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1、 佛山市交通运输工程 施工安全监管台帐（参考）用表目录 建设单位安全管理台帐用表（目录1） 编 号 台帐名称 页码 AQ-JS100 安全管理规章制度汇编 1 AQ-JS101 安全管理文件汇编 2 AQ-JS102 会议记录 3 AQ-JS103-1 安全培训教育活动记录 4 AQ-JS103-2 安全培训教育内容记录 5 AQ-JS104 安全管理检查记录 6 AQ-JS105-1 安全生产费用使用情况汇总表 7 AQ-JS105-2 安全生产费用使用情况记录 8 AQ-JS106-1 安全专项施工方案审批备案汇总表
2、9 AQ-JS106-2 安全专项施工方案审批备案记录 10 AQ-JS107 安全事故隐患检查通知书 11 AQ-JS108 安全事故情况记录 12 AQ-JS109 公路水运建设工程安全生产事故快报表 13 AQ-JS110-1 安全事故报表记录 14 AQ-JS110-2 公路水运建设工程安全生产情况月报表 15 AQ-JS111 安全事故处理结果记录 16 AQ-JS112 安全生产责任书汇总表 17 监理单位安全管理台帐用表（目录2） 编 号 台帐名称 页码 AQ-JL101 安全监理制度汇编
3、 19 AQ-JL102 安全管理文件登记台帐 20 AQ-JL103 施工三类人员到位情况核查台帐 21 AQ-JL104 特种作业人员持证情况监理核查台帐 22 AQ-JL105 施工设备进场验收监理核查台帐 23 AQ-JL106 安全生产费用使用监理审核台帐 24 AQ-JL107 专项施工方案监理审查登记台帐 25 AQ-JL108 危险源、安全隐患监理登记台帐 26 AQ-JL109 监理安全检查登记台帐 27 AQ-JL110 安全生产责任书汇总表 28 AQ-JL201 安全会议记录 29 AQ-JL202 安全教
4、育培训活动记录 30 AQ-JL203 安全技术交底记录 31 AQ-JL204 安全会议（教育培训活动）签到单 32 AQ-JL205 应急预案演练情况记录 33 AQ-JL301 施工单位安全保证体系审查记录 34 AQ-JL302 施工单位“三类人员”核查记录 35 AQ-JL303 施工组织设计、专项施工方案审查记录 36 AQ-JL304 特种作业人员核查记录 37 AQ-JL305 施工作业人员三级安全教育情况核查记录 38 AQ-JL306 监理安全巡查记录 39 AQ-JL307 危险性较大工程监理检查记录 40
5、AQ-JL308 安全监理日志 41 AQ-JL309 安全监理月报 42 AQ-JL310 工程安全隐患整改监理通知单 43 AQ-JL311 工程安全隐患整改监理通知单（回复） 44 施工单位安全管理台帐用表（目录3） 编 号 台帐名称 页码 AQ-SG001 工程安全事故电话记录 45 AQ-SG002 工程安全事故报告 46 AQ-SG003 工程安全事故处理结果 47 AQ-SG101 安全管理规章制度汇编 48 AQ-SG102 安全管理文件登记台帐 49 AQ-SG103 施工人员（三级安全教育）登记表 50
6、 AQ-SG104 施工现场“三类人员”名册 51 AQ-SG105 特种作业人员名册 52 AQ-SG106 施工设备进场验收登记台帐 53 AQ-SG107 施工设备定期检查、维修、保养台帐 54 AQ-SG108 消防器材、危险品使用管理台帐 55 AQ-SG109 劳动防护用品使用管理台帐 56 AQ-SG110 安全生产费用使用登记台帐 57 AQ-SG111 危险源、安全隐患登记台帐 58 AQ-SG112 危险性较大工程登记台帐 59 AQ-SG113 安全检查、督查登记台帐 60 AQ-SG114 安全生产责任书汇
7、总表 61 AQ-SG201 安全会议记录 62 AQ-SG202-1 三级安全教育表 63 AQ-SG202-2 安全教育培训活动记录 64 AQ-SG203-1 安全技术交底通知书 65 AQ-SG203-2 安全技术交底记录 66 AQ-SG204 安全会议（教育培训活动）签到单 67 AQ-SG205 应急预案演练情况记录 68 AQ-SG301 安全施工日记 69 AQ-SG302 施工安全月报 70 AQ-SG303 危险性较大项目安全专项施工方案审查记录 71 AQ-SG304 施工设备进场验收记录 72 AQ
8、SG305 大型设备现场检查记录 73 AQ-SG306 大型支架现场检查记录 74 AQ-SG307 施工安全巡查记录 75 AQ-SG308 电工定期检查、维修、保养记录 76 AQ-SG309 危险性较大工程现场检查记录 77 AQ-SG310 安全隐患处理意见书 78 注：本目录为《佛山市交通运输工程施工安全台帐管理工作指南（试行）》（佛交〔2013〕474号）的配套（参考）用表。 佛山市交通运输工程施工安全监督站制 - 3 - 安全管理规章制度汇编 项目名
9、称： 建设单位： AQ-JS100 序号 规章制度名称 责任部门 责任人 页码 安全管理文件汇编 项目名称：
10、 AQ-JS101 建设单位： 第 页 共 页 序号 文件作者 文件标题 文件日期 收发文号 页码 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发：
11、来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 会 议 记 录 项目名称： AQ-JS102 建设单位： 年 月 日 星期 会议时间 点 分开会 会议 地点 主持人 点 分闭会 会议名称 或主要议题 记录人 出席人 会议主要内
12、容记录 最后形成意见或决定 安全培训教育活动记录 AQ-JS103-1 项目名称： 建设单位： 年 月 日 星期 活 动 名 称 参 加 对 象 地 点 主讲人 参 加 人 数 记录人 教育培训内容概述： 参 加 活 动 的 人 员 名 单 单位（部门） 姓名
13、 职务 单位（部门） 姓名 职务 安全培训教育内容记录 项目名称： 建设单位： AQ-GS10
14、3-2 安全管理检查记录 项目名称： AQ-JS104 建设单位： 年 月 日 星期 受检单位 参加监督 检查的部 门及人员 监督检查 主要内容 监督检查 中查出的 问 题 检 查 组 处理意见
15、 检查人员签名： 整改结果 安全生产费用使用情况汇总表 项目名称： 建设单位： AQ-JS105-1 施工单位 合同标段 计取月份 金额（元） 填写人 填写时间
16、 合计： 造价： 比例： 安全生产费用使用情况记录 项目名称： 建设单位： AQ-JS105-2 施工单位 合同标段 计取月份 金额（元） 安全生产费用计量支取审批表复印件粘帖处 使用是否规范
17、 是□ 否□ 复核人： 年 月 日 安全专项施工方案审批备案汇总表 项目名称： 建设单位： AQ-JS106-1 施工单位 合同标段 安全专项施工方案名称 编号
18、 安全专项施工方案审批备案记录 项目名称： 绿景西路（佛山大道_雾岗路）工程 AQ-JS106-2 建设单位：佛山市禅城区盈兆建设投资有限公司 编号： 施工单位 广州市市政集团有限公司 合同标段 \ 安全专项施工方案名称 （防台、防汛、防雷）“三防”应急预案
19、 安全专项施工方案审批单缩印件粘帖处 编制审查是否规范 是□ 否□ 复核人： 年 月 日 安全事故隐患检查通知书 AQ-JS107 项目名称：
20、 第 号 建设单位： 年 月 日 星期 受检查单位 检查意见： 检查单位盖章 年 月 日 限期整改时间 受检单位负责人签字 检查人员签字 备注： 1、 整改反馈意见粘附在存根后面。 2、 本表一式 份：
21、 安全事故情况记录 项目名称： AQ-JS108 建设单位： 年 月 日 时 分 星期 事故单位： 事故车（船）: 发生时间： 月 日 时 分 事故发生地点： 伤亡情况：死 人， 失踪 人，重伤 人。 报告单位： 报告人员姓名及电话：： 事故经过及原因 事故处理情况
22、 赶赴现场人员 交通运输建设工程安全生产事故快报表 AQ-JS109 报告单位：（盖章） 单位负责人： 填表人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 时 分 一、事故基本情况 事故发生日期与时间 年 月 日 时 分 天气气候 工程分类及等级、 建设类型
23、 工程名称 及所在地 事故发生部位及作业环节 事故类别 工程概况 事故简要经过和抢险救援情况 事故原因初步分析 预估直接经济损失（万元） 二、从业单位基本信息 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 三、事故人员伤亡情况
24、计量 单位 合计 管理 人员 技术 人员 企业聘用工人 非本企业劳务人员 其他 人员 甲 乙 1 2 3 4 5 6 死亡人数 人 其中：现场死亡人数 人 失踪人数 人 受伤人数 人 其中：重伤人数 人 安全事故报表记录 AQ-JS110-1 项目名称： 建设单位：
25、 序号 报表名称 页码 上 报 或 收到单位 上 报 或 收到时间 佛山市交通运输工程施工安全监督站制 - 14 - 交通运输建设工程安全生产情况
26、 ）月报表 项目名称： 建设单位： AQ-JS110-2
27、安全生产情况： 交通运输建设工程安全生产事故统计表： 事故发 生时间 工程 名称 工程分类及等级、建设类型 事故发生部位及作业环节 事故 类别 事故简要经过 初步事故原因 事故直接 经济损失 （万元） 死亡 人数 （人） 死亡人员类型 失踪人数 （人） 失踪人员类型 受伤 人数 （人） 受伤人员类型 事故单位名称 事故性质 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16
28、 建设单位：（公章） 年 月 日 填写说明：建设单位应每月25日前向所辖区安监机构和区交通局报送。 佛山市
29、交通运输工程施工安全监督站监制 - 15 - 安全事故处理结果记录 项目名称： AQ-JS111 建设单位： 年 月 日 星期 事故名称 发生单位 发生时间 人员伤亡 事故 责任 鉴定 事故 处理 情况 有关
30、 责任 人处 理情 况 整改 措施 此件可后粘附事故处理终结报告。 安全生产责任书汇总表 项目名称： AQ-JS112 建设单位： 安全生产责任书名称 甲方名称 乙方名称 编号
31、 安全监理制度汇编 项目名称： AQ-JL101 监理单位： 合同段： 序号 规章制度名称 责任部门 责任人 页码
32、 安全管理文件登记台帐 项目名称： AQ-JL102 监理单位： 监理合同段： 序号 文件作者 文件标题 文件日期 收发文号 页码 来： 发： 来： 发： 来： 发：
33、 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 佛山市交通运输工程施工安全监督站监制 - 20 - 施工三类人员到位情况核查台帐 AQ-JL103 项目名称：
34、 第 页共 页 监理单位： 监理合同段： 施工单位 施工 合同段 登记人姓名 序号 核查日期 现场施工负责人 专职安全员 评价 核查人 总监理工程师 审查意见 合同人数 实际 人数 到位率% 情况说明 应配人数 实际
35、 人数 持证情况 情况说明 特种作业人员持证情况监理核查台帐 AQ-J
36、L104 项目名称： 第 页共 页 监理单位： 监理合同段： 施工单位 施工合同段 登记人姓名 序号 核查日期 工程地点或（班组） 核查工种 抽查 人数 无证 人数 符合率 （%） 备注 处理意
37、见 核查人 总监理工程师 审查意见 施工设备进场验收监理核查台帐
38、 AQ-JL105 项目名称： 第 页共 页 监理单位： 监理合同段： 施工单位 施工合同段
39、登记人姓名 序号 核查日期 设备名称 规格 型号 使用地点 监理核查情况 核查人 总监理工程师 审查意见 检验检测单位资格 检验 检测情况 登记 情况 处理意见
40、 注1.特种设备包括：起重机械、挂蓝、整体提升脚手架、滑模爬模、架桥机等； 安全生产费用使用监理审核台帐 AQ-JL106 项目名称： 第 页共 页 监理单位： 监理合同段：
41、 施工单位 施工合同段 登记人姓名 序号 审核日期 用途 付款对象（单位名称） 审定金额（元） 审核意见 总监理工程师 审查意见 专项施工方案监理审查登记台帐
42、 AQ-JL107 项目名称： 第 页共 页 监理单位： 监理合同段： 施工单位 施工合同段 登记人姓名 序号 工程（方案）名称
43、 工程地点 上报日期 有无安全验算结果 监理审查批准日期 是否专家组织论证 监理审查意见 总监理工程师审查意见 危险源、安全隐患监理登记台帐 AQ-JL108 项目名称：
44、 第 页共 页 监理单位： 监理合同段： 施工单位 施工合同段 登记人姓名 序号 核查日期 工程地点、部位 危险因素、危险特征 隐患 等级 防范措施 公示牌 设置情况 施工 责任人 监理 责任人
45、 总监理工程师 审查意见 监理安全检查登记台帐 AQ-JL109 项目名称：
46、 第 页共 页 监理单位： 监理合同段： 施工单位 施工合同段 登记人姓名 序号 日 期 通知单编号 隐患或风险情况描述 整改期限 反馈情况 复查日期 整改情况 复查意见 复查人 总监理工程师 审查意见
47、 佛山市交通运输工程施工安全监督站监制 - 27 - 安全生产责任书汇总
48、表 AQ-JL110 项目名称： 监理合同段： 施工单位： 安全生产责任书名称 甲方名称 乙方名称 编号
49、 安全会议记录 AQ-JL201 项目名称： 编 号 ： 监理单位： 监理合同段： 会议时间 点 分开会 会议 地点 主持人 点 分闭会 会议名称 或主要议题 记录人 出席人 会议主要内容记录 最后形成意见或决定 安全教育培训
50、活动记录 AQ-JL202 项目名称： 编 号 ： 监理单位： 监理合同段： 活动名称 活动时间 年 月 日 午 活动类别 参加对象 活动地点 参加人数 主讲人 记录人 活动内容摘要： 参加人员签名： 注：活动类别分：高空坠落、触电、经常性、季节性等。 注：参加人
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