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1、 安全标准化建设工作表 256 资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 文件更新登记表 记录人: 文件号 文件名称 更新时间 原文件发放时间 备注 安全例会会议记录
2、 第 页 时间 地点 主持人 记录人 参加 人员 缺席 人员 会议内容 主要负责人、 安全管理人员台账 序号 姓名 职务 及工种 证书 编号 取证 时间 第一次 复审时间 第二次 复审时间 备注
3、 外包单位信息 年 月 日 名称 地址 公司法人 联系人 电话 供应范围 序号 各种资质
4、 有效期 供应期间安全表现评估 填表人: 审核人: 文件发放纪录表 行政文件 〔 〕 号 安标编号 文件标题 发放人 抄送 份 存档 份 序号 接 收 单 位 接收人 领取份数 发放日期 原文件是否已收回 1 2 3 4
5、 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 重大环境因素清单 序号 环境因素 活动点/工序/部位 环境影响 时态/状态 管理方式
6、
7、 重大危险源清单 序号 危险源 活动点/工序/部位 风险 时态/状态 管理方式
8、
9、 环境因素识别与评价表 序号 生产服务活动过程 环境因素 排放去向 时态 状态 环境影响 评价方法 重要程度 控制方法
10、
11、 易燃易爆品消耗台帐( 矿区施工) 单位: 年 月 日 序号 品名 规格 单位 月结存 进库量 出库量 库存量 备 注
12、
13、 填报人: 危险源辨识与风险评价调查登记表( 安全、 设备) 单位: 姓名: 年 月 日 作业场所 工作程序 岗位 涉及安全的危险因素 类别 是否存在 ( √、 ×) 严重性 等级 可能性等级 预防措施 物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 高处坠落 锅炉爆炸 容器爆炸
14、 其它爆炸 中毒和窒息 其它伤害 填写人: 审核人: 危险源辨识与风险评价调查登记表( 职业危害) 单位: 姓名: 年 月 日 作业场所 工作程序 岗位 涉及职业危害因素 类别 是否存在 ( √、 ×) 严重性 等级 可能性等级 预防措施 粉尘 高温与低温 振动 噪声 辐射 毒物 照度
15、 生物危害 人机工效危害 心理因素危害 填写人: 审核人: 危险、 危害因素辨识及预防一览表 危险、 危害因素种类 事故的起因 可能出现后果 预防措施 应急措施
16、 填写人: 审核人: 特种作业人员台帐 单位: 序号 姓名 单位 工种 证号 发证时间 复审时间 备注
17、 记录人: 年 月 日 安全培训教育计划表 年 月 日 项目 培训 部门 培训 目标 培训 大纲 培训 时间 培训 内容 培训 方式 培训教材
18、考核方式
19、 职工安全教育培训登记表 序号 日期 单位 姓名 性别 年龄 文化程度 培训内容 培训形式 成绩 备注
20、 安全教育、 培训情况统计表 单 位: 年 月份 序号 内 容 应教育人 数( 人) 实参加人 数( 人) 教育次数( 次) 考核合格
21、 教育培训率% 累计教育次数( 次) 累计参 加人数 ( 人/次) 备 注
22、 制表人: 报送日期: 年 月 日 教育培训记录 时间 教育人 培训地点 培训种类 学时 记录人 被教育人 教育培训情况 企业职工安全教育培训档案 姓名: 单位: 年 月 日 概 况 姓名 姓别 年龄 文化程度 照 片 参加工作时间
23、 调入时间 工种级别 原工种级别 从事本工种时间: 工作单位: 车间 班组 三级安全培训教育 一、 公司( 厂) 级安全教育 教育内容: 教育时间: 教育成绩: 教 育 人: 受教育人(签名): 二、 车间(工段、 区、 队)级安全教育 教育内容: 分配车间(工段、 区、 队)日期: 教育时间: 考试成绩: 教育人 受教育人(
24、签名): 三、 班组级岗位安全教育 教育内容: 本组特点; 岗位生产特点; 岗位责体制; 安全操作规程和安全规定; 以往事故案例; 预防事故措施; 安全装置、 安全器具、 个人防护用品使用方法。 分配班组日期: 教育时间: 考试成绩: 教育人: 受教育人(签名): 包教师傅: 独立操作前考试成绩: 工 伤 事 故 登 记 日期 伤害 部位 事故 类别 事 故 原 因 歇工 天数 负责人( 章)
25、 安 全 处 惩 情 况 序号 年 月 日 违犯安全技术操作规程及造成事故和损失 受何处分 负责人签字
26、 安 全 奖 励 情 况 序号 年 月 日 安 全 生 产 活 动 事 迹 受何种奖励 负责人签字 职 工 身 体 检 查( 状况) ( 不做) 日期 检查部位 诊 断 结 果 诊断单位 负责人( 章)
27、 重大隐患设计方案会审记录 日 期 地 点 主持人 设计人 设计部门 记录人 会审部门 参加人员
28、技术科 安全科 其它部门 一、 设计名称: 二、 设计类型: 其它□ 三、 概况: 四、 参数选取: 五、 主要指标: 六、 存在问题: 1、 图幅: 2、 指标: 3、 工程量: 4、 安全: 5、 其它: 七、 结论: 签字经过: □ 改后再审: □ 特 种
29、 设 备 检 验 检 测 台 账 编号 设备 名称 规格 型号 使用地点 检测 周期 本次检测日期 下次检测日期 负责人 备注 建( 构) 筑物检查记录 检查日期: 年月日 序号
30、建筑物名称 面积㎡ 检查情况 检查人员 实施情况 备注 地表塌陷区岩移监测记录表 日期: 年 月 日 点号 坐标 签字 备注 Y X Z 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
31、 11 12 13 14 15 16 17 18 19 工安全确认表 年 月 日 地点: 序号 确 认 内 容 确认结果 班前 班中 班后
32、 确认人签字: 反页: 存在问题 采取措施 执行人 完成时间 爆破材料领用登记表 单位: ( 发) 年 月 日 领料单位 盒 号 数量 编号 保管员签字 领料人签字
33、 设备运行记录 日期: 年 月日 班次 值班人员 本班运行情况 夜班 白班 中班 风机运转记录 风机编号 电压( v) 电流(I) 轴承温度(ºC) 开停时间 运行时间 开 停
34、 运行情况 记录人: 劳动保护用品采购记录 序号 劳动保护用品名称 购进日期 数量 单位 合格供应商名称 保管人 签字 1 2 3 4
35、 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ( ) 月劳动防护用品发放表 单位: 年 月
36、 序号 品名 数量 领用时间 本人签字 ( 年) 员工体检计划 序号 体检人员 体检项目 体检时间 体检医院 实施情况
37、 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
38、20 21 22 ( 年) 特定人员定期体检记录 司机 危险物品 处理人员 接触粉尘人员 接触噪声 作业人员 计划 体检日 实际 体检日 体检结果
39、 年( ) 车间接触职业危害人员个人信息档案 一、 基本信息 姓名 性别 年龄 出生年月 参加工作时间 身份证号: 联系电话: 二、 职业史 起止年月 所在车间 工种 有害因素 防护措施 三、 职业危害告知: ( 岗位变
40、动必须告知) 工种 告知时间 告知内容 本人签字 四、 职业体检情况( 单位主管人员每年到职业卫生办查阅并填写、 体检结论告知本人) 体检时间 体检结论 五、 职业危害培训: (每年至少一次) 培训时间 培训内容 授课人 六、 职业危害防护 防护物品名称 安全使用期 更换时间 佩戴或使用情况 领取时间 本人签字 职业危
41、害清单 职业危害所在单位、 地点 危害名称 有/无 采取的控制方法 效果 粉尘 噪声与振动 有毒有害气体 人机功效 高温与低温 辐射 潮湿 照度不良 其它 备 注 编制: 年 月 日 审核: 年 月 日 井下空气质量监测表 监测指标 测定值 正常值 监测人 监测日期、 时间 空气成分 氧气不低于20% CO2不高于0.5% 风源含尘量 ≤0.5mg/m3
42、 风量 设计值 温度 >2℃; <28℃ 风速 4～15m/s 其它有害物质 年安措工程计划统计表 年 月 日 单位: 工程名称 施工地点 单位 工程计划 单价 金额 备注 单位: 工程名称 施工地点 单位
43、 工程计划 单价 金额 备注 矿业公司 年安措工程计划( 汇总) 单位 工程、 设施、 设备、 仪器 费用( 万元) 备注 总计 制表人: 审核人: 单位代号 单位 上年结转 本年度提取安全费 本年度累计可用量 本年度累计使用 安全费余额 未列支安全费的项目 本年度安全总投入 当月提取 累计提取 当月使用 累计
44、使用 当月发生 年度累计 当月投入 累计投入 总投入率
45、 年度 月安全生产费用使用情况汇总表( 万元) 年度 月安全生产费用项目使用情况统计表 ( 万元) 序号
46、 项 目 本年度当期累计 当期 发生 其 中 费用 来源 备注 建安 工程 设备费 工器具 其它 费用 列支安全费的项目 合 计 列支其它费用的项目
47、 合 计 总 计 工伤事故登记表 序号 姓名 性 别 年 龄 工种 单位 受伤 时间 受伤程度及部位 受伤 经过 受过何种 安全教育 程度 受伤部位
48、
49、 安全生产检查记录 检查形式: 年 月 日 检查部门 参加人员 受检部门 参加人员 检 查 内 容 存 在 问 题 整 改 意 见 受检单位负责人 安全部门负责人 备注: 记录员: 安全检查表 受检单位: 序号 检查项目 检查内容 检查结果 备注
50、 检查人: 检查时间: 隐患排查整改表 年 月 日 序号 检查 时间 检查人 安全隐患情况 防范措施和整改措施 整改 时限 整改 负责人
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