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ICU患者病死率危险因素的前瞻性临床研究
【摘要】 目的 探讨影响ICU患者病死率主要危险因素，以制定有效措施。 方法 对入住本院ICU超过48h的住院患者及入住ICU 48h内死亡的住院患者，进行为期2年的前瞻性监测。排除年龄＜16岁的住院患者。结果 共监测276例病例，病死率为%。99例(%)发生医院感染。独立危险因素有平均年龄(HR ，95%CI ～)、APACHE II评分(HR ，95%CI ～)、机械通气(HR ，95%CI ～)、医院感染(HR ，95%CI ～)、鼻饲(HR ，95%CI ～)、ICU住院天数(HR, ; 95% CI, ～)、免疫抑制剂(HR ，95%CI ～)、气管切开(HR ，95%CI ～)。结论 ICU患者病死率独立危险因素有平均年龄、APACHE II评分、机械通气、医院感染、鼻饲、免疫抑制剂、气管切开。
【关键词】 医院感染；危险因素；前瞻性研究
Risk factors for mortality in intensive care units:a prospective study
【Abstract】 Objective To investigate risk factors for mortality in intensive care　The prospective study was performed from January 2005 to November 2006 in ICU. 276 patients who were followed in the ICU for at least 48 hours were enrolled in this study. Those patients who died within 48 hours of ICU discharge were included in the mortality　The overall mortality rate in the ICU was %. Among the 276 patients, 99 (%) had nosocomial　mean age, sex, acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) II score, trauma and intraabdominal pathology, nosocomial infection, stay in ICU, coma, TISS score, use of steroid or chemotherapy, use of antibiotic were associated with mortality in the univariate analysis. Eight variables were determined as independent risk factors: mean age(HR ，95%CI ～), mean APACHE II score(HR ，95%CI ～), mechanical ventilation(HR ，95%CI ～),nosocomial infection(HR ，95%CI ～), enteral nutrition (HR ，95%CI ～), stay in ICU (HR, ; 95% CI, ～), use of steroid or chemotherapy(HR ，95%CI ～) , and tracheostomy (HR ，95%CI ～).Conclusion The most important risk factors of mortality were observed as nosocomial infection, older age, high APACHE II score, mechanical ventilation, enteral nutrition, tracheostomy, and use of steroids or chemotherapy.
【Key words】 nosocomial infection;risk factor;prospective study
ICU对提高危重患者的抢救成功率起到了重要作用，但由于ICU内患者基础疾病重，高龄患者多，侵袭性医疗操作多，以及患者多伴有免疫功能紊乱，目前ICU患者病死率仍较高［1，2］。大量研究发现高龄、院内感染、APACHE II评分和侵袭性医疗操作可增加ICU患者病死率［3～6］。目前，国内尚未见系统性的ICU病死率危险因素前瞻性研究。为了解ICU病死率危险因素和制定有效控制措施，对本院ICU患者进行了前瞻性研究。
1 资料与方法
　病例选择 选择2005年1月～2006年11月期间入住本院ICU超过48h的住院患者及入住ICU48h内死亡的住院患者，排除年龄＜16岁的住院患者。
　调查方法和内容 采用前瞻性调查研究。监测人员每日巡视患者，填写患者住院情况登记表，调查内容包括年龄、性别、职业、吸烟、饮酒史、诊断、慢性基础疾病、Glasgow评分、APACHE Ⅱ评分、治疗干预评分(TISS评分)、ICU住院天数、侵袭性操作(包括气管切开、鼻饲、导尿、动静脉插管、腹腔穿刺、胸腔穿刺等)、手术、麻醉、机械通气、H2受体阻滞剂的应用、抗菌药物的使用、激素与化疗药物等免疫抑制剂的应用、全静脉营养、鼻饲营养、医院感染发生时间、感染部位、病原菌等。每个因素均予以明确定义，并进行细致准确的测量(或调查)。
　医院感染诊断标准 医院感染参照卫生部2000年颁布的医院感染诊断标准(试行)。
　统计分析方法 所有数据采用SPSS 统计软件进行分析，对资料先进行单因素分析，找出ICU患者病死率的关联因素。为了解变量的独立性预后价值,将单因素分析有显着意义的指标(P )引入COX模型作多因素回归分析，起点设置为患者入住ICU，终点设置为患者转出ICU或死亡。
2 结果
　患者基本情况 共监测ICU住院患者276例，平均年龄±岁。其中男161例，年龄中位数±岁，女115例，年龄中位数±岁。原发病情况：心脑血管意外51例，创伤101例，腹部疾病121例，药物中毒3例。APACHE II 评分±，平均TISS评分±。平均入住ICU时间±天。死亡病例共124例，99例患者发生医院感染，发生医院感染患者病死率%，未发生医院感染患者病死率%。死亡患者中62例发生医院感染(50%)，Kaplan-Meier生存曲线见图1。
　ICU患者病死率单因素分析 对334例ICU患者进行单因素分析，发现平均年龄、昏迷、腹部疾病、创伤、APACHE II 评分、ICU住院天数、医院感染、使用免疫抑制剂、气管插管、机械通气、鼻饲和中心静脉置管等是ICU患者病死率的关联因素。ICU患者病死率单因素分析见表1。表1 ICU患者病死率单因素分析
　ICU患者病死率独立危险因素分析 为了解变量的独立性预后价值,将单因素分析有显着意义的指标(P )引入COX模型作多因素回归分析，起点设置为患者入住ICU，终点设置为患者转出ICU或死亡。结果显示平均年龄、APACHE II评分、机械通气、医院感染、鼻饲、免疫抑制剂、气管切开是ICU患者病死率独立危险因素，见表2。表2 ICU患者病死率独立危险因素COX回归分析
3 讨论
在本研究中，入选病例多为严重创伤、严重腹部疾病或心脑血管疾病，因此本研究ICU患者病死率%，明显高于以往研究报告的9%～38%［3，4，7，8］。
ICU的创建和完善对提高危重患者的抢救成功率起到了重要作用，但是许多新问题伴随而来。ICU是高危患者聚集的场所，也是病原微生物的储源地，各种侵入性操作也很多。发生感染的危险性也增大。ICU内的感染患者，除一部分是因为重症感染而入住以外，相当一部分是医院感染。医院感染是导致抢救最终失败和医疗费增加的最重要原因。许多研究证实，ICU患者发生医院感染后病死率显着增加［3～5］。在本研究中发生医院感染ICU患者病死率(%)显着高于未发生医院感染患者(%)，。疾病严重程度、基础疾病、ICU住院天数、侵袭性操作是医院感染发生的重要因素。
高龄患者由于机体脏器功能减退及免疫功能低下，在ICU中的病死率明显增加［9，10］。本研究中死亡患者平均年龄明显高于生存患者平均年龄，P＜；COX回归分析显示其相对风险度 HR (95% CI ～)，显示平均年龄是ICU患者病死率独立危险因素。

APACHE Ⅱ评分已广泛用于评价疾病严重程度、判断预后、评价救治水平。许多研究证实APACHE Ⅱ评分可作为ICU患者病死率预测指标［6，11］。本研究中，伴有高APACHE Ⅱ评分患者往往在入住ICU几天内死亡。存活
　　患者平均APACHE Ⅱ评分为分，死亡患者平均APACHEⅡ评分为分，提示APACHE Ⅱ评分可作为ICU患者病死率预测指标。
在以往的研究中，ICU住院天数被证实是增加ICU患者病死率独立危险因素［4，12］，但在本研究中，ICU住院天数与ICU患者病死率无明显关联(P＞)，存活患者与死亡患者ICU住院天数中位数较接近。
与以往的研究一样，本研究显示机械通气显着增加ICU患者病死率［3，12］。肺炎是ICU最常见的医院感染。机械通气患者由于气管插管破坏了口咽部与气管间的屏障，损害了对口腔分泌物的有效清除功能，容易发生沿气管导管外呼吸道分泌物的吸入，使呼吸机相关性肺炎的发生明显增加。本研究中发生呼吸道感染和脓毒症的患者，死亡风险显着增加，医院获得性肺炎是增加ICU患者病死率独立危险因素。
使用激素、化疗药物等免疫抑制剂可降低机体免疫功能，增加ICU患者医院感染发生的风险［5］。本研究中使用激素、化疗药物等免疫抑制剂的患者往往伴有严重的基础疾病，入ICU后更易发生医院感染，因此病死率较高。
中心静脉导管置入可增加血源性感染机会。在本研究中中心静脉导管相关性菌血症的发生仅为7%，可能与使用广谱抗生素后中心静脉导管培养阳性率较低有关。
总之，ICU危重患者是医院的高危人群，影响ICU危重患者病死率的危险因素较多，包括高龄、APACHE II评分、使用机械通气、医院感染、鼻饲、免疫抑制剂、气管切开等因素，在预防和干预治疗时应针对其危险因素加强防护，采取相应的措施，加强监测，提高患者的生存率。
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