小学挂牌督导整改督办制度(2篇).docx

小学挂牌督导整改督办制度为进一步加强教育教学工作，全面提高教育教学质量，根据责任督学挂牌督导工作要求，特制定挂牌督导整改督办制度。一、明确责任督学挂牌督导工作要求，成立挂牌督导整改督办工作领导小组：组长：副组长：组员：办公室主任：二、针对责任督学挂牌督导中存在的问题或建议，进行梳理，并制定好整改方案，列出整改时间表。三、办公室主任负责对问题的梳理和交办，各处室主任应针对问题的大小做到一般问题及时整改，整改时间不得超过三个工作日；其他问题整改一般不超过五个工作日；特殊问题应列出整改方案和整改时间表。四、对日常管理中存在的细节问题，做到即督即办、即督即改；对其他问题做到按计划整改。五、整改过程中必须有计划的将整改进展情况，及时向挂牌督导整改督办工作领导小组汇报或通过行政例会进行交流。整改到位必须写好整改报告并及时交挂牌督导整改督办工作领导小组。六、对拖办、不办责任人挂牌督导整改督办工作领导小组将视情况轻重给予必要的处罚。处罚的形式主要有：头批评、书面通报批评、公开检讨，情节严重的交上级职能部门处罚。所有处罚均与当事人当年的绩效考核挂钩，并与当年的评先评优结合。七、本制度从即日起试行。小学挂牌督导整改督办制度(二)为了及时处理各种投诉，提高我院的服务质量，维护医院形象，根据有关法律法规和医疗规章制度，结合我院的实际情况，制定投诉处理制度。1. 投诉的途径医院设立投诉监督电话(医政科、门诊办、医保办、监察室)，医院公众场所设立意见投诉箱，各病区设有意见薄。2. 受理投诉的部门和范围(1) 医院办公室：受理行政事务与管理方面的投诉。(2) 党委办公室：受理医德医风方面的投诉。(3) 监察室：受理职工违规违纪方面的投诉。(4) 医政科：受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。(5) 门诊办公室：受理门诊医疗方面的投诉。(6 )医保办：受理医疗费用方面的投诉。(7) 护理部：受理护理质量、护理纠纷方面的投诉。(8) 财务科：手里医疗收费记账、医疗物价方面的投诉。(9 )保卫科：受理医院安全方面的投诉。(12) 感染办公室：受理院内感染方面的投诉。(13) 各部门、各科室受理本部门和科室范围内的投诉。(14) 其他应该受理的投诉问题由相应的职能部门受理。3. 受理投诉条件(1) 投诉者必须是在我院治疗或或工作关系过程中，自己的合法权益直接受到侵害的患者或合法代理人。(2) 有明确的投诉对象、事实根据和具体的要求。(3) 投诉者应有文字材料，或本人诉由受理部门笔录后，投诉人签字盖章后作为投诉材料。电话方式投诉的，投诉人应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，受理科室应做好记录。投诉的匿名信和电话，按信访工作条例和中对匿名信处理规定等有关文件精神办理。4. 投诉处理(1) 各职能科室应建立来信来访和投诉记录本，确定接受处理投诉的工作人员。(2) 投诉人到各科室头投诉的，当时能够头恢复而让投诉人满意的，可以不按程序办理，但必须做好处理记录。受理科室对投诉事件当时不能答复，需要立案调查的，应在 日内做出是否受理 决定，并通知投诉者。(3) 投诉内容涉及多个职能部门的，由首席职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响投诉内容的办理。(4) 在调查核实案情时应有两人随行，要认真做好笔录并让调查人签名盖章。(5) 受理投诉的部门，和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成共识。(6) 对投诉立案调查的投诉事件，受理部门应在 日内向投诉者作出书面答复，对疑难、复杂的案件最迟不能超过 日，并告知投诉人延期理由。书面答复要写明以下内容：调查核实过程、事实证据、责任及处理意见。(7) 对调解无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处理。投诉人无理取闹，经劝阻、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，应及时告知公安部门处理。(8) 投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档被查。医疗缺陷管理制度与医疗纠纷接待、处理制度1. 差错、事故登记、报告、处理制度(1) 各科室均应建立差错事故登记本，由科主任，住院总医师具体负责此项工作。(2) 发生被认为构成医疗事故和医疗差错的医疗事件，各科室必须在 小时内报告医政科。对院内、科内反响较大或来访者意见较强烈的医疗事件，原则上由科主任把关，科内讨论，医政科参加，经科室讨论后认为有缺陷的医疗事件，将讨论及处理意见以文字形式上报医政科。由医政科审核后，提交医院质量控制委员会讨论。(3) 经医学会医疗鉴定，确定为医疗事故，遵照 部医疗事故处理条例，根据医疗事故等级、情节轻重、本人态度和一贯表现，对事故责任人分别给予警告、记过、记大过、降职、撤职、开除等行政处分。(4) 对发生医疗事故和医疗差错的科室几个人，分别按医院有关规定扣科室奖金和扣罚个人奖金，科室及个人还需按一定比例承担医院对外赔偿金额。若为完全或主要责任，则个人承担金额的%，科室和医院各承担%，若为难以避免的并发症，则医院承担%，个人和科室承担%。特殊情况由院长办公会议讨论决定承担赔款比例。(5) 发生医疗事故及医疗差错的科室及个人，当年不得参加先 奖。发生医疗事故的个人一年内不能晋升职称、职务；发生医疗差错的个人视情节给予经济或行政处罚。医疗事故直接责任者写出书面检查上报医政科并全院通报。(6) 当月发生医疗事故和医疗差错，隐瞒不报的科室，一经查实，并经医院医疗质量控制委员会确认后，加倍扣除该科室奖金，并扣罚科主任当月奖金。(7) 医疗事故发生后，医院要认真听取病员和家属申诉，并查清事实，妥善处理，做好善后工作，及时将处理结果上报有关医疗管理部门。2. 医疗纠纷的接待与处理制度(1) 接待人员责任心要强，对来访者要耐心听，认真记，对任何问题不可轻易表态，多做疏导工作。(2) 接待人员要沉着、冷静，不立即作肯定或否定的回答。经调查分析后，耐心地向来访者作解释工作。医疗纠纷医疗质量控制委员会讨论作出明确结论前，任何科室和个人不能擅自作肯定性答复。(3) 凡因医疗纠纷需暂时封存的病历，有医政科通知病案室进行封存。病历封存后处主管医疗纠纷的有关人员可以审阅外，任何个人无权借阅。如科室进行病例讨论应由科主任或指定专人负责保管并及时归还病案室，不可分散、遗失。由医院与患方共同封存的病历非经双方同意和有权部门决定，不得拆封。(4) 如因输血、输液引起的纠纷，一定要立即查清领取过程的凭证，残留液及时送检并将原包装药液妥善封存，直至纠纷解决。如因药物引起纠纷，一定要保存好空安瓿或实物；如各种仪器引起的纠纷，一定要有证人在场，经过现场检查后，方可封存并撤离现场。(5) 对死亡的纠纷，要动员家属在 小时内进行尸体解剖，已查明死因，如家属不同意尸检，可能导致无法追究责任，其后果由不同意尸检者负责。(6) 对于在住院期间有自伤、自杀倾向的病员要通知家属和单位做好防范措施，一旦发现病员自伤、自杀的，如病员有抢救希望的应迅速进行就地抢救并立即上报医政科和保卫部门，如需到抢救室抢救的，可移动病员至抢救室。如病员无抢救之可能，病员暂时不应移动，由保卫部门、公安机关备案后方可移动。病员在住院期间失踪，要及时通知家属、设法寻找并上报保卫科、医政科、护理部。(7) 纠纷一经调查核实后要给患者家属答复，对纠纷的处理要做到分析有依据，定性有原则，处理有政策。(8) 一般的医疗纠纷，医政科管理人员调查清楚后可及时解决。重大医疗事件，纠纷不能及时解决的，需将申诉材料提请医院质量控制委员会讨论。3. 医疗缺陷质控会讨论制度(1) 对一般性的医疗纠纷经调查能公正解决的，不需召开医疗质量控制会议。(2) 遇医疗纠纷有激化趋势，则应持慎重态度，做耐心细致的解释工作，如果无效时可 召开医疗质量控制会议。(3) 在诊疗护理工作中，医务人员因工作失职、违反规章制度或操作规程造成医疗纠纷，经科室讨论级医政科调查后报院医疗质控委员会进行讨论，并上报院长，分管院长。(4) 会议准备：会前必须做好充分准备，资料要完整，提供情况要真实，要认真整理出“病历摘要”，“家属或单位陈述意见”等全部原始病历资料以及纠纷调查报告。(5) 会议参加人员除质控会成员外，可根据需要要请医院领导列席会议，请有关责任者及知情人到会介绍情况，再由质控会成员询问有关问题，当情况基本清楚后，由指控会成员闭门进行病例分析。(6) 凡参加指控会的成员，不分职务高低，都有发言权、表决权，结论意见以少数服从多数原则根据多数人的意见作出。会议讨论、表决时除主持会议的有关领导人员参加外，其他邀请列席会议的人员一律暂时回避。参会的质控人员均应以书面的形式(相关表格)表达对事件的看法和态度。(7) 会议记录除指定专人记录或录音，其他人员不准擅自录音和笔录。(8) 结论意见应正式行文，并答复患方和涉及医疗纠纷的医务人员及其所在科室。(9) 如患方对答复意见有异议，可按规定向有关卫生行政部门申请处理。重大医疗纠纷预警及应急处置预案1. 重大医疗纠纷范围(1) 纠纷事件涉及金额 万以上；(2) 存在医闹倾向；(3) 患者死亡 人及以上；(4) 名以上患者出现人身损害；(5) 突发意外事件，涉及除医院外其他单位的；(6) 有重 影响的等。2. 预警机制及应对处理预案重大医疗纠纷预警机制是医院采用定量与定性相结合的方法，对危机的诱因及危机的征兆进行实时的监测与评价，并对次发出危机警示的管理活动。它包括几个子系统，见下图。医院要对其所面临的各种风险，按风险性的大小进行分类，进行评估风险，将风险性大的危机(如上述属重大医疗纠纷的范围)列为重点监测对象。确定为重大医疗纠纷的事件，应确定专门人员负责通报，如有一定程度损害医院信誉或利益的事情发生，应及时向医院最高管理层汇报，以便及时讨论解决；如有严重损害医院利益的事情发生，一旦医院无法解决，须交上级卫生主管部门调解，公安协助、法院鉴定和仲裁。(1) 医患双方当事人员具体信息(医务人员姓名、性别、年龄、科室、专业、职称、职务；患方人员姓名、性别、年龄、居住地、关系)；(2 )事件发生的时间、经过及目前状况；发生后采取的医疗救治措施；(3) 患方的要求；部门或医疗机构的处理初步意见；(4) 事件处理结束情况，并附相应材料。5. 报告时限上述事件发生应及时向医院领导汇报，并在 小时内向所在区卫生局医政科、公安部门书面报告，同时向卫生厅和浙大医管部门汇报，如属重大医疗纠纷范围中的(3)和(4)项范围的，需立即汇报。预警机制及预案的制定，关系到整个医患危机能否顺利和有效地解决。在这个信息平台上，重大医疗纠纷事件可很大程度上得到预防、缓解，甚至化解，为此特制订本案，予以实施。危机前状态评估风险建立预警预估危机预控危机收集信息危机监测子系统危机预估子系统危机预控子系统医疗意外和突发性事件报告制度1. 紧急情况及重大医疗事件报告制度(1) 医院如接到重大灾害伤亡事故报告或“120”急救中心指令，医院领导应立即 足够力量以最快速度投入救援，同时报告浙大、省卫生厅。(2) 突然接收同类大批伤患者(10以上，含 人)时，应立即逐级上报。(3) 严格执行传染病报告制度。若发现传染病暴发流行，应立即将患者隔离治疗，同时报告上级卫生行政部门和疾控中心。(4) 若发现大批食物中毒患者，医院应立即 抢救，同时报告上级卫生行政部门。(5) 若发生涉及医院安全或严重影响正常医疗秩序的事件时，应及时报告上级有关部门。(6) 各科室必须建立紧急情况及重大医疗事件登记制度，并认真执行。2. 请示报告制度凡出现下列情况，必须及时向院领导或上级有关部门请示报告。(1) 成批(人以上，含 人)严重工伤、重大交通事故、大批中毒、乙类传染病中的艾滋病、肺、高致病性人禽流感等重大传染病时；(2) 凡重大手术、重要器官切除、截肢或首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品首次临床使用时；(3) 紧急手术而患者的家属或单位负责人不在场时；(4) 发生严重医疗纠纷、差错及事故时；(5) 收治特殊身份、或涉及法律、政治问题及有自杀倾向的患者时；(6) 患者死亡需要进行尸体解剖时；(7) 损坏或丢失贵重器材、药品和发现成批药品变质、失效时；科室主任、护士长外出(包括会诊、手术、讲学等)、休假；或院外人员来院参观、采访、讲学、会诊、手术等；(8 )其他意外事件发生时；(9) 报告方式。紧急情况下可头或电话报告(书面材料事后补上)，一般情况下要书面报告并科主任签字。3. 危重患者抢救报告制度(1) 危重患者抢救工作由科室主任、护士长及主治医师等，并电话或书面向医政科报告，必要时院领导参加指挥。所有参加抢救的人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救患者。(2) 抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题是，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。(3) 医生、护士要密切合作，如情况紧急需执行头医嘱时，护士应复述一遍，核对无误后方可执行。(4) 做好抢救记录，要准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。(5) 收到新入院或病情突变的危重患者，应及时同志医政科或总值班，填写病情危重通知单一式两份，分别交给患者家属和贴在病历上(需患者家属或单位负责人签字)。4. 死亡病例报告制度(1) 各科室凡有死亡病例，必须及时向医政科报告。(2) 必须在 小时内填写死亡证明书，死亡证明书存根交医政科存档。(3) 凡涉及医疗纠纷或案件的死亡病例，科主任应向医政科、主管院长及上级主管部门汇报。(4) 外籍人士、重要功臣、知名人士或重要领导等死亡，应及时报告医政科和院领导。5. 医疗纠纷、差错、事故报告制度(1)各科室发生医疗纠纷，应及时由科主任报告医政科，并采取和蔼的态度与患者及家属协商，以免矛盾进一步激化。