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新型农村合作医疗的公平与效率问题

　　摘要：社会保障制度是公平与效率的统一体，新型农村合作医疗制度也应实现一定程度上的公平与效率的统一，但目前的新型农村合作医疗制度存在有失公平和效率的方面：自愿的“人头税”的缴费形式显失公平，会导致农民参与机会的不公平；保大病的目标定位，易导致参与合作医疗的机会不公平和过程的不公平；筹资机制、所筹基金的管理及给付机制、监督管理等方面的规定容易导致其运行过程的低效率。
　　关键词：农村合作医疗；公平；效率
　　一、社会保障制度中的公平与效率
　　社会保障制度是国家为使社会成员能够维持基本物质生活，实现生存权提供援助和保证而设置的若干项目的总和，主要是政府依据法律法规，参与国民收入的再分配，通过资金的筹集与给付，将暂时不享受社会保障的人们的一部分国民收入，通过社会救助、社会保险、社会福利和社会优抚等形式转移到享受社会保障的国民手中，使其取得国民收入的再分配收入来实现的。
　　社会保障制度的设计首先要注重公平
　　社会保障作为实现社会公平的必要手段之一，首先通过“非歧视性原则”使社会任何符合法律规定条件的成员都纳入社会保障范围，实现了社会成员参与的机会公平；其次，社会保障制度能为社会成员提供基本生活保障并通过其补偿功能，可以在一定程度上促进起点公平和过程公平；再次，社会保障实际是一种再分配政策，因而它又可以一定程度地促进结果公平。
　　社会保障制度的设计也必须注重效率
　　社会保障制度的效率包括社会保障制度自身的效率和社会效率两方面。社会保障制度自身的效率，即制度本身的运行效率，是微观角度的效率。社会效率则是指通过解决社会成员个人的困难，实现保持社会稳定，促进经济发展，是宏观角度的效率。
　　由此看来，公平与效率在社会保障中都扮演了重要角色，在社会保障制度中公平与效率是同等重要的，两者并非相互排斥，也不应有先后之分，而是一个问题的两个方面，是无法分割、相辅相成的关系。公平和效率都应服从和服务于社会保障这一目标，因此，社会保障制度应是公平与效率的统一体。
　　新型农村合作医疗制度是社会保障制度的一个组成部分，理应公平与效率兼顾。而且新型农村合作医疗制度重点是帮助农民减轻因患重大疾病而带来的经济负担，其政策目标是减少农民“因病致贫”和“因病返贫”现象。但现行的新型农村合作医疗制度在制度设计及具体运行上还存在的一些不符合公平与效率原则的内容，可能会降低这一制度的保障效力或者导致政策目标的偏离，影响其健康运行和可持续发展。
　　二、新型农村合作医疗的公平性
　　社会保障制度的公平性在医疗保险制度中体现为卫生筹资的公平性，即卫生筹资过程中，不同人群(主体)间的经济负担应该公平，同等健康需要或健康水平具有平等的卫生资源供给或卫生服务利用，这是被广泛接受的对公平的认识。分析卫生筹资的公平性一般是从以下两个方面进行的：平行原则，即具有同等支付能力的主体应对卫生服务提供同等的支付；垂直原则，即根据人们的经济承受力，实际支付额度应与支付能力成正比，即支付能力强的主体应当多支付。因此，健康保险作为实现再分配的理想媒介，其目的不仅仅是均匀卫生保健费用支出，还应该使身体健康的和收入高的人承担长期患病和低收入者的部分费用，使相同健康需要的人不因支付能力的限制而失去卫生服务的供给。
　　如果将以上原则运用到新型农村合作医疗制度设计上，并且超越个人支付的范畴来研究各不同筹资主体的公平性，则会发现，政府是强势一方，其充足的资源保障决定其较强的支付能力，理应在筹资中承担主要的责任；而农民是弱势一方，其不稳定的收入增长难以保障这一制度持续运行的必要支付，其不稳定的资源条件使其在筹资中只宜扮演配角。因此，公平原则不是一种要求各筹资主体平均负担出资额的一种平均主义原则，它体现一种能力对等原则，而能力大小以资源保障的稳定性与基础来衡量。
　　我国现行新型农村合作医疗制度在以下方面不符合公平性的要求：
　　自愿的“人头税”的缴费形式显失公平，会导致农民参与机会的不公平
　　可能是出于管理简便的考虑，目前新型农村合作医疗制度采取了人均负担10元的基本缴费形式，但这实际上是一种“人头税”的缴费形式，没有考虑到农村居民个人和家庭缴费能力的差异，显然会造成贫困家庭的缴费负担较重。这一自付率，客观上构成了一个费用门槛，贫困家庭依然因无力垫付大病的全额医疗费用。同时，新型农村合作医疗坚持农民自愿参加的原则，最终导致这部分人口宁愿放弃求医，不参加合作医疗，从而无法享受合作医疗的好处，形成了农民参与合作医疗的机会的不公平。而且这一自付率还会导致逆向转移支付。因为富人相对更有能力交费，也就更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障。这样客观上形成了富人既富又有保障，穷人越穷越没有保障，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者转移支付和缓解社会不平等的基本原则。
　　保大病的目标定位，易导致参与合作医疗的机会不公平和过程的不公平
　　一方面，参保是为了预防因患大病而导致的贫困，较为富有的农民可能觉得参保的费用不太高而选择参保，但多数贫困农民都认为“不可能患大病”及“投保才易患大病”，因此不参加合作医疗。这就导致了参与机会的不公平，而且会导致农民享受合作医疗的不平等；另一方面，农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。因此，新型合作医疗的保障目标定位于大病，事实上是放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任。参加了合作医疗的农民患了小病得不到补偿，只有患大病才能得到相应的补偿，这会鼓励农民小病不治而等拖成大病一起治的逆向选择，违背了过程公平的原则。
　　三、新型农村合作医疗的效率性
　　新型农村合作医疗制度主要是通过帮助农民减轻因患重大疾病而带来的经济负担，减少农村居民“因病致贫”和“因病返贫”现象来促进社会公平，保持社会稳定，为企业生产创造良好的社会环境，为社会创造新的经济增长点，从而有利于经济的发展。这就是社会保障制度的社会效率在新型农村合作医疗制度中的具体体现。
　　新型农村合作医疗制度自身的运行效率主要体现在基金的筹集、所筹基金的给付过程及监督管理三个方面。我国现行新型农村合作医疗制度的运行效率在以下方面有待提高。
　　筹资机制
　　新型农村合作医疗资金的筹集是其可持续发展的关键，在自愿参加原则下，建立自愿筹资机制则成了合作医疗制度可持续发展面临的最为迫切的问题。但由于前两次“恢复和重建”合作医疗制度不良影响的存在，一定程度上造成了农民医疗保障的有效需求不足，参加合作医疗的积极性不高。
　　要想提高合作医疗筹资的效率，建立自愿筹资机制，“诚信”和“受益”是关键。政府首先要确立诚信的形象，在此基础上让广大农村居民受益。就诚信而言，政府要兑现在农村居民参保时的承诺；就受益而言，主要是农村居民得病后政府能及时给予合理的补偿以减少农村居民的经济损失。这其中政府起着主导作用，政府的重视和大力支持是根本前提。因此，首先政府应做的就是落实资金并考虑对那些经济确实有困难的乡镇或是农户家庭给予提供转移支付或补偿。其次是必须做到医疗过程的信息公开化，确保农户的知情权；设立有农村居民参与的监督管理机构，对新型农村合作医疗经办机构的基金管理进行全方位、多角度的监督，防止任何形式的挪用和贪污滥用，以此取信于民。
　　所筹基金的管理及给付机制
　　1．合作医疗缺乏对供方行为的有效制度约束。许多地区新型农村合作医疗计划与公费和劳保医疗保险的运作模式相同或类似，即它们都是被动地报销保户的医疗账单。这就容易引发医疗供方的道德风险，如一些定点医疗机构不合理用药、不合理治疗检查问题比较突出，次均住院费用和门诊费用上涨较快；处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列，即使可报销一部分，但由于合作医疗买的药价格高，自己承担的部分并没有切实减少；有的地方合作医疗实行后，医疗费用呈现普遍上涨的趋势，农村患者可报销的部分被上涨的医疗费用抵消了，这不仅增加了农民的费用负担，最终还可能导致合作医疗基金支出的急剧增长。此外，卫生机构的注意力被引向以医疗为中心，这极易导致不顾实际需求乱用合作医疗基金，盲目增加设备和设施，而忽视切实改善服务和预防保健。
　　2．报销手续繁琐。农民报销治病费用一般要带上身份证、合作医疗证、实施年度内定点医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、病历复印件、诊断证明、转院证明，到所在地的乡镇合作医疗办事处申报，办理各项手续，填写住院费用报销申请表；经办人员审核后在10日内提交市合作医疗管理中心审批，审批后5日内将补偿金拨付至当地银行营业所，再由乡镇办事处在3日内通知申报人领取。如此的效率，只会增加农民的精神负担。
　　监督管理
　　1．制度运行成本的管理。新型农村合作医疗制度缺乏管理成本上的分析。首先，大部分县有很多的人口且居住相当分散，健康状况差异很大，合作医疗每年筹资都需要“合管办”的工作人员挨家挨户的进行；其次，合作医疗县各级政府都要成立一套相应的管理机构，县里设立农村合作医疗管理局，各乡成立农村合作医疗办公室，人员和办公经费都列入财政预算。这些对于取消农业税以后的财政状况本身就很拮据的县乡政府和较低的合作医疗筹资水平来说是一笔不小的支出，而且这些都只是直接的制度成本。此外，县级财政不仅要安排配套支出，而且还要承担数额相当大的宣传组织费用和运转管理费用。最终导致许多县级政府迫于无法安排这部分经费，将部分费用转嫁给卫生机构，包括县医院、乡镇卫生院和村级诊所，而这些机构最终又会把这部分费用在经营中转嫁给患者。
　　2．对医疗服务的管理。对基层卫生机构要围绕优质、低价、合理、安全、便捷的卫生服务去要求。首先要建立完善制度，定期监督检查、考核。实施合作医疗的乡镇，必须根据《关于农村卫生机构改革与管理的意见》，加强一体化管理，解决好基层卫生人员的报酬问题，有效地遏制卫生人员因补偿制度不健全，谋求私利而增加基金开支的现象。对乡、村卫生人员进行严格而系统的业务培训，尤其是临床操作规范的培训。在此基础上做到统一购置和管理药品，保证用药的质量与安全。对村级卫生室还需做好消毒、输液证发放和监督工作，使广大群众获得优质、安全的医疗卫生服务，这才是让农民真正的受益。其次，合作医疗必须建立门诊、住院费用控制制度，要特别强调基本药物目录的使用和推广，杜绝人情方、大处方，重复检查，用“好”药、贵药的现象。基层卫生人员能否合理用药，是减轻入保者的费用，使农民受益的重要一环。另外，除了住院补偿、大病补偿需要一定的审查、审批手续外，对金额较小的门诊费用补偿，由卫生服务机构直接兑现，定期审查考核。
　　总之，要简化补偿手续，提高效率，方便群众真正受益。总之，新型农村合作医疗作为继复兴农村合作医疗的数次尝试之后的一个新的历史开端，在其逐渐推行的过程中，应逐步达到实质上的公平与效率并重，这必将大大促进新型农村合作医疗在缩小城乡差距、扭转不平衡的社会发展结构、构建和谐社会和实现五个统筹发展中作用的发挥。
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