秒PaVRQRS时间：0.10秒ST-T无异常偏房性期前收缩（房早）心电图特征1、提前出现的PQRS-T波群2、房性的异位P波与窦性P波不同3、PR间期0.12S4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性PR间期的两倍，称为不完全室性期前收缩（室早）心电图特征1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12S，其前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。2、联律间期恒定3、代偿间期完全4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、三联律、成对室早（左下图）。5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。A图为窦性心动过速心电图特征1、频率100次分2、其他波型值在正常范围内。B图为窦性心动过缓心电图特征1、频率60次分2、其他波型值在正常范围内。阵发性室上性心动过速在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。一系列快速整齐的QRS波群（160220次/分),QRS波群时间、形态正常,如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。心电图特征1、心室律150250次分，节律规则。2、QRS波群形态时间正常（差传除外）3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长。房室传导阻滞PR间期超过正常最高限度（正常PR间期的长短与心率、年龄有关），一般0.20秒。型房室传导阻滞PR间期逐渐延长，直至脱落一个R波后，PR间期缩短，继之又延长，周而复始。型房室传导阻滞规律的窦性PP中，突然有一长间歇与短PP成倍数关辅助检查血生化、磷酸激酶、磷酸激酶(CPK)CK-MB心肌特异性酶心肌特异性酶、心肌肌钙蛋白（、心肌肌钙蛋白（cTnl-cTnt）特异性）特异性辅助检查超声心动图房室大小房室大小心室收缩功能心室收缩功能心包积液心包积液瓣膜功能瓣膜功能病毒学病毒学咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液、心包咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液、心包液中分离出病毒液中分离出病毒结合血清抗体测定才更有意义结合血清抗体测定才更有意义ELISA法法,如恢复期血清抗体滴度在如恢复期血清抗体滴度在1:128以上亦有诊断意义以上亦有诊断意义.主要指标主要指标u急急,慢性心功能不全或心脑综合征慢性心功能不全或心脑综合征.u有心脏扩大有心脏扩大.奔马律或心包炎表现之一奔马律或心包炎表现之一.(临床临床,.心心电图电图.X线线.超声心动图超声心动图)u心电图心电图(包括包括HOLTER监测监测)有明显心律失常有明显心律失常,ST-T改变改变(持续持续4天以上天以上,伴动态变化伴动态变化)心肌梗塞样图型心肌梗塞样图型或运动试验阳性之一或运动试验阳性之一.u发病一个月内血清发病一个月内血清CK-MB增高增高.u心脏同位素扫描发现异常心脏同位素扫描发现异常 诊断诊断Diagnosis次要指标次要指标发病同时或前一个月内有病毒感染史发病同时或前一个月内有病毒感染史有明显乏力有明显乏力.苍白多汗苍白多汗.心悸心悸.气短气短,胸闷胸闷,头晕头晕,心前区不适心前区不适,手足凉手足凉,肌痛或腹痛等症状肌痛或腹痛等症状(至少至少2项项),小婴儿可有拒食小婴儿可有拒食,发发绀绀,四肢凉等四肢凉等.新生儿可结合流行病学史考虑诊断新生儿可结合流行病学史考虑诊断 心尖区第一心音明显低钝或安静时心动过速心尖区第一心音明显低钝或安静时心动过速 心电图有轻度异常心电图有轻度异常发病数月内血清发病数月内血清LDH-1,-HBDH或或AST增高增高诊断诊断Diagnosis病原学诊断依据病原学诊断依据自患儿心包液自患儿心包液,心包心包,心肌或心内膜分离到病毒心肌或心内膜分离到病毒,或特异性抗体阳性或特异性抗体阳性.自患儿粪便自患儿粪便,咽拭子或血液中分离到病毒咽拭子或血液中分离到病毒,且恢且恢复期血清抗体滴度较第一份血清升高或降低复期血清抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上倍以上.病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性IGM抗体滴度在抗体滴度在1：128以上阳性以上阳性.用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交法用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交法自患儿心肌或血中查到病毒核酸自患儿心肌或血中查到病毒核酸.诊断诊断Diagnosis诊断诊断Diagnosis确诊条件确诊条件n具有主要指标二项具有主要指标二项,或主要指标一项及次要指标二项者或主要指标一项及次要指标二项者(含含心电图指标一项心电图指标一项),可临床诊断心肌炎可临床诊断心肌炎.同时具备病原学指标一项者诊断为病毒心肌炎同时具备病原学指标一项者诊断为病毒心肌炎.在发病同时在发病同时伴有其他系统病毒感染者伴有其他系统病毒感染者(如腮腺炎等如腮腺炎等),而无条件进行病毒而无条件进行病毒学检查时学检查时,结合病史可考虑心肌炎亦系病毒感染引起结合病史可考虑心肌炎亦系病毒感染引起.凡不具备确认条件凡不具备确认条件,但临床怀疑心肌炎时但临床怀疑心肌炎时,.可作为可作为给予必要的治疗并长期随诊给予必要的治疗并长期随诊.在随诊过程中根据病情在随诊过程中根据病情变化确诊或除外心肌炎变化确诊或除外心肌炎.在考虑上述条件时应除外其他器质性心脏病在考虑上述条件时应除外其他器质性心脏病,先天性房室传先天性房室传导阻滞导阻滞,Q-T间期延长综合征间期延长综合征,川崎病川崎病,B受体功能亢进症受体功能亢进症,以以及电解质紊乱或药物引起的心电图改变及电解质紊乱或药物引起的心电图改变鉴别诊断鉴别诊断风湿性心肌炎风湿性心肌炎先天性心脏病先天性心脏病心内膜弹力纤维增生症心内膜弹力纤维增生症治疗治疗Treatment休息休息急性期：休息到退热后急性期：休息到退热后3-4周周有心功能不全及心脏扩大者：应强调绝有心功能不全及心脏扩大者：应强调绝对卧床休息对卧床休息,以减轻心脏负担以减轻心脏负担总的休息时间：总的休息时间：3-6个月个月,随后根据具体随后根据具体情况逐渐增加活动量情况逐渐增加活动量改善心肌营养改善心肌营养,二磷酸果糖二磷酸果糖:剂量：剂量：100250mg/kg疗程：疗程：天天VitCCoQ10VitE中药生脉饮黄芪口服液中药生脉饮黄芪口服液治疗治疗Treatment 丙种球蛋白丙种球蛋白(IVIG)g/kg皮皮质激素适激素适应症症控制心衰控制心衰治治疗各种心律失常各种心律失常抢救心源性休克救心源性休克治疗治疗Treatment