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江阴市新型农村合作医疗管理办法

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2020年4月19日
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江阴市 新型农村合作医疗管理办法

第一章  总  则
第一条  根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔 〕3号）、《江苏省新型农村合作医疗管理条例》、《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（苏政发〔 〕75号）和《市政府关于印发 新型农村合作医疗制度实施意见的通知》（澄政发〔 〕）135号）的精神及有关规定，特制定本管理办法。
第二条  新型农村合作医疗（含城镇居民医保，下同）工作由征缴管理、业务经办、监督管理三部分组成，实行“政府组织、自愿参加、多方筹资、征管分离、专款专用、以收定支、保障适度”的原则。
第三条  新型农村合作医疗补偿范围包括住院补偿、门诊补偿、大病救助和免费健康体检。
第二章  组织管理
第四条  新型农村合作医疗实行社会统筹管理，由市政府统一组织实施，江阴市新型农村合作医疗管理委员会具体负责。
第五条  市新型农村合作医疗管理委员会下设办公室（以下简称市合管办），办公室设在市卫生局。主要职责是：
一、贯彻执行市新型农村合作医疗管理委员会决定；
二、行使新型农村合作医疗的监督管理职责，对业务管理机构及定点医疗机构进行监督管理；
三、负责新型农村合作医疗基金的日常管理工作；
四、做好新型农村合作医疗的宣传和解释工作；
五、做好新型农村合作医疗管理方案的制订工作；
六、协助各镇（街道）做好新型农村合作医疗基金征缴管理工作；
七、做好对新型农村合作医疗结报机构和结报工作的监督检查工作；
八、进行调查研究，定期向市新型农村合作医疗管理委员会报告工作。
第六条  各镇人民政府（街道办事处）对本辖区的新型农村合作医疗保费征缴工作负总责，并成立相应的新型农村合作医疗工作管理委员会。主要职责是：
一、做好新型农村合作医疗制度的宣传、落实、监督工作；
二、做好本辖区内基金的征缴工作。
第七条  市新型农村合作医疗管理委员会委托中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司新型农村合作医疗业务管理中心（以下简称业管中心）行使业务经办职责。业管中心负责做好市新型农村合作医疗管理委员会委托的有关工作，并接受市财政、审计及市合管办的监督检查。主要职责是：
一、做好与本市定点医疗机构服务协议的制订、签订和执行工作；
二、做好新型农村合作医疗的结报补偿工作；
三、做好新型农村合作医疗的统计、财务报表工作；
四、做好新型农村合作医疗的业务管理和服务工作；
五、协助做好新型农村合作医疗管理方案制订工作。
第八条  实行新型农村合作医疗专管员制度。原则上本市每个定点医疗机构设一名新型农村合作医疗专管员（以下简称专管员）。专管员由业管中心负责聘用并签订劳动用工合同，市合管办对其聘用、管理、调整、辞退进行监督。
第三章  参合管理
第九条  除已参加城镇职工基本医疗保险的人员外，具有本市常住户籍的所有人员均可参加新型农村合作医疗；本市户籍但在外地就读，而且在就读地不享受其它社会医疗保险的学生，能够参加本市新型农村合作医疗；在本市职业技术学院就读的外市籍大学生可参加本市新型农村合作医疗。
第十条  新型农村合作医疗在规定的征缴截止日之后不再接纳参合人员参加当年度的新型农村合作医疗，下年度参合时应补缴历年度应缴的保费，补缴标准按下年度个人筹资标准执行。
第十一条  在本保险年度内出生的新生婴儿、退伍军人、因就学户口迁出本地现又迁回本市居住的学生、刑满释放人员，根据自愿的原则能够参加当年度的新型农村合作医疗。新生婴儿必须在出生后30天之内，由家属凭出生证、户口证明到所在镇（街道）业管中心驻院服务窗口处办理参合申请手续（新生儿出生超过1个月后再参合的，自参合之日起有两个月的免责期，在免责期内发生的医疗费用新型农村合作医疗不予结报），当年度参合截止日为 11月30日，在截止日之前出生但未满一个月的新生婴儿由于时间原因未能参合以及截止日后（12月1日—12月31日）期间出生患病住院的新生婴儿，如果参加下一年度新农合的，其当年度发生的医疗费用在下一年度给予结报；当年度退伍军人必须于 3月31日前持相关证明材料到户口所在镇（街道）业管中心驻院服务窗口处办理相关参合手续，逾期不予办理；因就学户口迁出本地现又迁回本市居住的学生，必须在户口回迁后30天之内到户口所在镇（街道）业管中心驻院服务窗口处办理相关参合手续，逾期不予办理；刑满释放人员在户口迁回原居住地起30天内，能够到户口所在镇（街道）业管中心驻院服务窗口处办理相关参合手续，逾期不予办理。
第四章  基金筹集
第十二条  新型农村合作医疗以年度为单位征缴和补偿，保费按年计收，实行一人一号的保险号码制度。
第十三条  基金筹集标准及办法。 人均筹资660元，其中：市财政按全市参合人员总数260元/人·年的标准补贴，镇（街道）财政按各镇（街道）参合人员总数250元/人·年的标准补贴，个人自负150元/人·年（学生个人自负150元人·年）。个人自负部分具体征缴标准及方式如下：
一、贫困人口（指民政局核定的最低生活保障对象、五保户和总工会认定的特困职工及家属）和民政重点优抚对象个人自负部分由市、镇（街道）两级财政各半承担（市财政补贴75元/人·年，镇财政补贴75元/人·年）；
二、除贫困人口外的应参合人数，由镇人民政府（街道办事处）根据户口情况核定，行政村（社区）以户为单位按150元/人·年的标准负责征收；
三、本市户籍的学生，除贫困学生外，由江阴市学生医疗保险代理处按150元/人·年的标准负责征收；
四、各类企业在册职工的人数包括临时工及本市外镇在本企业的职工），由镇人民政府（街道办事处）会同地税部门核定，地税部门以企业为单位按70元/人·年（由企业承担）的标准负责代征收；
第十四条  新型农村合作医疗征缴工作坚持一级对一级负责的原则，由镇人民政府（街道办事处）负总责，征缴工作纳入市年终对各镇人民政府（街道办事处）精神文明考核内容。
第十五条  各类企业按在册职工人数由企业承担的补贴，纳入市政府下达的镇（街道）财政补贴总额度之中。
第十六条  全市新型农村合作医疗统筹基金征缴截止日为 12月31日。参合人员中非学生享受的各种补偿期限从 1月1日起至 12月31日止；学生的住院补偿期限从 9月1日起至 8月31日止，门诊补偿期限从 1月1日起至 12月31日止。各镇（街道）必须在 1月底前将 新型农村合作医疗代征缴的参合群众个人保费和财政补助经费统一解缴市财政专户，财政补助资金一次上缴确有困难的，可实行按计划分月缴纳，但最迟应于当年6月30日前按全年应缴数额全额划拨至市财政专户。
第十七条  基金征缴时，以村（社区）、学校为单位按要求详细真实填写参合人员登记表，并将参合人员名单公开。基金收缴后，对缴款的个人和单位由市新型农村合作医疗管理部门出具征缴收据。
第五章  基金管理
第十八条  全市新型农村合作医疗统筹基金集中至市财政专户，实行收支两条线管理，在全市范围内统筹补偿使用。
第十九条  全市新型农村合作医疗统筹基金接受市财政局和审计局的监督、审计，主动接受市人大、政协及社会各界和参合人员的监督，严禁任何单位和个人借支、挪用及不合理补偿。
第六章  住院补偿
第二十条  补偿范围：在定点医疗机构（定点医疗机构名单见《江阴市 新型农村合作医疗实施细则》）住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等（具体标准按照本市新型农村合作医疗药品目录、诊疗目录和服务实施目录的有关规定执行）。
第二十一条  不予补偿范围：按照《江阴市 新型农村合作医疗实施细则》文件规定执行。
第二十二条  补偿标准。参合人员进入结报范围的住院费用补偿，按下列规定分次、分级计算。具体标准如下：
项      目
起付线
起付线-5000元
5001-15000元
15001元以上
本市市级医院（人民医院、中医院和远望医院）
非学生
600元
62%
66%
70%
学 生
150元
85%
90%
95%
本市其
她医院
非学生
300元
83%
87%
91%
学 生
150元
90%
95%
98%
外市医院
非学生
900元
33%
37%
42%
学 生
150元
64%
69%
74%
一、参合者在实行总额付费的定点医疗机构就诊，按上述标准结报补偿的同时应按照总额付费协议规定的内容进行调整
二、因急诊、抢救在外市一级以上（含一级）医疗机构诊治的，按本市市级医院标准补偿。
三、全年累计最高补偿额为20万元。
四、以下十一个治疗项目由于受本市现有医疗技术条件限制必须赴外市三级以上定点医疗机构诊治的，其发生的医疗费用按照本市市级医院的补偿标准结报补偿。具体治疗项目为：特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术、骶骨肿瘤根治术半骨盆切除术、脊柱侧弯矫形术、脊髓损伤后功能重建、肝移植术、复杂性先天性心脏病手术矫治、肺移植术、听神经瘤切除术、髓内肿瘤切除术、活体供肾切取、同种异体肾移植术和骨髓移植术。
五、参合恶性肿瘤病人补偿。年度内恶性肿瘤患者在保险期内第一次住院补偿按医院等级设置相应起付线再次住院时取消起付线。
六、参合病人在本市范围定点医疗机构双向转诊，在转入医院结算医疗费用时，取消起付线。
七、实行按病种限额结算。参合人员患阑尾炎、胆囊结石胆囊炎胆囊息肉、子宫肌瘤、腹股沟疝、剖宫产、正常分娩、甲状腺良性肿瘤、白内障、下肢静脉曲张、肾和输尿管结石、慢性扁桃体炎、卵巢囊肿、异位妊娠、子宫阴道脱垂、痔、细菌性痢疾、过敏性紫癜、下泌尿道结石、腱鞘囊肿、翼状胬肉、鞘膜积液、包茎、包皮过长、嵌顿包茎、鼻和鼻窦的其它疾患和青光眼等病种，实行按病种限额结算。具体标准按照《江阴市 新型农村合作医疗住院费用按病种限额结算实施细则》（澄合管办〔 〕13号）文件规定执行。
八、患有先天性心脏病和白血病的0-14周岁儿童，患有重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌，慢性髓细胞白血病、血友病A、艾滋病、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇裂和腭裂的参合患者，其住院实际补偿比例达到70%。具体补偿标准按照《江阴市 城乡居民大病救助实施办法》（澄新农合〔 〕3号）文件规定标准执行。
第二十三条  个人全年多次住院的医疗费用分次结付，在同一医疗机构连续住院每三个月为一结算期，全年累计补偿金额不得超过最高补偿额。
第二十四条  实行参合人员市内自主择院制度。参合人员在本市定点医疗机构诊治，需凭市民卡登记入院，无特殊原因不使用市民卡登记入院，新型农村合作医疗不予补偿；参合人员要求至外市定点医疗机构诊治，须在本镇（街道）业管中心驻院服务窗口处或业管中心登记，并告知外市医疗机构名称。外出诊治前若未按规定办理登记和告知手续的，结报时按补偿标准的90%结算，外出诊治后告知的视同未告知对待，在非定点医疗机构诊治的，不予补偿。
第二十五条  参合人员凡因急诊、抢救不能在本市定点医疗机构诊治的，可在就近医疗机构就诊住院，由参合人员或其家属凭急诊住院证明到参合人员所在镇（街道）业管中心驻院服务窗口处或业管中心办理相关手续后方可按规定补偿。
第二十六条  参合人员在本市定点医疗机构办理出院手续时，其应得的补偿款直接从医疗总费用中扣除。
第二十七条  因意外伤害或赴外市定点医疗机构诊治的参合病人，出院时全额付清住院医疗费用，出院后由本人或其直系亲属凭出院记录、费用清单、发票及市民卡等至就近定点医疗机构业管中心驻院服务窗口处或业管中心申请补偿。
第七章  门诊补偿
第二十八条  补偿范围：在本市门诊定点医疗机构（门诊定点医疗机构名单见《江阴市 新型农村合作医疗实施细则》）就诊时发生的符合市新型农村合作医疗门诊费用结报范围的门诊、急诊用药费用。
第二十九条  不予补偿范围：按照《江阴市 新型农村合作医疗实施细则》文件规定执行。
第三十条  补偿标准。
一、门诊补偿实行全市统筹。
二、门诊补偿标准：
1、参合人员在医院社区卫生服务中心门诊、急诊时，处方限额为100元，进入结报的费用按55%结报补偿；城乡困难居民（指最低生活保障对象、五保户、民政重点优抚对象、总工会认定的特困职工及家属、儿童福利院儿童、持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》的残疾人（需登记为一级、二级的肢体残疾、智力残疾、精神残疾或视力残疾的无业重度残疾人员）和享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精简退职职工）按65%结报补偿。
参合人员在社区卫生服务站、校医务室门诊、急诊时，门诊处方限额为50元，进入结报的费用按60%结报补偿；城乡困难居民按70%结报补偿。
2、门诊结报补偿每日限报一次。
3、年度门诊最高补偿封顶额度为300元；城乡困难居民年度门诊封顶额度为500元。
第三十一条  门诊实行诊察费补助
一、补助范围：参与 江阴市医疗服务收费价格改革的门诊定点医疗机构。
二、补助标准：参合人员在门诊刷市民卡挂号时新农合基金为其结报8元诊察费，每天限结报一次。参合人员年度门诊补偿封顶额度用完后，新农合不再补助其门诊诊察费。
第三十二条  门诊实行慢病补助
一、对患有高血压、糖尿病等慢性疾病的参合者实行慢病门诊补助。患有糖尿病或者高血压的参合者，年度门诊补偿封顶额度全年为500元，城乡困难居民患者为700元；同时患有糖尿病和高血压的参合者为600元，城乡困难居民患者为800元。
二、增加的门诊慢病补偿额度仅限用于高血压或者糖尿病的门诊药品费用。
第三十三条  补偿办法：参合人员门诊就诊时刷市民卡，其应得的个人补偿款由就诊医疗机构在门诊总费用中直接予以扣除。
第八章  大病救助
第三十四条  门诊救助。患有门诊特殊病种的参合居民，一个结报年度内进入结报范围的门诊医疗费用累计超过1万元的，予以门诊特殊病种救助。
一、救助范围：尿毒症（血液透析或腹膜透析）、精神病、器官（限肝脏、肾脏、肺脏和骨髓）移植、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤（经明确诊断五年内的化疗、放疗或中医辅助治疗）、再生障碍性贫血、血友病、糖尿病（合并严重慢性并发症）、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、进行性肌萎缩、硬皮病、丙型肝炎肝豆状核变性、肝硬化失代偿期、帕金森氏病、耐多药肺结核、骨髓增生异常综合征、免疫性血小板减少症、银屑病、风湿性心脏病、克罗恩病和异位性皮炎。
二、救助标准：尿毒症（血液透析或腹膜透析）病人，救助标准和办法根据《江阴市 城乡居民大病救助实施办法》（澄新农合〔 〕3号）实行；恶性肿瘤和再生障碍性贫血患者，其每三个月门诊相关费用按一次住院标准予以结报补偿；其余病种根据各种疾病发生的不同门诊费用，经严格鉴定后分别给予最高限额1000—30000元的救助。最高救助金额为20万元。具体救助标准按照《江阴市 城乡居民大病救助实施办法》（澄新农合〔 〕3号）文件规定执行。
三、救助办法：个人申请，业管中心经办，市合管办审核同意后，年终给予一次性救助。救助款由市合管办经过有效途径统一发放。
第三十五条  住院救助。包括城乡困难居民救助、重大疾病救助和大额费用救助。
一、城乡困难居民救助。在定点医疗机构住院诊治的城乡困难居民（指最低生活保障对象、五保户、民政重点优抚对象、总工会认定的特困职工及家属、儿童福利院儿童、持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》的残疾人（需登记为一级、二级的肢体残疾、智力残疾、精神残疾或视力残疾的无业重度残疾人员）和享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精简退职职工），在新农合正常结报后享受城乡困难居民救助。救助标准为：在本市一、二级定点医疗机构诊治的，其结报范围内个人自负部分医疗费用给予90%救助；在本市市级定点医疗机构诊治的，给予80%救助；在外市定点医疗机构诊治的，给予60%救助。限额结算病种结报时，对城乡困难居民患者，医疗救助基金给予限定费用标准的10%医疗救助。患有精神疾病住院（限江阴市第三人民医院）发生的医疗费用，除按规定标准结报补偿外，进入结报范围的自负部分再给予90%的救助。
二、重大疾病救助：患有先天性心脏病和白血病的0-14周岁儿童，患有重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌，慢性髓细胞白血病、血友病A、艾滋病、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇裂和腭裂的参合患者，其住院实际补偿比例达到70%，城乡困难居民患重大疾病住院实际补偿比例达到90%。具体救助标准按照《江阴市 城乡居民大病救助实施办法》（澄新农合〔 〕3号）文件规定执行。
三、大额费用救助。
在定点医疗机构住院诊治且结报范围内医疗费用超过2万元的参合患者，在新农合正常结报后享受大额费用救助。救助标准为：在本市一、二级定点医疗机构诊治的，其结报范围内个人自负部分医疗费用给予90%救助；在本市市级定点医疗机构诊治的，给予80%救助；在外市定点医疗机构诊治的，给予60%救助。
四、住院大病救助年度封顶额度为20万元。
第九章  住院康复、老年护理
第三十六条  补偿对象和范围。
一、住院康复补偿对象、范围：参加新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的参合人员，经急性期临床药物或手术治疗后三个月内，生命体征平稳，病情稳定，无重要脏器的严重功能障碍和严重精神病症状，符合下列条件之一，但仍有持续性神经功能障碍（如运动、言语、认知、吞咽、排尿排便等障碍）而影响生活自理，且具有恢复潜力和住院康复价值的，可作为新农合住院康复补偿对象。
各种原因引起的中枢神经系统器质性疾病，且符合以下任何一项以上者：
A、偏瘫或截瘫肢体肌力○—Ⅲ级，或者肌力Ⅲ级以上但肌张力增高或平衡协调功能障碍，本体感觉下降；
B、高级脑功能障碍（认知功能严重障碍）；
C、吞咽功能严重障碍（如洼田氏饮水试验Ⅲ—Ⅴ级的中重度功能障碍）；
D、言语功能严重障碍（如BDAE分级○—Ⅱ级）；
E、大小便功能障碍。
由第三方承担责任或新农合政策规定不予补偿事项引起的住院康复治疗不在新农合补偿范围。
二、老年护理补偿对象、范围：参加新农合年满65周岁的参合人员，按照护理依赖程度等级，并符合以下病种范围的能够提出老年护理申请：
1、中风或脑部其它病变，有严重后遗症（一个以上肢体肌力0-3级、智能障碍、意识障碍）的患者；
2、中度以上老年痴呆患者；
3、植物人；
4、截瘫患者。
护理依赖程度按照原国家技术监督局颁布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准分为完全护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖。按照社会福利机构设置要求，本办法参照完全护理依赖程度和大部分护理依赖程度执行。以下生活自理范围五项均需护理者为完全护理依赖；五项中三项及以上需要护理者为大部分护理依赖。生活自理范围主要包括：1）进食；2）翻身；3）大、小便；4）穿衣、洗漱；5）自我移动等五项。
第三十七条  住院康复、老年护理定点医疗机构在本市实行资格准入制度，外市医疗机构暂不纳入定点范围。
第三十八条  符合住院康复、老年护理收治条件参合人员的住院费用，新农合与定点医疗机构实行定额付费。具体结算办法按照《江阴市新农合住院康复、老年护理项目实施办法（暂行）》（澄合管办〔 〕14号）文件规定执行。
第十章  健康体检
第三十九条  原则上每两年对全体参合者进行一次免费健康体检，具体操作按照当年度新型农村合作医疗管理委员会发布的《江阴市新型农村合作医疗免费健康体检实施意见》执行。
第十一章  监督管理
第四十条  对定点医疗机构的监督管理。市新型农村合作医疗管理委员会经过卫生行政部门，督促有关医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度、规定，改进服务态度，规范医疗行为。市合管办组织对定点医疗机构进行考核，年终根据考核综合打分情况发放预留资金。具体按照《江阴市新型农村合作医疗监督管理暂行办法》文件规定执行。
第四十一条  对定点医师的监督管理。本市所有定点医疗机构具有执业医师资格或执业助理医师资格，经本市卫生行政部门注册，由定点医疗机构聘任并在定点医疗机构执业的人员，自动成为新农合的定点医师。定点医师为参合患者提供医疗服务过程中,应自觉遵守新农合的各项政策规定，违反相关规定的，视情节轻重暂停或取消定点医师资格,一旦取消定点医师资格,卫生行政部门要有相应的配套处理措施。具体按照《江阴市新型农村合作医疗定点医师制度》文件规定执行。
第四十二条  对市业管中心的监督管理。市合管办受合管委委托对市业管中心执行业务委托经办协议的全过程进行监督，对市业管中心政策执行的合理性和公正性、发现和处理问题的能力和质量、医院的认可程度等方面进行考核和评估。具体按照《江阴市新型农村合作医疗监督管理暂行办法》文件规定执行。
第四十三条  对参合人员的监督管理。经查实参合人员有弄虚作假行为的，一律不予补偿，并取消当年度和下年度新型农村合作医疗参合资格；对已发生补偿行为的要经过行政、司法途径追回补偿款，追回的补偿款充入新型农村合作医疗基金。
第十一章  附  则
第四十四条  本管理办法从 1月1日起开始实施。此前由市新型农村合作医疗管理委员会下发的其它有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
第四十五条  本管理办法由市合管办负责解释。