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梗阻性黄疸行内镜下胆道内外引流的疗效观察
【摘要】 目的 探讨术前内镜下胆道内外引流对梗阻性黄疸患者进行治疗和术前准备的临床意义。方法 根据病因将胆道梗阻病例33例分为良性组和恶性组。33例患者实施急诊和择期引流的同时行胆道造影以明确诊断。结果 所有患者胆道均得到充分引流，急性胆管炎者胆道感染得以迅速控制，免于急诊手术；恶性组除2例晚期胰头癌患者仅行ERBD姑息治疗外，其余经ERBD或ENBD引流后，TB均降至40μmol/L以下，为手术创造了条件。全部行根治性手术，除1例出现肝残面胆瘘外，余无并发症发生，无手术死亡率。结论 术前ENBD和ERBD确有进一步的影像学诊断价值和微创其良好的胆道引流减压减黄效果，急诊床旁ENBD尤其对急性重症胆管炎及老年急性胆管炎的治疗具有特别重要的意义。
【关键词】 梗阻性黄疸 鼻胆管引流术 胆管内支撑引流术 介入性 内镜检查
【Abstract】 Objective To study the clinical significances of preoperational endoscopic nasobiliary drainage(ENBD) and/or endoscopic retrograde biliary drainage(ERBD). Methods According to the cause, 33cases with biliary obstruction were divided into the benign group(n=21) and the malignant group(n=12). All cases in the benign group were performed with ENBD. In the malignant group, 2 cases were performed with ENBD, 2 cases were performed with ENBD and ERBD, the other 8 cases were performed with ERBD. Results After the two groups were treated with ENBD and /or ERBD, biliary infection of the cases with acute cholangitis were controlled rapidly to avoid emergency operations, the cases with severe obstructive jaundice were palliated rapidly to improve their hepatic and renal functions. Except that 2 cases with advanced carcinoma of pancreatic head were only performed with ERBD for palliative treatment, all cases the total bilirubin(TB) were lowered40μmol/L, and performed with selective operations and recovered without any severe operative complications. Conclusion ENBD and /or ERBD indeed have further imaged diagnostic value as well as the effect of minimal injury and better biliary drainage decompression to increase safety of the selective operations on the cases with biliary obstruction, therefore, they are worth applying.
【Key words】 obstructive jaundice；ENBD；ERBD；internal support in choledochus；interventional
随着内镜介入技术的不断提高，对梗阻性黄疸患者实施内镜下胆道引流正逐步被广大医务工作者和患者所接受。近3年来，我们对33例梗阻性黄疸患者实施了内镜下鼻胆管引流术和内镜下胆管内支撑引流术，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组33例，男11例，女22例，年龄33～84岁，平均岁。良性梗阻性黄疸21例，恶性肿瘤12例，其中胆管结石伴急性胆管炎15例，符合重症胆管炎5例，伴急性胰腺炎8例，胆管结石伴慢性胆管炎6例；恶性梗阻性黄疸12例，其中中段胆管癌3例，壶腹周围癌9例；术前全部经B超、CT及逆行胰胆管造影或ENBD管造影检查明确诊断。所有患者均经手术治疗并得到手术和病理证实。
1．2 方法 将患者根据不同情况分为两组。急诊引流组：对出现夏科三联症，不管是良性还是恶性均行急诊ENBD，共18例；如出现神经系统、循环系统功能障碍，符合急性化脓性胆管炎之诊断者，则床旁急诊行ENBD，共6例；择期引流组：对无症状或症状较轻者行择期ERCP。造影明确结石数量、分布或肿瘤位置后。在X线监视下将ENBD管置入梗阻以上部位，共4例；对恶性黄疸总胆红素20mg/dl需长期引流的患者行ERBD，共9例。
1．3 器械 日本产Olympus TJF-30型十二指肠镜，操作内径；美国Willson-Cook公司产Tannenhum圣诞树胆道内引流管及推进器系统、Liguory前端猪尾形鼻胆管引流全套、GT-1-T带标记的ERCP管及直标准THSF导丝；国产阿姆斯特丹胆道内引流管及国产猪尾型鼻胆管。
2 结果
急诊引流组：18例，肝、胆管结石伴急性胆管炎患者全部成功实施急诊ENBD并均在2h内缓解症状，病情稳定后ENBD管造影明确诊断。包括：胆道术后胆管狭窄3例，肝内外胆管结石3例分别行肠Roux-en-Y吻合术、肝部分切除术加胆肠Roux-en-Y吻合术；胆总管结石共12例，分别行开腹胆总管切开取石、T管引流术4例，腹腔镜胆总管切开取石、T管引流3例，十二指肠镜下乳头括约肌切开术5例；择期引流组：15例患者均经ERCP或ENBD管造影明确诊断。包括：左肝管及胆总管多发结石3例，切除左肝外叶、胆管整形后行胆总管、左肝管-空肠Roux-en-Y吻合术。恶性肿瘤包括胰头癌4例，十二指肠乳头癌3例，胆管下段癌2例，胆管中段癌3例。除2例因经济困难而长期放置ERBD管姑息治疗外，其余患者在引流2～3周后，TB均降至2mg/dl以下，分别行Whipple’s手术、十二指肠乳头局部切除术及胆管癌根治术。各组患者均痊愈出院，无手术死亡率。1例在肝部分切除后出现残面胆瘘，经B超引导下穿刺置管充分引流后痊愈。
　　3 讨论
3．1 术前内镜下胆道内外引流的意义 梗阻性黄疸对于肝脏和其他脏器的损伤作用已毋庸置疑，而在术前尽可能解除梗阻、保护肝细胞功能业已得到各家共识。既往所采用的经皮经肝胆道引流术,因其常出现出血、胆瘘、感染等并发症和痛苦较大、创伤较重、导管脱落、引流缓慢等缺点，死亡率约4%左右［1］，因而在术前是否有必要实施这一点上引起各家争论。随着内镜技术的实用性和优越性正在被消化内、外科医师所认识。两项治疗恰恰克服了上述缺点，且均在ERCP基础上进行，除可以全面了解胆道情况外，尚可进行十二指肠乳头活检，再根据具体情况决定行ENBD拟或ERBD，如有必要可先行EST或EPBD。上述诸点，都是PTCD所不能比拟的。
3．2 术前内镜下胆道内外引流的选择 引流方式选择原则是急性发作期、引流时间短、黄疸程度轻的应选择ENBD，因其可以观察引流物的质量和数量并可以行抗生素胆道冲洗，还可以行择期或重复胆道造影；但因其有大量胆汁丢失而导致失电平衡和消化吸收功能明显下降之虞，故不宜长久放置。而黄疸程度重、引流时间长、身体条件差的应选择ERBD，因其不仅能够充分引流胆汁，而且能在短时间内使患者食欲、食量明显提高，精神、体力明显恢复。
对于一些特殊情况，譬如肿瘤所致胆道梗阻而出现急性胆管炎，尽管患者黄疸较重、身体较差、引流时间会较长，但考虑到应首先控制感染，故先行ENBD，在病情稳定后，可改为ERBD；对于高位胆管癌，尤其是侵犯到二级胆管的病例，则需要与PTC及PTCD技术相结合，并联合使用ENBD与ERBD，尽可能地使胆道彻底引流。
3．3 围术期内镜下胆道内外引流的效果 所有急诊行ENBD的患者均在治疗后2～4h症状缓解、体温下降、体征减轻或消失；使用APACHEⅢ评分系统［2］均由≥35分降到≤25分；48h后黄疸开始消退；如无特殊情况，可考虑进食；3～5天症状完全缓解，黄疸基本消失，可以行ENBD管造影，明确诊断后即可安排手术；择其行ENBD的患者，如TB10mg/dl亦多在3～5天黄疸基本消失；如TB10mg/dl且梗阻时间较长，则黄疸消失速度较慢，尤其同时合并有肝细胞损害或出现胆汁性肝硬化时，黄疸消失一般需要2～3周，体力恢复、饮食改善方面效果明显，体重增加，为手术创造了良好条件。
3．4 围术期内镜下胆道内外引流的注意事项 尽管ENBD和ERBD有着良好的效果，但仍有许多需要改进和注意的地方；ENBD管脱落问题，有2种情况须特别注意防止导管脱落，一是重症胆管炎患者神志出现障碍状态下，可将导管拔出，此时需限制患者双上肢活动；二是患者剧烈呕吐，亦可使导管在胃肠道强烈蠕动的情况下，将导管从胆道内拖入十二指肠，此时患者需卧床，同时采取措施减轻或制止呕吐；ENBD管引流有两种方式，一是负压吸引，二是自然引流，二者各有利弊。负压吸引流速较快，但易使管腔内沉渣干燥、附壁，进则阻塞管腔；自然引流速度较慢，但可以依靠胆道内外压力的梯度，使胆汁匀速流出，不易阻塞管腔。不管哪一种方法，均应每日使用生理盐水100ml+庆大霉素8万U冲洗导管，除保持导管通畅外，尚可以通过局部使用抗生素使症状迅速减轻［3］。只要ERBD管放到位，短期内ERBD管脱落的可能性不大。
围术期内镜下胆道内外引流是消化内、外科医师面临的一个实际问题，虽然其优势显而易见，但仍有许多问题有待解决，新近在国内开展的EPBD技术解决了EST所造成的括约肌结构破坏、功能丧失的问题［4］，相信EPBD技术将对围术期的ENBD和/或ERBD有所帮助。随着内镜技术和广大医务工作者认识的不断提高，此项技术将得到普及。
【参考文献】
1 Gray　biliary drainage with emphasis on hilar　J Gastroenterol,1990，4:579.
2 冯文明，陈秋强，鲍鹰，等.APACHEⅢ评分法对急性重症胆管炎的评估价值.中国现代医学杂志，2000,10：55.
3 李年丰，张阳德，石定，等.内镜下取出胆道蛔虫的方法和技巧.中国现代医学杂志，2000,10：51-52.
4 唐竞，姚礼庆.内镜技术在治疗胆总管结石中的应用价值和进展.中国内镜杂志，2000,6：15-18.