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2018科室上半年医疗质量分析总结

2018年xx科上半年质量分析总结
医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2018年xx科上半年医疗质量运行情况总结如下：
一、2018年上半年医疗质量控制指标完成情况
月份
入院人数
出院人数
平均住院日
人均
费用
药占比

耗占比
抗菌药物使强度

病床使用率
门诊人次
手术台次
住院超30天
1月

8

49.46%
4.16%
22.69
135.11%
1697
11
0

2月
1

8

47.44%
4.03%
21.31
93.13%
2015
9
2
3月

6

46.29%
3.8%
23.02
116.63%
1835
7
1
4月

7
3857.98
48.71%
3.81%
15.41
107.31%
1753
8
1
5月

7
4072.76
49.96%
3.82%
14.89
113.08%
1894
13
1
6月

7
3774.34
29.89%
3.34%
20.9
89.23%
1860
8
0

1、 平均住院日、病床使用率、住院超过30天分析
我科上半年出院781例患者，较去年同期出院增加。收治患者例数增呈长趋势。2018年上半年我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
2018年上半年我科住院超30天共5例。
住院超过30天原因分析：

改进措施
1. 加强培训，提高低年资医师的诊疗水平
2. 加强医患沟通
3. 完善双向转诊，对需长期治疗病情稳定的患者说服其下转乡镇医院
4. 对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院，通过宣教帮助患者及家属树立正确的认识
5. 加强住院病人管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。
病床使用率超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
2、 合理用药分析

1）存在问题：
药占比超标；部分病历使用抗生素前无细菌培养，部分病历使用抗生素后无实验室复查，对抗生素疗效无法判断；部分病历抗生素选择不合理，疗程不合理；部分存在无指征用药，药物使用无临床诊断，无病史记录。
2）原因分析
个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，导致抗药物使用时间过长。且病程记录书写不认真，无用药分析。
出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
加强抗菌药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、治疗、联合用药的规范和管理，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
在医院监管下，科室加大对抗菌药使用监管，严格按医院的规定执行。不仅对症用药，还注重药物的合理应用，减轻病人经济负担。
必要时加强与药剂科医师进行沟通，规范医师用药指征。
规范病程书写，尤其病程记录内容，对特殊药用，特殊病情需要延长用药时间等患者病情进行详细分析，记录用药指证及目的。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
二、病历书写质量
上半年病历抽查甲级病历率汇总
甲级率（%）
1月
2月
3月
4月
5月
6月
科室平均甲级率
肾内科
100
100
100
90
100
100
98.3
科室病历自查及职能科室督查存在以下问题：
1. 首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
2. 病程记录年、月、日出现错误
3. 运行病历书写不及时
4.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
5.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分
6.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容；病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
7.病历存在复制粘贴现象，且粘贴错误十分普遍
8.重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单　
9.治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事
原因分析
1. 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱 
病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；　
2. 相关记录不够全面 
死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结在病历书写中未体现重要医疗行为。
3. 责任心不强 
个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。
4. 医生知识面和经验不足 
个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。
5.病历书写人缺乏基础训练 
低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
6.二级质控未完全发挥质控职能 
在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。
改进措施
1.要求科室人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。
2.加强本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。
3.加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。
4.通过对运行病历各种记录、病历内容的审阅，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。
三、临床路径执行情况
2018年肾内科上半年临床路径汇总表
路径名称
总数
应入数
实入数
入径率
完成数
完成率
退出数
退出率
未入数
变异率
肾病综合征
781
96
86
89.58%
56
65.12%
29
33.72%
10
1.04%
慢性肾衰竭
781
588
575
97.79%
493
85.74%
77
13.39%
13

腹膜炎
781
12
12
100.00%
9
75.00%
3
25.00%
0

存在问题：
1. 完成例数与退出例数总和与入径总数不符
2. 不能严格按表单执行，变异多，完成率出现下降趋势
3. 变异未在病程中记录
4.特殊、重大检查检验在病程中无记录无分析
原因分析：
1.少数病历未点击完成
2.尿毒症患者并发症多，易发生病情变化，部分患者因住院日超时退出导致完成率下降
3.主管医生不重视病历书写
整改措施：
1. 规格临床路径使用，定期培训科室人员，提高对临床路径的认识
2. 加强医患沟通，提高患者依从性
3. 加强督促病历
4. 必要时建立同病种分支临床路径
四、医院感染管理
时间
医院感染例数
多重耐药
手卫生依从性%
1月
1
0
80%
2月
0
2
70%
3月
0
2
80%
4月
0
3
90%
5月
0
2
95%
6月
2
1
70%
2018上半年我科医院感染病例3例，均呼吸道感染，结合患者病情及病史，多考虑患者因外感风寒引起。医院感染患者及时上报院感科，并及时给予相应治疗，患者病情好转。
2018上半年10例多重耐药患者，4例大肠埃希菌、1例肺炎克雷伯杆菌、5例金黄色葡萄球菌（MRSA）。多重耐药患者均及时采取隔离及治疗措施，严格按照多重耐药管理实施，措施落实到位。
五、 护理方面：
月份
1
2
3
4
5
6
护理文书书写
97.8%
97.6%
98%
95%
100%
100%
患者身份识别
99.2%
98%
98%
95.6%
98%
97%
消毒隔离
96%
92%
96%
98%
97%
96%
一级护理
97.5%
98%
98.75%
99.6%
99%
98%
二级护理
95.75%
无
无%
100%
100%
100%

跌倒坠床
100%
97.5%
98%
92.5%
96%
98%
压疮风险
100%
100%
99.25%
95.4%
95%
96%
安全用药
99%
100%
100%
无
96%
95%
护理安全质量
97%
96.6%
96%
97.5%
98%
100%
急救药械仪器
97.5%
99%
98%
99%
97%
99%
健康教育满意度
90.3%
92.6%
95.5%
98.6%
96.6%
96.6%
输血
98.75%
99%
98%
100%
99.1%
100%
病区环境
95%
95%
97%
95.9%
97%
95%
导管护理质量
97%
98.75%
98.75%
98.3%
98.4%
100%

2018年上半年各项护理工作基本达到护理质量标准，但也存在一些常见的问题，现总结分析如下：
1.个别护士主人翁意识差，缺乏奉献精神，工作不积极。
2.个别护士上班粗心大意，安全意识差，缺乏责任心，巡视病房不积极；核心制度执行不到位，尤其是查对制度执行不到位，导致偶尔出现医嘱漏执行或延时执行，延误病人治疗。
3.质控组人员中有个别人对自己分管的工作做的不是很到位，有时对自己分管的工作未及时上报护士长。
4.个别护士服务态度较差，说话语气生硬。
5.个别护士“三基知识”较差，绝大多数人员自主学习性较差。
6.专科健康教育知识不足，健康教育方面的工作做得不到位。
在今后工作中，应加强管理，提高护士意识，强化责任心，加强核心制度学习，把核心制度落到实处。