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人工晶状体眼晶状体后囊膜混浊对视功能的影响
【摘要】 探讨人工晶状体眼晶状体后囊膜混浊对患者最佳矫正视力、对比敏感度、立体视觉及色觉等诸项视功能的影响。方法：对30例患者超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术后，发生后囊膜混浊的患眼及对侧眼进行最佳矫正视力、对比敏感度、立体视觉及色觉等项检查。对患眼施行Nd:YAG激光晶状体后囊膜切开术。术后1wk重复上述视功能检查，将术前术后检查结果进行配对比较分析，单眼患者与对侧眼进行比较。结果：Nd:YAG激光晶状体后囊膜切开术前患眼的LogMAR视力平均，术后LogMAR视力平均，术后视力较术前提高差异有极显着性。患眼各空间频率的对比敏感度较术前均有明显提高，差异有统计学极显着性；而对侧眼术前最佳矫正视力、各空间频率对比敏感度与术后复查结果比较差异无显着性。采用颜少明《立体视觉检查图》检测显示，激光后囊膜切开术前立体视觉阳性13例，其中2例具有中心立体视，无立体视者17例；Titmus立体视觉检查卡检查显示22例患者立体视阳性，其中4例有中心立体视，无立体视功能者8例。术后颜氏《立体视觉检查图》和Titmus立体视觉检查卡检测的立体视阳性分别为24例和28例，其中分别有11例和15例达到中心立体视，术后的立体视觉较术前改善差异有显着性。术前全部患眼存在色觉异常，主要表现在蓝紫色及绿色辨别能力下降，术后色觉障碍有一定程度提高，但蓝紫色觉改善不明显。 结论：人工晶状体植入术后后囊膜混浊不仅影响患眼视力的康复，还对对比敏感度、立体视锐度、色觉等多种视功能有不同程度的影响。Nd:YAG激光晶状体后囊膜切开术是治疗PCO，提高视力和改善视功能的有效方法。
【关键词】 人工晶状体植入术
0引言
人工晶状体眼晶状体后囊膜混浊是白内障囊外摘除术及超声乳化白内障吸出术后常见的并发症，也是导致术后视力降低的主要原因[1-5]。近年来随着人们生活水平的不断提高，患者对术后视功能的要求也越来越高，临床仅用简单的视力检查是不能全面确切的反应PCO对视功能的影响。我们检查了30例PCO患者在接受掺钕钇铝石榴石激光晶状体后囊膜切开手术前后[6-8]其最佳矫正视力、对比敏感度、立体视锐度以及色觉等诸项视功能变化状况，现报道如下。
1对象和方法
对象 收集2003-10/2004-05在我院门诊就诊的人工晶状体植入术后发生PCO的患者30例，其中男14例，女16例；年龄24～90岁。PCO检查和分型判定标准：复方托品酰胺眼药水散瞳后在裂隙灯和直接检眼镜观察下，后囊膜上呈束状或纺锤状白色纤维性改变者为纤维型PCO；后囊膜上覆盖单层或多层多量圆形或卵圆形珠状细胞者为Elschnig小体型PCO[1-4]。30例患者中，PCOⅠ级7眼，PCOⅡ级20眼，PCO Ⅲ级8眼；纤维增殖性PCO 29眼，Elschnig小体性PCO 6眼。所有患者在手术前及术后1wk均接受了视功能检查。视力检测使用标准对数视力表，并在AR-7100P自动计算机验光仪电脑验光基础上，以主观插片法获得最佳矫正远、近视力。采用最小分辨角度的对数视力法进行统计。对比敏感度检测采用美国Stereo Optied公司的FACT对比敏感度测试卡，矫正患者46cm距离的近视力，在统一标准照明下检查不同空间频率的对比敏感度值，其中/d为低频区、/d及/d为中频区、/d及/d属高频区。采用美国Titmus立体视觉检测卡及颜氏《立体视觉检查图》两种方法检测患者的立体视锐度。其判断按国际统一标准：凡能通过≤60″者为中心立体视；＞60″视为立体视功能异常，而不能识别Titmus立体视觉检测卡3 000″和颜氏《立体视觉检查图》中800″的患者视为立体视功能缺如。色觉检查采用王克长《色觉检查仪》，分别检查患眼及对侧眼的色觉辨认情况，色觉异常与否及程度以图册说明书为准。
方法 采用Lumenis Aura型Nd：YAG激光仪行晶状体后囊膜切开术。术前以复方托品酰胺充分散瞳，滴地卡因表面麻醉后安置角膜接触镜。选择距后囊膜中心~3mm的部位从12点或6点处开始先用低激光能量、单次脉冲进行试射，依情况逐渐增加能量。沿顺时针或逆时针方向逐步切开一直径约5mm的环形区，离断的后囊膜片悬浮于玻璃体中。Nd：YAG激光单次脉冲能量为～，平均(±)mJ，击射次数10～190次,平均次，总能量为16～266mJ，平均mJ。切开术前、术后30min及2d测量术眼眼压。
统计学处理：采用统计软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，非正态分布统计资料采用非参数检验。
2结果
视力 Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术前患眼的LogMAR视力平均，术后LogMAR视力平均，术后视力较术前提高差异有极显着性。Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术后，患者的对比敏感度在各频区都有显着提高，差异有极显着性，与对侧眼不再有统计学差异。而对侧眼术前各空间频率对比敏感度与术后复查结果比较差异无显着性。
立体视功能 术前用颜少明立体视检查显示：立体视阳性13例，其中2例具有中心立体视，无立体视17例；术后立体视阳性者达到24例(80%)，11例患者达到中心立体视功能，仍有6眼立体视锐度800″。Titmus立体视功能检查显示术前22例患者立体视阳性，其中4例有中心立体视，无立体视功能者8例。术后达到中心立体视者15例，无立体视者2 例。二种方法均显示手术前后立体视觉改善差异均有显着性。
色觉 全部患者在Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术前都存在不同程度色觉异常，主要表现在蓝紫色及绿色辨别能力下降分别为29眼及25眼，中、重度红色弱仅有9眼。术后所有患者色觉障碍均有一定提高，辨绿色能力改善明显，仅有6眼仍存在异常，但蓝紫色改善不明显，仍有15眼异常。
3讨论
随着现代白内障手术技术及人工晶状体材质的不断改进，白内障摘除术后各种并发症的发生率显着下降，多数患者术后能获得良好的视力。而后囊膜混浊逐渐成为白内障摘除人工晶状体植入术后广受关注的术后并发症之一，至上世纪90年代ECCE+人工晶状体植入术后，PCO的发生率仍可达到25%～50%[1-4]。王军报道的67例PCO患者中有43眼视力＜，后囊切开术后仅有6眼视力仍＜。本组患者在术后1～54mo逐渐发生的PCO不同程度影响了患者的最佳矫正视力，激光切开后囊膜术后使多数患者视力得到显着提升，由术前的LogMAR视力平均提高至术后LogMAR视力平均，差异有极显着性。
　　一直以来临床上主要采用视力的好坏来衡量PCO对患者视功能的影响。然而视力检查仅仅是反映了在良好照明环境下，单眼黄斑区对高对比度目标的分辨能力，对于低对比度物体的分辨能力就无法通过视力检查来评价[1,3,4,10]。而PCO对患者视功能的影响不仅限于视力下降，还对其对比敏感度、双眼视觉功能、色觉等多种视功能发生影响。对比敏感度检查是在视角和对比度结合的基础上测定人眼在不同空间明亮对比度下分辨物象的能力。它的低频区反映视觉对比情况，高频区反映视敏度，中频区则反映了视觉对比和敏感度的综合情况，是比视力更敏感的检查指标，已经逐渐成为评价各种眼疾患者视功能的有效方法[1,3,10-16]本研究中30例患者Nd：YAG激光晶状体后囊切开术后各频区的对比敏感度都有不同程度的提高，差异有极显着性，其中以中频区的改善尤为明显。这是由于不同类型、不同程度的细胞增殖导致晶状体后囊膜的光滑性降低以及局部厚度不均匀，入射光经瞳孔区后光亮度减弱并出现散射，从而降低了视网膜成像的对比度。光散射越大，视力及对比敏感度降低越多。我们的研究中有13例患者最佳矫正视力＞，甚至达到，但仍然感到视物模糊，经对比敏感度检查发现明显异常。在接受Nd:YAG激光后囊切开术后自觉症状明显改善。说明视力的减退晚于对比敏感度的降低。其机制可能为PCO早期，由于后囊膜混浊不均匀且与人工晶状体光学部贴附不紧密，患者仍可通过混浊的缝隙视物，视力减退尚不明显，但由于入射光的散射使患者对比敏感度已明显下降；当PCO呈纤维化并与人工晶状体光学区紧密贴附后，患者视力才开始明显下降[3,4]。因此对比敏感度作为临床检查和评估PCO对视功能影响的指标是有重要意义的。
立体视觉是人类所特有的高级视功能，是双眼对各种物体在三维空间的方位、距离、深度的感知能力，它建立在双眼同时知觉和融合知觉的基础上，是人们从事各种精细工作的基础[1,15,16]。而单眼或双眼的中心视力降低以及对比敏感度下降都会影响立体视功能的恢复与正常。本研究中采用了两种立体视检查方法，结果显示Nd：YAG激光后囊膜切开术前，分别有17例和8例患者为立体视觉缺失，在立体视阳性患者中仅有7%和13%具有中心立体视。激光术后不仅立体视阳性者增加，并且立体视锐度均有不同程度提高，分别有37%和50%患者恢复了中心立体视功能。但是仍有6例和2例患者立体视功能异常，甚至3例患者存在抑制暗点；其中2例患者是因对侧眼视力较差所致。说明立体视功能要求双眼均具有良好的视功能。PCO患者因为患眼的对比敏感度及视敏度降低而导致患者立体视功能降低甚至丧失，给患者的工作、生活带来了困难。即使是PCO早期，患眼视力并未下降，但由于对比敏感度的降低而破坏了双眼同时视觉，进而影响立体视觉的形成[1,10,13]。
色觉的产生与入射光线密切相关[1,15,16]。在我们的研究中，Nd：YAG激光晶状体后囊切开术前全部患者都存在色觉异常，主要表现在蓝紫色及绿色辨别能力下降，术后色觉障碍有一定程度提高，说明晶状体后囊膜混浊导致入射光线经瞳孔区后光亮度减弱并出现散射，致使视网膜感色光能力下降，辨色力下降。
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