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1、低保表格 洛川县城乡低保对象 审核审批表 户主姓名： 填表时间： 洛川县民政局印制 洛川县城乡居民最低生活保障 申请、承诺、授权委托表 申请时间：
2、 年 月 日 申请人姓名 性别 家庭人口 申请人身份证号 户籍性质 有劳动力人口 困难原因 固定电话 手机号码 户籍地址 现居住地 家庭财产基本情况 家庭成员基本情况 姓名 与申请人关系 性别 年龄 职业 健康 状况 身份证号 个人月收 入 申 请理由 申请 诚信 承诺 本人郑重承诺： 1、 保证所提供
3、的家庭财产基本情况及所有材料真实、准确、完整有效； 2、 家庭人均月（年）收入均低于城市（农村）居民最低生活保障标准，并积极配合民政部门做好入户调查工作；参加社区（村组）组织的公益性活动。 3、 若家庭经济收入状况好转，超出城市（农村）低保标准或家庭成员发生变化时，将如实告知乡镇人民政府（街道办事处），主动退出低保。 以上是本人自愿做出的承诺，如有违反，愿全额退还已领取的低保金，并承担相应的法律责任。 承诺人（户主）： （签字并按指印） 年 月 日 家庭经济状况核查授权委托 本人现自愿授权委托你单位到各
4、相关部门对我家庭各成员情况、家庭收入及财产状况等信息进行调查核实。 授权委托人 姓名 与户主关系 身份证号 签字并按指印 申请人 年 月 日 说明：授权人是指共同生活的家庭中所有成员，授权时均应签名按指印, 无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代签名按指印。
5、 填表说 明 1、此表申请人填写，乡镇人民政府（街道办）存档，一户一档与入户调查、审批表及有关证明材料和家庭成员收入证明等证明材料一并入档。 2、此表附带需要提供户口簿、户主身份证原件及复印件。 3、家庭财产主要包括：银行存款、机动车辆、房屋、债权、其它财产。 4、授权委托：申请人手印填表时即签字按压，其他家庭成员入户调查签字按压。 5、申请人（户主）必须如实填写本表所列的项目，得虚报和瞒报。 申请受理人签字： 申请受理时间： 年 月 日 附件3 洛川县城乡居民最低生活保障 入户调查及审核、审批
6、表 管理类别 ： 编号： 申请人姓名 性别 家庭人口 户主一寸免冠照 申请人身份证号 户籍性质 有劳动力人口 保障人口 固定电话 手机号码 户籍地址 现居住地址 家庭成员情况及分类施保 姓名 与申请 人关系 性别 年龄 职业 健康 状况 分类 施保 类别 身份证号 个人月收 入
7、 困难类别 无劳动能力 因 病 因 残（级别） 子女上学 其他 住房情况 住房性质（自有、租赁） 建筑面积 人均面积 是否商品房 收入情况 工资收入 经营收入 财产收入 转移收入 其他收入 全年家庭 收 入 家庭人均 收 入 财产情况 抚养、赡养 人情况 银行帐号（申请人信用联社）： （ ） 被调查人签字： 乡镇人民
8、政府（街道办）入户调查人： 年 月 日 被调查人签字： 县（区）抽查人： 年 月 日 审 核 审 批 乡镇︵街道办︶ 通过家庭经济信息核查、入户核查、民主会议研究、张榜公示等形式，经审核该户提供的各种证明材料真实，符合城市（农村）最低生活保障条件 人，程序合法，同意纳入。 调查人（签名）： 乡镇人民政府（街道办）盖章 民政站长（签名）： 主要领导（
9、签名）： 年 月 日 县民政局︵低保办︶ 通过张榜公示，经研究，批准该户享受城乡居民最低生活保障待遇。享受人数 人（其中享受分类施保 人），月人均补助 元，分类施保增发 元，合计月补助保障金 元，从 年 月 日起执行。 县（区）低保办盖章 县（区）民政局盖章 年 月 日 年 月 日 变更原因及
10、时间 填表说明及要求 一、 管理类别指：（填写类别）A类为城市“三无”人员和家庭成员中有大病、重残人员收入基本无变化保障家庭；B类为短期内家庭经济状况和成员基本情况稳定；C类为收入源不固定，有劳动能力和劳动条件的家庭； 二、 分类施保类别：（填写代码）1、三无2、70岁以上老人3、儿童4、重残（三级含三级）5、重病6、单亲7、哺乳期妇女8、非义务教育阶段学生。 三、 此表附带电子档照片（入户调查人员与被调查人在被调查地合影）电子档管理类别、编号与此表管理类别、编号相符，以便查找、管理。 四、 乡镇（街道办）入户调查人及县区抽查人必须两人以上签名。 五、 变更原因：家
11、庭成员或住址变动、家庭收入变动、家庭财产变动、低保金增减或退 出等变动。 六、 此表一式二份，县（区）民政局（低保办）、乡镇人民政府（街道办）各存档一份。 城乡居民最低生活保障民主评议投票表 会议时间 会议地点 主 持 人 记 录 员 宣讲政策人 介绍材料人 评议结果 参加评议共 人，认为情况基本属实 票，不属实 票。 与 会 评 议 成 员 签 名 乡镇街道办 工作人员 村（居）党支 部成员 村（居）委 会成员 村（居）民监督委员会成员 党员代表 人大代表 政协委员 村民代表 说明： 1、本表一式二份，乡镇人民政府（街道办）存档一份，民政局（低保办）存档一份； 2、评议成员必须本人签名，不能代签。 低保申请所需材料 新纳入户 1、 审批表 2、 申请书 3、 身份证复印件（夫妻双方） 4、 户口本复印件 5、 与村干部合影并打印 6、 信合折子复印件 续保户 1、 申请书 2、 身份证复印件 3、 信合折子复印件 以上所需资料一式两份并装入档案袋
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