比较舌侧去骨法与颊侧去骨法在下颌水平阻生牙拔除术中的应用价值.docx

比较舌侧去骨法与颊侧去骨法在下颌水平阻生牙拔除术中的应用价值
【摘要】 目的 比较舌侧去骨法与颊侧去骨法在用于拔除下颌水平阻生牙的价值。方法 中、低位下颌水平阻生第3磨牙共140颗，随机分成两组，每组中位阻生50颗，低位阻生20颗。一组采用舌侧去骨法，另一组采用颊侧去骨法。比较两组拔牙所花费时间及术后并发症发生程度。结果 中位阻生牙拔除所花费时间，两组去骨法之间无显着性差异；低位阻生牙拔除所花费时间，舌侧去骨法较颊侧去骨法少，两组间有显着性差异。低位阻生牙拔除，舌侧去骨法引起面部水肿的程度比颊侧去骨法轻，两组间有显着性差异。两组间出现疼痛、张口受限的程度无显着性差异。结论 拔除低位水平阻生牙应采用舌侧去骨法，中位水平阻生牙拔除采用颊侧去骨法。
【关键词】 舌侧去骨；颊侧去骨；水平阻生牙；拔牙术
Abstract： Objective To investigate the indications of distolingual alveolectomy in the removel of impacted mandibular third molars. Methods A total of 140 horizontally impacted mandibular third molars in 105 patients were randomly divided into two groups,　distolingual alveolectomy group and distobuccal alveolectomy group. Each group included 50 position B teeth and 20 position C teeth. Both the operating time and the complication were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the operating time of position B teeth between the two groups, but the time spent on the operation of position C teeth was shorter in the distolingual alveolectomy group than in the distobuccal alveolectomy group (). Also, there was significant difference in the degree of facial swelling resulting from the removal of position C teeth between the two groups (),　the facial swelling was less in the distolingual alveolectomy group. There were no significant differences in pain degree and trismus between the two　Distolingual alveolectomy is suited to the extraction of postion C teeth.
Key words： distolingual alveolectomy; distobuccal alveolectomy; horizontally impacted tooth; exodontia
在下颌阻生第3磨牙拔除术中，对于冠部骨阻力的去除有颊侧去骨及舌侧去骨两种方法。从解剖结构看，颊侧骨板因有外斜线的加强，去骨及取得较好的入路均较困难。舌侧骨壁较薄，但舌神经位于下颌阻生牙内侧面的黏膜下［1］，80年代以来，为了减少术中对舌神经的损伤，多采用颊侧去骨法。为了在临床工作中，能够找到一种更好的方法，对于不同深度的水平阻生牙采用何种去骨法有一较好选择；我科自2006年以来，对水平中、低位阻生第3磨牙分别采用颊、舌侧去骨法拔除。并对结果进行了分析。目的在于探讨去骨法与阻生深度之间的关系及适应证选择。
1 资料与方法
　一般资料 选择中、低位下颌水平阻生第3磨牙98例，男59例，女39例。年龄岁，共140颗牙，双侧阻生者分期拔除，将140颗牙随机分成两组，每组中位阻生50颗，低位阻生20颗。一组采用舌侧去骨法，另一组采用颊侧去骨法。经临床及X片检查，按邱蔚六分类法分类［1］，中位阻生指牙的最高部位低于牙合平面，但高于第2磨牙的牙颈部；低位阻生指牙的最高部位低于牙颈部。
　手术方法 麻醉方法均采用2%利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉。舌侧去骨法切口： 从下颌升支根部开始向前至下颌第2磨牙远中中点或第3磨牙远中中点， 再沿第3磨牙或第2磨牙远中及舌侧龈沟向前切开达第1磨牙与第2磨牙之间。分别翻开切口颊、舌侧黏骨膜瓣，颊侧翻瓣范围以能暴露第3磨牙颊侧为原则。舌侧黏骨膜瓣应充分剥离，便于去骨。骨面暴露后，用骨凿去除牙冠上面的骨壁，用小拉钩牵开舌侧黏骨膜，用单面骨凿在第2磨牙远中舌角处牙槽骨上做一垂直沟，再用较窄的单面骨凿从上向下一层一层去骨，直至大部分暴露阻生牙舌侧面为止，结合劈牙法拔除牙齿。颊侧去骨法切口：阻生牙上方切口同舌侧去骨法，切口前端向前沿第3磨牙或第2磨牙远中及颊侧龈沟切开至第1、第2磨牙之间或第2磨牙远中颊角，，再向前下呈45°角切至近前庭沟处，按常规方法去除颊侧骨壁，结合劈牙法拔除牙齿。术后给予口服阿莫西林、泼尼松3 d。
　评价方法 术后疼痛、面部水肿、张口受限评价方法参考文献报告［2］。手术时间：从切开、分离牙龈至拔除牙齿缝合创口所需时间。术后疼痛:术后24 h 评价疼痛，评价方法：0分：无痛(患者无任何不适)；1分：轻微疼痛；2分：中度疼痛；3分：严重疼痛。疼痛2分及3分给予口服去痛片2片。面部水肿的评价:通过测量面部的宽度来反映面部水肿的程度，方法:术前及术后24 h 应用皮尺测量从一侧耳屏经双侧下颌角至对侧耳屏的距离。计算出面部增加的百分率，即：/术前面部宽度×100%。张口受限评价方法：术前及术后24 h 测量张口度，计算张口度减少的百分率。/术前张口度×100%。术后出血、感染、感觉异常的评价：拔牙1 h 后吐出牙槽窝内所咬棉球，有鲜血或血凝块者，记录为拔牙后出血。术后24 h 检查舌及下唇感觉。术后3 d 创口仍疼痛者需再次复诊，检查有无感染。
　统计学方法 应用SPSSV13软件进行t检验，分析比较中低位阻生牙应用两种去骨法所需手术时间及术后疼痛、面部水肿、张口受限情况。
　　2 结果
　两组手术病例，按不同阻生程度对其手术持续时间分别进行了比较，结果见表1。表1 两种拔牙法所用手术时间比较与同组舌侧去骨法比较, ①
　术后并发症 两组间术后疼痛、张口受限差别无显着性()，舌侧去骨法拔除阻生牙后出现面部水肿的程度较颊侧去骨法轻。未见舌神经损伤者，2例低表2 两组术后疼痛程度百分率、水肿程度百分率、张口受限百分率比较与同组颊侧去骨法比较, ①
位阻生牙用颊侧去骨法拔除术后2 d 患者出现短暂下唇麻木，经口服维生素C、B1、B210 d 后完全恢复。两组术后发生出血及感染均为3例。
3 讨论
高立明经统计认为，高位下颌水平阻生牙占15%，而低位下颌水平阻生牙则占85%［3］。因此有必要寻求一种更好的拔除低位水平阻生牙的方法。从本研究结果看，对于中位阻生牙，采用两种拔牙方法所需时间无显着性差异()，即使采用颊侧去骨法，去除的骨量也不会很多，又能避免舌神经的损伤；而对于低位阻生牙，采用舌侧去骨法较颊侧去骨法所用时间较短，去除的骨量较少。我们认为拔除中位水平阻生牙采用颊侧去骨法，而拔除低位水平阻生牙采用舌侧去骨法。舌侧去骨法拔除低位阻生牙节省时间，因没有垂直切口，缝合切口也较容易。
舌侧进路有两种方法：舌侧牙槽骨劈开法及舌侧去骨法。劈开法是先在第2磨牙远中颊角处垂直凿开骨皮质，再用骨凿偏颊侧凿开阻生牙表面的牙槽骨，使其进入阻生牙的颊侧牙周间隙，敲击骨凿造成舌侧骨壁骨折，拔除牙齿后将骨折的骨壁复位然后缝合创口［4］，该方法虽可保存舌侧骨壁，不去除牙槽骨，但骨折线的位置无法预测，有伤及舌神经的风险。本组病例采用的是舌侧去骨法，在剥开黏骨膜瓣后从上向下一层一层去骨，不但可以避开舌神经，而且可以掌握去骨的量。
有文献［4］报道，舌侧入路与常规的颊侧法比较，开口受限、疼痛、水肿程度均无明显差别。而本组病例的结果稍有不同，两种方法引起的疼痛及张口受限均无明显差别，但在拔除低位阻生牙时舌侧去骨法所引起的面部水肿程度较颊侧去骨法轻，这一点与李涛等［5］结果相似。
阻生牙拔除过程中，牙齿进入邻间隙者偶有报道，多是从舌侧进入舌下、颌下、咽旁等间隙。本组病例虽然未发生此并发症，但从理论上说去除舌侧骨壁，从舌侧脱位，增加了发生此并发症的风险。因此在拔牙过程中要细心，动作轻巧，避免使用粗暴动作，并用左手食指放在舌侧保护，若发生舌侧骨板骨折，牙滑落时，用左手食指置于舌侧，防止牙下滑，并轻轻牵拉骨板，暴露后用止血钳夹出。在下颌阻生牙拔除前应根据临床检查及X片，分析骨阻力。因解剖因素、用力不当、放凿的角度及缺乏适合的器械等均可导致牙根坠入邻间隙、下牙槽神经管。因此建议有一定阻生牙拔除经验的医生方可采用舌侧去骨法。
【参考文献】
［1］ 邱蔚六.口腔颌面外科学［J］.北京:人民卫生出版社，2006,(5):64-65.
［2］ Lewis　lingual split technique for extraction of impacted mandibular third molar surgery-A comparison of distolingual alveolectomy and tooh disvision technique［J］.J Oral ,38(8):578-583.
［3］ 高立明.846例下颌第三磨牙水平阻生牙X光牙片分析及临床意义［J］.口腔颌面外科杂志,2002,12(3):235.
［4］ Hindy AM,Ismaiel ME,Fayed　lingual split technique versus conventional buccal technique in odontectomy of impacted mandibular rhird molars ［J］.Egypt Dent J,1995,41(2):1137-1144.
［5］ 李 涛,江莉婷,陈玉华,等.两种手术径路在水平阻生牙拔除中的应用［J］. 口腔颌面外科杂志,2007,17(2):151.