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远程医学创建思路

　　1国外远程医学的发展概况
　　远程医学的概念最早由美国提出。50年代末,医学发展趋于专门化和技术化,卫生资源相对集中在城市,影响了卫生服务潜力的充分发挥。为寻找解决办法,美国学者对利用电信技术联系身处异地的医护人员进行了研究,并提出了“Telemedicine”的概念,最初的定义是指医学保健专业人员利用电信技术,进行通讯交流,以提高医学保健服务的普及性。
　　早期的远程医学活动早期的远程医学活动中,美国国家宇航局充当了重要角色。60年代初,人类开始了太空飞行,为调查失重状态下宇航员的健康及生理指标,NASA提供技术和资金在亚利桑那州建立远程医学试验台,为太空中的宇航员以及亚利桑那州Papago印第安人居住区提供远程医疗服务,其通信手段为卫星和微波技术,传递信息已包括心电图和X光片。1964年,美国国家精神卫生研究所提供48万美元支持Nebraska心理研究所和112英里外一家州立精神病医院之间通过双向闭路微波电视进行远程心理咨询。1967年麻省总医院与波士顿Logan国际机场医学中心通过双向视听系统为机场的工作人员及乘客提供医疗服务。阿拉斯加州远离美国本土,地广人稀,许多地区没有医生,为提高州内医疗服务水平,1972年~1975年该州利用空中AST-1卫星,使州内其他地区通过卫星地面接收装置,直接获得州立医院的医疗服务。参与了这项工作的斯坦福大学通讯研究所,认为卫星系统可为处于任何地域的人群提供有效的医疗服务。其他早期远程医学活动还有1974年NASA与休斯顿SCI系统的视频远程会诊试验等。早期远程医学活动并非美国独有,1977年加拿大太空计划包括通过Newfoundland纪念大学实施远程教育和医疗、1984年澳大利亚实施过“西北远程医学计划”等。60年代初到80年代中期的远程医学活动被美国视为“第一代”远程医学,这时期远程医学的进步是缓慢而又有限的。从主观上讲,远程医学没有得到政府及社会的充分认识和支持,没有及时地推广;客观上讲,当时信息高速公路正处于新生阶段,信息传送量极为有限,远程医学受到了通信条件的制约。
　　现代远程医学活动至80年代后期,随着现代通信技术水平的不断提高,一大批有价值的项目相继启动,它们代表了第二代远程医学,其声势和影响远远超过了第一代。从Medline中所收录的文献数量看,1988年~1997年10年间远程医学方面的文献数量呈几何级数增长。在远程医学系统的实施过程中,美国和西欧国家发展速度最快,联系方式多通过卫星和综合业务数据网,它们在远程咨询、远程会诊、医学图像的远距离传输、远程会议和军事医学等方面取得了重要进展。
　　现代远程医学在美国1988年美国提出远程医学系统作为一个开放的分布式系统的新概念。即从广义讲,远程医学包括应用现代信息技术,特别是双向视听通信、计算机以及遥控技术,向远方病人传送医学服务或医生之间的信息交流。同时美国学者还对远程医学与远程医学系统的概念作了区分,一个远程医学系统是指一个整体,它通过通信和计算机技术给特定人群提供可理解的医学服务。这一系统包括远程诊断、信息服务、远程教育等多种功能,它以计算机和网络通信为基础,针对医学资料的多媒体特性进行远距离视频、音频信息传输、存储、查询比较及显示。
　　乔治亚州教育医学系统是目前世界上规模最大、覆盖最广的远程教育和医学网络。这个网络可进行有线、无线和卫星通信。远程医学网是其中的一部分。乔治亚医学院远程医学中心于1991年成立,至1995年全州远程医学系统已包括2个三级医学中心、9个综合性二级医学中心和41个远端站点,州内乡村医院、诊所和大的医学中心联系起来,使病人不必远离家乡,只要通过双向交互式声像通道,就可接受专门治疗。
　　美国的远程医学虽然起步早,但其司法制度却阻碍了远程医学的全面开展。所谓远程仅限于某一州内,因为美国要求行医必须取得所在州的行医执照,跨州行医涉及到法律问题。德克萨斯州的跨州远程医学活动就曾在美国国内引起争议。而对于军队,这种情况就不存在。另外,美军驻地分散在世界各地,和平时期军人患病常常需要使用直升机后送,运送代价极其昂贵,且很多病例根本没有后送必要。美军认为军队的特殊环境特别适宜开展远程医学,因为军队远离社区,常常需要快速的医学救护,军队内部有严格的组织,且不受州际法律的限制。1991年美军率先在海湾战争中成功地实施了远程医学,由于美军战场伤亡不大,远程医学的作用没有充分发挥。1992年美军在美军医科大学召开了第七届军事医学会议,会议深入讨论了现代军事医学所面临的问题,特别讨论了远程医学在现代军事医学中的作用。
　　1993年2月索马里维和行动中,美军对全球范围内远程医学活动进行了尝试,初步确定了前线部队远程医学系统基本组成,即包括空中卫星、一台高分辨力数字相机、一台便携电脑及附加软件、可移动的全球卫星接收装置。整个维和行动中,美军共向后方传送了74份病例、248份医学图像,其中多数资料具有诊断意义,减少了不必要的后送,提高了卫勤保障能力。美军还在波黑等军事行动中成功实施了远程医疗。多所美军医院参与了远程医疗活动,如华特里德陆军医学中心,从1993年2月到1996年2月3年间,共进行了240例海外远程会诊,范围包括:索马里、克罗地亚、波黑、德国、海地、象牙海岸、埃及、巴拿马、科威特、意大利、肯尼亚、维京岛。为实现建设信息化军队的目标,1994年美国国防部建立了远程医学试验台,启动了多种远程医学项目,其目标是实现数字化技术在医学中应用,将远程医学纳入军队医学服务系统,此外根据工作需要,还成立了医学管理技术办公室负责具体实施。
　　远程医学在其他国家在欧洲,欧盟组织了3个生物医学工程实验室、10个大公司、20个病理学实验室和120个终端用户参加的大规模远程医疗系统推广实验,推动了远程医学的普及。澳大利亚、南非、日本、香港等国家和地区也相继开展了各种形式的远程医学活动。1988年12月前苏联亚美尼亚共和国发生强烈地震,在美苏太空生理联合工作组的支持下,美国国家宇航局首次进行了国际间远程医疗,使亚美尼亚的一家医院与美国四家医院联通会诊,不久这套系统在俄罗斯Ufa的一次火车事故再次得到应用。这表明:远程医学能够跨越国际间政治、文化、社会以及经济的界限。
　　2我国远程医学发展现状
　　广州远洋航运公司自1986年对远洋货轮船员急症进行电报跨海会诊,有人认为这是我国最早的远程医学活动。由于无线电电报、电话会诊与书面会诊实际效果类似,且应用范围局限,诊断可信度差,因此这两种方式不在本文远程医学讨论范围中。伴随计算机及通信技术的发展,我国现代意义的远程医学活动于80年代,1988年解放军总医院通过卫星与德国一家医院进行了神经外科远程病例讨论,类似活动国内其他单位可能也有过,但未见报道,也许是认识上的原因,远程医学的概念当时还没有为广大卫生工作者接受。1995年3月,山东姑娘杨晓霞因手臂不明原因地腐烂,来北京求医,会诊医生一筹莫展,通过Internet向国际社会求援,很快200余条信息从世界各地传回北京,病因被确诊为一种噬肌肉的病菌,有效地缩短了病程。同年4月10日,一封紧急求助的电子邮件通过Internet从北京大学发往全球,希望挽救一位患有非常严重而又不明病因的年青女大学生的生命。
　　10日内,收到来自世界各地的E-mail近1000封,相当多的意见认为是重金属中毒,并为以后临床检验所证实。这两例远程会诊,在国内引起巨大反响。并使更多的中国人从此认识了Internet和远程医疗。我国的远程医学活动起步晚,发展却极为迅速。各单位在建立计算机网络等大量前期工作后,在此基础上相继开展了应用服务,并逐步建立了开放的分布式远程医学系统。截止到1997年底,我国已展开工作的远程会诊中心在10家以上,一些著名的医学院校、医院甚至个别边远小医院已相继开展了各种形式的远程医学工作。上海医科大学“远程医学系统”由上海市教委、上海市交通大学和上海医科大学联合开发研制,1995年建成使用。该系统依托中国教育科研网,范围涉及上海地区,是国内较早实现的远程医学系统。1994年在国家卫生部领导下,国家卫生信息网络由金卫网络工程公司投入建设,该网络可传输数据、语音、图像,计划覆盖全国医院及医疗机构。该网络的建成除为各医学单位建立信息管理系统,包括病案管理、收费系统、药品管理系统等外,还将为各个医学机构提供一条平坦、宽阔的信息高速公路,可在网上开展远程医学、教学、国际学术交流、信息服务等。金卫工程通过3年多的努力,已取得北京—大连—广州卫生专网开通试验的成功,1997年5月首批连接了国内20多家重点医院。
　　其主要采用卫星专用通讯网和国家公用数据通讯网两种通信信道,通信代价较为昂贵。1995年底解放军总后勤部卫生部提出了军队卫生系统信息化建设“三大工程”,并分别被列为国家“金卫工程”军字1、2、3号,其中军字2号工程即为建设全军医药卫生信息网络和远程医疗会诊。“三大工程”目前已取得阶段性成果,有力推动了军队卫生工作的现代化进程。1995年底北京国防科工委514医院利用卫星系统与美国开通的跨越太平洋的脊柱外科远程病例讨论;1996年5月解放军总医院通过电子邮件方式与济南军区150医院进行了远程医疗会诊,并于1997年8月正式成立了“远程医学中心”,开展了以电子邮件、可视电话、ISDN为主要技术手段的各种形式的远程医学活动;1996年8月南京军区成立了“远程医学会诊中心”,经过1年多的努力,现已建成1个中心、4个工作站、30多个会诊终端。他们认为电话线方式是现阶段我国远程医学用户的首选方式,在电话线传输中,首选ISDN。如对方不具备IS-DN条件,则采用走公共电话网模拟信号的可视电话方式。
　　3远程医学发展展望
　　通信技术不断改进,出现新的通信手段,使远程医学工作质量不断得到提高;
　　应用领域不断拓宽,应用范围更加广泛。
　　开放的分布式远程医学系统不断向两个方向扩展,即宏观上,远程医学跨越国界和时空,国际间远程医学系统达到实用程度,形成基于Internet、电子商务、移动通信技术的全球医疗保健网络;从微观上,远程医学系统将渗透到家庭,使病人在任何时间和地点都能得到所需要的医疗服务。
　　不同地域的医疗资源通过Internet有机地结合在一起,组成网上“虚拟医院”,使医疗资源得到最大限度的利用。美国未来学家阿尔文•托夫勒曾预言:“未来医疗活动中,医生将面对计算机,根据屏幕显示的从远方传来的病人的各种信息对病人进行诊断和治疗”,这种局面正在到来。预计远程医学将在今后不太长时间里,取得更大的进展。远程医学创建思路