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原发性输尿管息肉的诊治探讨
【摘要】 目的 总结原发性输尿管息肉的诊治经验。方法 回顾分析12例原发性输尿管息肉的诊断方法和治疗原则。结果 12例中2例行肾切除加输尿管大部切除术，10例行病变输尿管节段性切除术加肾盂成形术或输尿管再植术。术后10例获4-36个月随访，未见息肉复发及恶变。结论 肾盂输尿管造影有助于原发性输尿管息肉的诊断，必要时可行手术探查。输尿管镜是诊治此病的有效方法。
【关键词】 输尿管息肉 外科手术 肾盂输尿管造影 输尿管镜
原发性输尿管息肉临床少见，属输尿管良性肿瘤，多发生于40岁以下患者，病程较长，术前误诊率高，易导致不必要的肾输尿管切除。我院于1994年1月至2006年6月共收治12例，现回顾性总结其临床资料并结合文献分析报告如下。
1 资料与方法
　临床资料 本组12例，男7例、女5例，年龄13-54岁，平均岁；病程4个月-6年。汉族7例，回族5例。12例均无上尿路结石及反复上尿路感染史。输尿管息肉位于左侧8例，右侧4例；输尿管上段10例，下段2例。主要临床症状为患侧腰痛与血尿，其中腰痛6例，肉眼血尿3例，两者兼有2例。输尿管息肉自尿道外口脱出而就诊者1例。
B超检查12例，均提示患侧肾积水，但无1例探及输尿管内有占位性病变。其中肾重度积水肾皮质菲薄者2例。IVU检查12例，2例患肾未显影，其余10例有不同程度肾积水或输尿管扩张，4例输尿管未显影，2例考虑输尿管肾盂连接部梗阻(UPJO)，2例可见输尿管腔内充盈缺损。10例行逆行性造影(RGP)，6例有充盈缺损。2例膀胱镜检发现输尿管息肉凸向膀胱，其中1例输尿管息肉自尿道外口脱出。5例CT平扫加增强，2例发现增强后期扩张的输尿管内低密度充盈缺损，余3例未发现占位性病变。MRU扫描3例，1例MR平扫T2WI发现高信号管腔内低信号充盈缺损，余2例诊断为UPJO。12例术前查尿脱落细胞为阴性。
　治疗方法 12例均根据影像学提示对梗阻部位进行探查手术，单发7例，多发5例，术中见息肉最长的达20cm，其中2例(合并UPJO)因肾重度积水无功能，行肾及输尿管大部切除术，8例行输尿管病变段切除加肾盂成形术，2例行输尿管病变段切除加输尿管膀胱再植术。
2 结 果
12例术后病理均证实为输尿管纤维上皮性息肉。10例获4-36个月随访，均未见息肉复发及恶变，患肾功能良好，无明显输尿管狭窄或肾积水。
3 讨 论
原发输尿管纤维上皮性息肉是一种少见的良性肿瘤，病因仍不清楚，可能与感染、创伤、梗阻、慢性刺激、激素失衡、发育缺陷等因素有关[12]。输尿管上皮在各种因素的作用下发生上皮化生或增殖导致息肉形成。
输尿管纤维上皮性息肉来源于中胚层组织，是输尿管组织错构性增生，不是真性肿瘤。肉眼观为单个或多个微小而表面光滑的蠕虫样息肉，长短不一，呈灰白色，大多细长有蒂，漂浮于输尿管内，可沿管腔深入膀胱，多发者常有共同的基底。光镜下中央轴索部分为纤维血管组成，有少量平滑肌纤维，后者与输尿管相连续，表面被覆移行上皮，有时黏膜因糜烂而消失，在纤维血管中可见炎性细胞浸润。
输尿管纤维上皮性息肉多见于左侧输尿管，本组病例左侧8例，与文献报道相符。可发生于输尿管任何部位，但多发生于输尿管上段，大约60%发生在肾盂输尿管连接部，本组病例上段10例。可单发或多发，约70%为男性患者，本组病例男性7例。从婴儿到老年的任何年龄均可发病，平均发病年龄为40岁。输尿管息肉大多没有症状，只有当息肉引起输尿管梗阻后出现临床症状，多以患侧腰痛为主，当息肉出现炎症表皮糜烂时出现肉眼血尿或镜下血尿，若合并重度积水则可触及包块。本组11例以腰痛和(或)血尿就诊，另1例因输尿管息肉自尿道外口脱出而就诊。也有因输尿管套叠致急性腰痛和血尿而就诊者。
　　本病患者临床表现缺乏特异性，诊断主要依赖于影像学检查，本组病例主要通过影像学检查进行诊断。本组12例B超均发现肾脏积水和(或)输尿管扩张。输尿管下段息肉可拖入膀胱而误诊为膀胱肿瘤或结石。本组有2例因输尿管下段息肉拖入膀胱而B超诊断为膀胱占位行膀胱镜检查而确诊。B超检查对明确病变性质有一定困难。X线是拟诊输尿管息肉的重要检查手段，IVU和(或)逆行造影检查提示输尿管腔内有充盈缺损、周围光滑、境界清楚、有蒂、可活动等，对诊断本病有重要价值。施明等认为电视观察到“蚯蚓蠕动征”对输尿管息肉具有特征性诊断价值。本组10例行逆行造影，6例发现有充盈缺损，未能发现充盈缺损者可能与息肉位置变动有关。本组CT检查5例，2例发现增强后期扩张输尿管内低密度充盈缺损，证明CT扫描有助于本病的诊断。MRU可显示扩张的肾盂输尿管及梗阻部位，可部分替代逆行造影检查，本组MRU检查3例，仅 1例T2WI发现高信号管腔内低信号充盈缺损，其他2例诊断为UPJO。据报道由输尿管上段纤维上皮性息肉所致输尿管肾盂连接部梗阻约占UPJO的%，较为少见，易为临床医师所忽视。近年来输尿管镜诊断治疗输尿管息肉的报道逐渐增多，输尿管镜检及活检可明确病变部位数目及性质，对决定治疗方案至关重要。对于IVU或逆行性尿路造影提示有输尿管梗阻而原因未明确者，可行输尿管镜检查以明确诊断。
输尿管息肉主要与输尿管癌鉴别。息肉常见于青壮年，好发于输尿管上段，腰痛多于血尿；而输尿管癌老年人较多，以无痛血尿多见，好发于输尿管下段。息肉的X线征象为充盈缺损、边界清楚、光滑、条状、可活动，造影片上的征象是可变的，而输尿管癌的X线征象为不规则的充盈缺损，边界不清，多呈杯口或虫蛀形，输尿管僵硬且进展迅速，短期内梗阻完全，而输尿管息肉引起的梗阻则是一个慢性发展过程，这是影像学鉴别最重要的标志。输尿管癌镜下观呈乳头状或菜花状生长，触之易出血，可见滋养血管长入，与输尿管息肉不难鉴别，活检可明确诊断。此外，输尿管结石与血块有时亦需鉴别，结石一般多有典型症状，B超与X线片、CT较易区分。血块有时不易区分，但复查造影时可发现血块在不同时间的充盈缺损明显不同，甚至消失，确有困难时可行输尿管镜检查。
原发性输尿管息肉的治疗以病灶局部切除为主，应依据息肉的数量、累及输尿管的长度和周径以及患者肾功能情况来决定手术方法。若息肉数量少、蒂细，可行息肉切除加基底电灼术。若息肉多发、蒂宽、累及输尿管的周径与长度范围较广，单纯息肉切除加基底电灼术有可能造成治疗不彻底或输尿管远期狭窄，此类情况应行病变段输尿管切除再吻合术，术中注意输尿管的血供与吻合无张力。若息肉位于肾盂输尿管连接部且合并UPJO，则行病变段切除加肾盂成形术。本组8例行病变段输尿管切除加肾盂成形术。若息肉合并重度肾积水、肾感染致无功能，则行肾输尿管大部切除术。本组2例合并UPJO， 且因肾重度积水无功能行肾输尿管大部切除术。
老年人输尿管息肉易发生恶变，因此有人主张应按输尿管恶性肿瘤处理。原发性输尿管息肉通常在年轻患者中发生，系良性肿瘤，只要切除彻底，极少复发，预后良好，文献报道少有恶变。本组随访无复发。但有学者通过免疫组化分析发现，部分病例P53及cmyc表达呈阳性，提示少数输尿管息肉存在或已潜在恶变趋势，故随访很重要。本组病例有近1/2患者为回族，是否与种族﹑遗传有关，需进一步探讨。
【参考文献】
“[1“]Williams PR, Feggetter J, Miller RA, et al. The diagnosis and management of benign fibrous ureteric polyps “[J“]. Br J Urol, 1980, 52(4):253256.
“[2“]Nowak MA, Marzich CS, Scheetz KL, et al. Benign fibroepithelial polyps of the renal pelvis “[J“]. Arch Pathol Lab Med, 1999, 123(9):850852.
“[3“]Png JCD, Tung KH. Intussusception of a urcteric polyp causing acute hydronephrosis “[J“]. Br J Urol, 1995, 75(6):801802.
“[4“]施明，申全谋，田晓秋，等. 输尿管息肉X线诊断(附4例报告) “[J“]. 实用放射学杂志, 1998, 14(1):5455.
“[5“]Bellin MF, Springer O, MoureyGerosa I, et al. CT diagnosis of ureteral fibroepithelial polyps “[J“]. Eur Radiol, 2002,12(1):125126.
“[6“]李培军，余洋，米占虎，等. 输尿管息肉的诊断和治疗(附22例报告) “[J“]. 中华泌尿外科杂志, 2001, 22(6):61.
“[7“]白文俊，朱积川，王晓峰，等. 原发性输尿管癌的诊断和处理 “[J“]. 中华泌尿外科杂志，1999, 14(1):3133.
“[8“]Zervas A, Rassidakts G, Nakopoulou L, et al. Transitional cell carcinoma arising from a fibroepithelial ureteral polyp on a patient with duplicated upper urinary tract “[J“]. J Urol, 1997, 157(6):22522253.
“[9“]李光辉，陈向东，钱松溪，等. P53及cmyc共同表达与输尿管癌生物学行为的关系 “[J“]. 中华泌尿外科杂志, 1997, 18(1):3335.