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体外循环中不同晶体液的应用比较
【摘要】 目的 比较醋酸钠林格氏液勃脉力A和乳酸钠林格氏液两种晶体液在体外循环心脏手术中的使用结果，减轻ECC对患者的生理干扰。 方法 选取ECC心脏手术患者80例随机分为勃脉力A组和乳酸钠林格氏液组两组，检测基础值及转流过程中的乳酸、渗透压和电解质的浓度。结果 两组患者预充液中Lac和钙的浓度有显着差异，停机时已无统计学意义。渗透压及其它离子浓度无显着差异。结论 ECC中使用勃脉力A优于乳酸钠林格氏液，可以显着降低预充液中的Lac浓度，用于输血前后也更安全。
【关键词】 体外循环 勃脉力A 乳酸 电解质
Abstract: OBJECTIVE To compare the effects of utility of plasmalyte-A and lactate ringer‘s as crystalloid solution in open heart sugery with extracorporeal circulation(ECC). METHODS Eighty patients, including forty senven patients of the simple congenital heart disease, eighteen patients of the complicated congenital heart disease, fifteen patients of the theumatic heart disease and the coronary atherosclerotic disease, were divided randomly into two groups: plasmalyte-A group(P group) and lactate ringer‘s group(R group). The concentrations of lactate, osmotic pressure and electrolytes of two groups were measured after priming solution and during ECC. RESULTS The concentrations of lactate and calcium in the priming solution had significant differences between the two groups, those differences were no statistical meaning before the ECC was over. There was no difference in osmotic pressure and other electrolytes‘ concentration. CONCLUSION It is better to use plasmalyte-A than lactate ringer‘s in ECC, because the former can significantly decrese the lactate concentration in the priming solution. It is also safer to use plasmalyte-A before and after blood transfusion.
Key words： Extracorporeal circulatio；Plasmalyte-A；Lactate；Electrolyte
心脏外科手术蓬勃发展与体外循环支持息息相关，而ECC过程中血液直接与异物表面接触，ECC本身的非生理性灌注，温度，血液稀释，氧债等各方面因素都会导致乳酸浓度的升高，高乳酸浓度预示着心脏病手术患者预后不佳［1］。而ECC中应用乳酸钠林格氏液稀释血液有可能增加Lac浓度［2］。为了降低Lac浓度，使术后患者各项指标更接近生理，本院采用醋酸林格氏液作为晶体稀释液，该液体的渗透压、钙、钾等离子浓度和乳酸钠林格氏液亦有一定区别，因此，本研究旨在测定Lac浓度变化的同时检测其它相关离子浓度变化并探讨其优越性。
1 资料与方法

　一般资料 2007年6月至9月，选取ECC心脏手术10 kg以上患者80例，其中简单先天性心脏病47例，复杂先天性心脏病18例，获得性心脏病15例随机分为两组，勃脉力A组和乳酸钠林格氏液组，每组40例，各组患者的临床资料见表1。
　ECC方法 全部患者均采用静吸复合麻醉，麻醉和体外循环使用液体一致，采用S-C型人工心肺机，简单先天性心脏病使用科威鼓泡式氧合器，其它病种依病情使用国产或进口膜式氧合器。P组和R组血液稀释预充分别为：10～20 kg组加入悬浮红细胞1～2单位，紫绀患者加入适量血浆及白蛋白使胶晶比为3～4∶1，其余胶体为血定安250～1000 ml。冠脉搭桥及换双瓣手术预充抑肽酶2 780单位，乌司他丁100万U，其它手术则仅预充氨甲环酸式盐 g/kg。转流温度低于28℃者给予甲泼尼龙30 mg/kg，用血制品者给予5%NaCHO3 10 ml/150 ml血。10～15 kg及紫绀患者在转机前将超滤器并联在ECC管路中，排气后旷置待用。
简单先天性心脏病及搭桥、换单瓣患者采用浅低温、复杂先天性心脏病及换双瓣患者用中低温、紫绀患者在中、深低温下行心内手术，根据温度调节相应流量，维持平均动脉压在40～70 mmHg。转中使用连续监测静脉血氧饱和度和血细胞比容。转中根据血气结果调节PCO2 、BE值在正常范围内。依病情行超滤或改良超滤，以使停机前Hct达～。分别于麻醉诱导后，心脏停跳后转流结束前5～10 min和出手术室前5～10 min抽取患者动脉血或氧合器内氧合血检测Lac、渗透压及电解质。
　统计学处理 所有数据用中位数［四分位数］表示，采用SPSS　统计学软件进行分析，当认为有显着性差异。
2 结 果
所有患者均顺利完成手术。P组：23例男性和17例女性，体重10～85 kg，转流时间20～115 min，阻断时间10～97 min；R组：21例男性和19例女性，体重～79 kg，转流时间33～196 min，阻断时间7～107 min。两组患者组间没有显着差异，见表1。
两组患者Lac和钙离子(Ca2+)浓度在T2均有显着差异，这种差异随着转流的进行逐渐减小，转流结束时已无统计学意义；葡萄糖(Glu)、钾离子、氯离子浓度、渗透压(Osmosis)在这两组患者中无显着差异。两组患者的各项检测指标见表2。
3 讨 论
麻醉手术中代谢性酸中毒形成的主要因素为组织低灌注、低血容量和Lac酸中毒。Lac是糖代谢产物之一，血乳酸的浓度反映机体产生和消除血乳酸的平衡［3］ ，氧供需失衡和细胞代谢障碍时可使其增高，故血清Lac水平反映组织氧供与氧需之间失衡的间接指标，是低灌注和休克严重程度的近似值，也是间接测定氧债的指标。既往临床研究证明，血乳酸水平的变化能较好地预测患者术后的转归、器官衰竭发生率，甚至术后的死亡率［4-5］ 。
　　1958年Clowess 首次描述了心脏手术ECC过程中的高乳酸血症，虽然目前手术、麻醉和ECC技术已日趋完善，但高乳酸血症仍是心脏手术常见的代谢紊乱，与各种并发症的发生率及死亡率正相关［6］ 。因此转流过程中注意降低Lac的升高幅度有助于促进患者康复。本研究中两组患者Lac值在T1时无差异，T2时有显着差异，说明两组预充液中的Lac浓度有显着差异。由预充液所造成的血Lac浓度变化对于小婴儿尤为明显［7］，而本研究中多为大龄儿童及成人，体重大，血容量多，预充液总量在转流过程中所占比例低，且其肝脏、肾脏、骨胳肌、心肌等器官发育已基本成熟，Lac代谢快，因此这种差异在T3，T4无统计学意义。
勃脉力A不含钙，乳酸钠林格氏液中的钙是预充液中唯一外源性钙来源，因此钙浓度在T2有显着差异。随着转流的结束，人为离子调整，在T3和T4时无显着差异。预充ACD或CPD库血，枸橼酸钠与钙结合，库血与异物接触，会导致凝血。因此勃脉力A更适于输血前后使用。
正常Lac的浓度在 mmol/l左右［8］ ，乳酸钠林格氏液中的Lac浓度是 mmol/l；而Glu、K+、Cl- 和Osmosis 它们在勃脉力A和乳酸钠林格液中 的含量与Lac相比与人体血浆很接近，因此在T2中亦无显着差异。表1 两组患者临床资料 表2 两组患者各项检测指标注：组间比较 *P＜,**P＜
醋酸比Lac的代谢速度快，其在体内很快就会转化为NaCHO3，且可以在肝脏以外的肾脏、肌肉等代谢，因此，关于勃脉力A与乳酸钠林格氏液在避免、纠正酸中毒方面及在合并严重肝功能障碍的心脏手术中的效果比较有待进一步研究。
4 结 论
心肺转流中使用勃脉力A优于乳酸钠林格氏液，可以显着降低预充液中的Lac浓度，避免人为增加转流中Lac浓度，其用于输血前后也更安全。
【参考文献】
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［8］ Aduen J, Bernstein WK, Khastgir T, et al. The use and clinical importance of a substrate-specific electrode for rapid determination of blood lactate concentrations ［J］. JAMA, 1994,272:1678-1685.