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农村医疗卫生药品流通形式

　　药品流通是指药品从制药企业到最终消费者的过程，是以药品实体流通为主体的商品流与货币流、信息流、劳动力流、科技流等相关要素流的整体运动。药品流通问题是民生问题、社会问题和经济问题，是事关深化医药卫生体制改革全局的重大问题。农村药品市场是药品流通的“最后一公里”，是假劣药的重灾区、各种药物不良反应的多发区和药事管理的薄弱区，分析农村药品流通模式及其存在的问题成为当务之急。
　　1农村基层药品流通的传统模式
　　根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知》和国家卫生部等九部委《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，到2011年年底，我国将初步建立国家基本药物制度，在所有政府举办的基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度。按照国家基本药物制度的规定，基本药物以省为单位实行网上集中招标采购制度，所以随着基本药物制度的逐步建立，农村药品流通模式逐步趋向统一和规范。目前国家基本药物制度的实施主要集中于政府举办的基层医疗卫生机构，而非政府办医疗卫生机构实施国家基本药物制度尚在探索阶段。所以当前农村基层医疗卫生机构药品流通模式大致可以分为两类[1-2]：
　　集中招标采购模式部分采用集中招标采购的方式，渠道基本与公立医院相同，但是由于没有加价15%的限制，基层医疗卫生机构倾向于采购低价药，获取尽可能大的价差空间。从物流的角度看，这种流通方式本质上仍是一种链式物流，和非集中招标采购的模式有相似之处。但是将信息流等非物流因素考虑在内，这种模式的步骤增加为招标、供应和营销3个。其中供应环节就是传统链状药品供应模式，营销步骤就是医药代表等销售人员通过各种手段诱导医生多开药的过程，这其中出现了商业贿赂问题。这种流通模式存在的主要问题是环节多、效率低及普遍存在货款拖欠等问题，商业贿赂现象比较严重，加之原有的“顺价加价”政策，药价虚高现象严重，尤其是存在中标后见光死的问题，中标企业药品反倒成了医务人员“无人问津”的药品，医药企业和医院意见大[3]。
　　非集中招标采购模式非集中招标采购模式本质上属于直接购买的方式，这种渠道比较多的存在于社会药店等非公立基层医疗卫生机构中，部分公立医疗卫生机构也曾使用这种方式。
　　链状供应模式。链状供应模式是最传统的，包括制药企业—基层医疗卫生机构，制药企业—区域经销商—基层医疗卫生机构，制药企业—总分销商—区域经销商—基层医疗卫生机构等几种方式。当然，实践中，分销商的层级有时候还要多。这种流通模式存在的主要问题是环节多和效率低，比较普遍存在货款拖欠、行政干预偏多、招标信息不对称、加重医药企业负担和缺少规范统一的技术标准等问题。尤其是由于我国药品市场集中度低、竞争秩序混乱、企业素质参差不齐等导致“过票”等行为，影响用药安全[3-4]。
　　集中交易市场模式。集中交易市场模式即在某地设置集中交易市场，来自各地的药厂在市场内设立销售点，来自各地的批发商、零售商和医疗机构等来此批量采购，但是由于各种原因，中药材使用这种方式比较多，公立医疗卫生机构很少采用这种方式。这种方式一般是现款交易，效率高，资金拖欠问题得到良好解决，但是也存在市场少难以涵盖所有区域、医院缺乏动力、市场管理不规范和存在安全隐患等问题。
　　物流配送模式。物流配送中心模式，这种模式在德国、法国等一些西方发达国家非常常见，是很多国家的主流流通模式。即药品批发企业同时和众多制药企业同时建立稳定的供货关系，然后建立区域性物流配送中心，同时负责给自己的连锁药店和经营区域内药店、医疗机构供货。该模式以高效的物流配送和信息化管理为核心，通过规模经营、业务流程压缩等方式，提高资金周转率，降低成本，获取竞争优势。问题是此模式需要企业有较高的经济基础和物流水平，要求高[5]。
　　2当前药品流通模式存在的主要问题
　　随着基本药物全覆盖目标的逐步实现，尤其是非公立医疗卫生机构逐步纳入国家基本药物制度实施范围，农村基层医疗卫生机构药品流通模式将逐步统一到集中招标采购的流通上来。但是由于目前我国“医药不分业，处方外流难”，医院药房在药品流通中仍处于垄断地位，加之信息不对称导致医生在患者药品购买选择中具有决定性，药品的价格弹性较低，我国药品流通市场仍呈“两头小、中间大”的“橄榄球”型。同时由于药品品种多、剂型多、规格复杂及包装多样，而药品流通市场集中度低，药品规模效应差，绝大多数企业无法做到品种全和数量足，面对复杂的用药需求，医疗卫生单位不得不与众多药品批发企业建立合作关系，结果导致众多缺陷[6-7]。
　　流通环节成本高、效率低
　　库存成本增加。各企业分别建立自己的仓库，不仅导致重复建设，而且库存分散，增加了储存保管药品的成本。
　　运输成本增加。各批发企业分别组织配送，送货交通流量大，送货车辆空载率高，加大了全社会范围内的药品配送成本。
　　增加交易成本和交易风险。用药单位与多家药品批发企业建立合作关系，加大了对药品批发企业资质审查的工作量，市场交易成本增加，同时合作过程中出现风险的概率也更大。
　　间接导致流通环节过多，流通成本升高。规模较小的药品批发企业面对复杂的药品需求，由于交易量较小，从分散在全国各地的药品生产企业购进药品的成本通常高于从其他药品批发企业购进所需的成本，因而更多地选择从其他药品批发企业购进所需药品。这样就出现了过多的交易环节和复杂的交易渠道，交易信息更加不对称与不透明，导致在流通过程中效率和效益的损失，直接表现为流通环节的成本在药品总成本构成中所占比重过高。结果是要么药品价格居高不下，要么药品降价的负担被挤压到研发和生产环节。即使国家颁布了诸多规范集中招标采购行为的规定，但没有解决各地药品招标结构日益庞大和成本过高的问题。据人民网报道，杭州民生药业1年花费在招标上的费用就超过1亿元，最终这些成本都折算如营销步骤的成本转嫁给消费者。
　　流通秩序混乱一方面，由于市场集中度低，大多药品经营企业规模小，加之药品流通环节和步骤多，利益关系错综复杂，导致竞争无序，招标和营销环节比较普遍存在商业贿赂现象，批发零售中普遍存在“过票”、“倒货”和挂靠经营等违法违规行为。另一方面，地方保护比较严重，比如有的省份明确要求申请配送资质的企业必须是规定区域的企业，限制了外地企业公平参与竞争，加剧了无序竞争，扰乱了正常的流通秩序
　　配送不到位随着国家对基本药物招标配送等制度的逐步规范，上述问题有所缓解，而“配送难”等问题凸显出来，尤其是偏远地区配送问题严重。一方面，因为基层医疗卫生机构用药量相对小，基本药物流通利润偏低，一些大企业不愿涉足县以下农村基层医疗卫生机构，而是将服务对象集中于需求量大和利润丰厚的大中型公立医院。另一方面，一些小型企业虽然承诺并参与配送，但是本身品种少、条件差、效率低，由于成本问题，也不愿将药品配送到偏远和用量少的地区。虽然前几年药监部门等主导建立了农村药品供应与监督网络，但偏远农村药品配送不足现象仍然普遍存在，基层医疗卫生机构对配送服务意见大。
　　物流水平低药品流通是物流、信息流和商流构成的整体。物流代表的是使用价值和使用价值所对应的药品实体的流通，而现代物流应该是物流资金流和信息流的统一，是信息化、自动化、网络化、系统化和智能化的结合。但是一方面很多小企业不具备这种现代物流基础，部分大企业具备，但是又由于信息不对称背景下的“劣品驱逐良品”问题导致农村基层配送积极性低。所以说物流水平低也是流通成本高，基层配送能力不足的重要原因。
　　3规范和完善药品流通模式的建议
　　药品流通体制改革是一项系统工程，需要多管齐下[8-10]：
　　通过政策引导提高药品市场集中度通过三方面措施，加快市场优胜劣汰，提高市场集中度。一是严格市场准入，提高进入标准，建立退出机制；二是利用GSP修订的契机，提高标准，实现现有经营企业优胜劣汰；三是坚决清除地方保护性条款，鼓励企业兼并重组，并通过政策支持促使我国药品批发企业向现代物流配送企业转变，零售企业向规模化和集约化的零售药店发展。
　　打破医院渠道垄断地位学习药品流通发达国家经验，继续推进医药分开和处方外流等制度和配套改革，加大零售药店加入医疗保障定点机构的力度，保障患者选择权的同时，促使处方可以外流，逐步斩断医疗机构与药品销售之间的利益链条，提高社会零售药店在药品流通中的比重。
　　规范招标配送机制以《国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》为依据和契机，大力推行“双信封”制度、“带量采购”、质价挂钩和款价挂钩，规范并统一政府主导的医药采购服务平台，鼓励生产企业直接配送，明确供货主体与责任；针对不同需求量药品采用不同配送方式，确保配送到位。
　　提高物流水平运用现代供应管理和物流理念、技术与方法，鼓励企业物流流程再造，完善流通设施和网络，推进连锁经营、第三方物流和电子商务等现代流通方式，提高企业的市场反应速度。广泛利用互联网技术，完善药品电子监管制度，完善物流标准体系，加快物流信息平台建设，实现生产、销售和使用的全过程信息化管理。
　　探索新流通模式在坚持以省为单位集中招标采购模式的基础上，探索制药企业药品直供模式、定点生产方式、物流配送模式等流通模式，减低流通成本。农村医疗卫生药品流通形式