上颌窦底剩余骨高度小于4_...的种植外科方案及适应症探讨_高文莫.pdf

北京口腔医学 2023年第31卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2023，Vol.31，No.123上颌后牙区牙齿缺失后，常导致缺牙区垂直骨量不足。解决上颌后牙区垂直向骨量不足的方法主要为经牙槽嵴顶上颌窦底提升术（trans-alveolar sinus floor elevation，TSFE）及经侧壁开窗上颌窦底提升术（lateral sinus floor elevation，LSFE）。目前学界普遍认为剩余骨高度（residual bone height，RBH）大于等于 4 mm 时，行 TSFE 及同期种植术临床效果良好1。关于 RBH 4 mm 时能否 TSFE尚存争议。有文献表明当 RBH 4 mm 时2。也有研究表明 RBH4mm 时 TSFE 同期种植体植入的长期临床效果良好3，甚至有学者提出 RBH 3mm 时，进行 TSFE 的临床效果依然良好4。本研究应用 CBCT 观测上颌后牙区种植位点，对上颌后牙区 RBH 4 mm 的牙槽嵴进行测量，归纳分析在不同类别牙槽嵴进行 TSFE 的临床操作要点，对比上颌后牙区 RBH 4 mm 与 4 mm RBH 10 mm的种植体脱落率并统计 RBH4 mm 的术后并发症，探索上颌后牙区各种尺寸牙槽嵴对应的临床外科方案，为临床提供一定的参考。资料和方法1.临床资料 回顾 2014 年 7 月至 2020 年 7 月于首都医科大学附属北京口腔医院种植科作者参与设计的所有上颌窦底提升病例。纳入标准：患者上颌后牙缺失且种植位点的 RBH 10 mm；患者选择种植固定修复作为修复缺失牙的方式；患者接受 TSFE 或LSFE 的风险并签署手术知情同意书，且术后按时上颌窦底剩余骨高度小于 4 mm 的种植外科方案及适应症探讨高文莫 郑嘉宝 刘颜彬 张介冰 陈明【摘要】目的 探讨上颌窦底剩余骨高度小于 4 mm 的牙槽嵴种植外科方案。方法 回顾 2014 年 7 月至2020 年 7 月上颌窦提升术病例，测量患者 CBCT，归纳上颌后牙区剩余骨高度小于 4 mm 时的种植外科方案。对4 mm RBH 10 mm 和 RBH 4 mm 的种植体脱落率及并发症进行统计分析。结果 共纳入种植体 409 颗，其中上颌后牙区剩余骨高度小于 4mm 的种植体 127 颗。根据牙槽嵴特征将上颌窦底剩余骨高度小于 4 mm 的牙槽嵴种植外科方案归纳为 A、B1、B2、C 四类，术后 15 年种植体累计脱落率为 4.72%，总计发生各类并发症 19 例。结论 将上颌后牙区牙槽嵴特征与对应外科方案归纳成图表，为RBH小于4 mm牙槽嵴的种植外科方案选择提供参考。【关键词】上颌窦；上颌窦底提升术；术前评估【中图号】R783.4【文献标识码】A【DOI】10.20049/j.bjkqyx.1006-673X.2023.01.005Surgical procedure for severe bone atrophy(4mm)in maxillary posterior area GAO Wen-mo,ZHENG Jia-bao,LIU Yan-bin,ZHANG Jie-bing,CHEN Ming.Department of Dental Implant Center,Capital Medical University School of Stomatology,Beijing 100050,China【Abstract】Objective To investigate the surgical procedures for severe bone atrophy(RBH 4 mm)in the maxillary posterior area.Methods Patients who underwent sinus floor elevation were collected.The surgical scheme for the residual bone height less than 4 mm was summarized.The implant loss rate and complications were compared.Results A total of 409 implants were included,including 127 implants with RBH less than 4mm at the implant site.The clinical procedures were divided into four categories(A,B1,B2,C).The cumulative failure rate of implants 1-5 years after implant insertion was 4.72%,and complications occurred in 19 cases.Conclusions The present study summarizes the surgical procedures for implant sites with RBH less than 4 mm in a diagram and provides a reference for the selection of relevant surgical procedures.【Key words】Maxillary sinus;Sinus floor elevation;Presurgical evaluation作者单位：100050 北京 首都医科大学口腔医学院种植科通信作者：陈明，E-mail：，电话：[phone]临床研究北京口腔医学 2023年第31卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2023，Vol.31，No.124复诊；患者为完全行为能力人。排除标准：患者患有种植手术禁忌症相关的全身系统性疾病；缺隙的邻牙存在尚未控制的根尖周或牙周疾病；上颌窦内囊肿或黏膜增生的体积大于上颌窦腔容积的 1/2。2.器械与仪器所有纳入研究的患者用组织水平种植体（SLActive,Straumann,Basel,Switzerland），常规种植外科手术器械，上颌窦底提升工具盒（Straumann,Basel,Switzerland）。3.手术方案 方案 A：TSFE（不植骨）+同期种植体植入术：牙槽嵴顶切开翻瓣或环切牙龈，先锋钻预备深度达上颌窦底骨皮质，4生理盐水冷却下逐级扩孔至倒数第二钻，使用 2.8 mm 骨凿敲击至出现落空感，最后一级扩孔钻 15 r/min 低速备洞（无生理盐水冷却），预备至刚出现落空感，反转推出，15 r/min低速植入种植体，种植体上覆盖封闭螺丝，缝合。方案 B1：TSFE（不植骨）+牙槽嵴顶 GBR+同期种植体植入术：种植体植入过程同外科方案 A，之后牙槽嵴顶骨缺损处放置骨替代材料，覆盖屏障膜，充分减张后缝合。方案 B2:TSFE（不植骨）+牙槽嵴顶 GBR+延期种植体植入术：牙槽嵴顶切开翻瓣，牙槽嵴顶骨缺损处放置骨替代材料，覆盖屏障膜，充分减张缝合。愈合 6 个月后拍摄 CBCT，根据骨量情况，采用方案 A。方案 C：TSFE/LSFE（植骨）+延期种植体植入术：牙槽嵴顶切开翻瓣，先锋钻预备深度达上颌窦底骨皮质，4生理盐水冷却下逐级扩孔至最后一钻，使用骨凿敲击至出现落空感，探诊上颌窦底黏膜完整，经上颌窦底于骨缺损处植入骨替代材料，或经上颌窦侧壁开窗于上颌窦底植入骨缺损材料。缝合，待愈合 6 个月采用方案 A。方案 A 用于牙槽嵴骨缺损相对不严重情况，预测种植体获得足够的初始稳定性，直接应用TSFE（不植骨）并同期植入种植体；方案 B1 和B2 用于骨缺损主要位于牙槽嵴顶的情况，根据对种植体初始稳定性的预测进一步分为 B1 和 B2 两个方案，当 GBR 同期植入种植体能获得足够的初始稳定性使用 B1 方案，否则使用 B2 方案；方案C 用于骨缺损主要位于上颌窦底的情况。本研究中 4 mm RBH10 mm 的牙槽嵴适用方案 A。RBH4 mm 种植位点牙槽嵴特征与外科方案对照表见表 1。4.随访所有患者于术前、术后即刻及修复完成后拍摄CBCT。使用 CBCT 进行受试者术前及术后的影像学资料数据分析（Kavo 3D eXam，America）。完成修复后 3 个月、1 年时复诊，此后每年常规复诊 1 次。5.分类和记录受试者术前及术后拍摄 CBCT，在相同的CBCT 显示参数下，将视窗调整至拟种植体位置的矢状面及冠状面，测量种植体颊侧面、腭侧面、近中面及远中面的 RBH（图 1），确定种植位点的骨质类型（Zekholm&Zarb 分类：-类）、骨缺损的主要位置（上颌窦底/牙槽嵴顶）。记录并归纳手术方案、种植体初始稳定性、术后并发症、种植存留情况，并将 RBH 4mm 的种植位点进一步分为 0mm RBH 2.5 mm 和 2.5 mm RBH 4 mm区间，对应种植外科方案。本研究所有纳入病例均由同一位医生手术操作，另一位医生测量记录。6.统计方法应用 SPSS 23.0（SPSS，IBM，US）比较 4 mm RBH10 mm 与 RBH4 mm 组间种植体脱落率。计量资料采用卡方检验，P 0.05 视为差异有统计学意义。结 果1.上颌后牙区种植位点测量本研究将种植位点周围骨壁分为近中、远中、颊侧、腭侧 4 个侧面。测量种植位点周围骨壁分为近中、远中、颊侧、腭侧的 RBH 值，将 4 个数值从小到大依次命名为 a、b、c、d，根据各种 RBH情况对应各种外科方案（图 1），由于上颌窦底各种程度的倾斜，种植体长轴对应的 RBH 值与种植体周围存在差异，用近中面、远中面、颊侧面和腭侧面四个数据描述种植位点的 RBH，更精确反映RBH 情况。根据 Lekholm 和 Zarb 骨质四分类法在表格中将骨质分为 四类，在不同列对应各种外科方案；根据骨缺损主要位置（牙槽嵴顶或上颌窦底）对应各种外科方案。种植位点 RBH 4 mm的侧面数量、骨质类型和骨缺损主要位置共同影响种植外科方案。以各种上颌后牙区牙槽嵴特征对应各种外科方案绘制表1，以第二行为例，0 mm a、b、c、北京口腔医学 2023年第31卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2023，Vol.31，No.125d 2.5 mm 表示 a、b、c、d 均介于 0 至 2.5 mm 之间。2.典型病例病例 1：患者 26 缺失，牙合龈距离无明显异常。CBCT 显示 26 位点为类骨，a、b、c、d 依次为2.5 mm、2.5 mm、4.0 mm、4.0 mm，可见 2.5 mm a、b 4 mm，4 mm c、d，见表 1，选择方案 A。此时预计直接行 TSFE（不植骨）即可获足够的种植体初始稳定性（图 2）。病例 2：患者 26、27 缺失，牙合龈距离无明显异常。CBCT 示 26 位点为类骨，26 位点 a、b、c、d 依次为 1.2 mm、3.1 mm、4.0 mm、5.3 mm，可见 2.5 mm a、b 4 mm，4 mm c、d，见表 1，选择方案B1；27 位点为类骨，a、b、c、d 依次为 2.4 mm、3.8 mm、4.4 mm、6.4 mm，可见 2.5 mm a、b 4 mm，4 mm c、d，选择方案 B1。根据表 1 选择 B1 外科方案。术后 6 个月修复。修复后 1 年复诊，种植体周围骨组织水平稳定，未见明显骨吸收及修复并发症（图 3）。病例 3：患者 26 缺失，牙合龈距离较大。CBCT示 26 位点牙槽嵴处骨缺损，牙槽嵴顶吸收至上颌窦底。CBCT 示 26 位点为类骨，26 位点 a、b、c、d 依次为 1.3 mm、1.3 mm、1.6 mm、1.6 mm，可见0 mm a、b、c、d 2.5 mm，见表 1，选择方案 B2。先行牙槽嵴顶 GBR，6 个月后行 TSFE（不植骨）并同期植入种植体。GBR 术后 6 个月 CBCT 示种植位点四个侧面 RBH 位于 4.17.3 mm 之间，预计植入种植体可以获得良好的初始稳定性，此时采用方案 A（图 4）。病例 4：患者 25、26 缺失，36 向对颌伸长，牙合龈距离减小。牙槽嵴顶无明显降低，骨缺损主要位于上颌窦底。CBCT 示 25 位点为类骨，25 位点 a、b、c、d 依次为 1.5 mm、1.5 mm、1.6 mm、4.0 mm，可见 0 mm a、b、c 2.5 mm，2.5 mm d，见表 1，表 1 RBH 4 mm 种植位点牙槽嵴特征与外科方案对照表牙槽嵴顶 RBH 情况骨质类或类骨质类或类骨缺损位置0 mma、b、c、d2.5 mm B2B2牙槽嵴顶0 mma、b、c2.5 mm，2.5 mm dB2B20 mma、b2.5 mm，2.5 mm c、dB1B20 mma2.5 mm，2.5 mm b、c、dAB12.5 mm a、b、c、d4 mmAB12.5 mm a、b、c4 mm，4 mm d AB12.5 mm a、b 4 mm，4 mm c、d AB12.5 mm a4 mm，4 mm b、c、d AA2.5 mm a4 mm，4 mm b、c、d AA上颌窦底2.5 mm a、b 4 mm，4 mm c、dAC2.5 mm a、b、c4 mm，4 mm d AC2.5 mm a、b、c、d4 mmAC0 mm a2.5 mm，2.5 mm b、c、dAC0 mm a、b 2.5 mm，2.5 mm c、dCC0 mm a、b、c2.5 mm，2.5 mm dCC0 mm a、b、c、d 2.5 mmCC图 1 上颌后牙区拟种植位点处种植体 4 个侧面示意图 A：矢状面；B：冠状面AB图 2 方案 A 对应种植位点 CBCT 截图 A：初诊 26 矢状面；B：初诊 26 冠状面；C：种植术后 6 月 26 CBCT 矢状面；D：种植术后 6 月26 CBCT 冠状面北京口腔医学 2023年第31卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2023，Vol.31，No.126选择方案 C，经牙槽嵴顶内提升植骨后延期种植；27位点为类骨，a、b、c、d依次为1.2 mm、1.3 mm、1.5 mm、4.3 mm，可见 0 mm a、b、c 2.5 mm，2.5 mm d，见表 1，选择方案 C。6 个月后进行延期种植体植入，此时 CBCT 示骨替代材料少量吸收，25、26 位点 a、b、c、d 均大于 4 mm，可进行种植体的植入（图 5）。病例 5：患者 26 缺失，牙合龈距离及近远中间隙正常。CBCT 示 26 位点为类骨，26 位点 a、b、c、d 依次为 0.8 mm、1.0 mm、1.2 mm、1.6 mm，可见 0 mma、b、c、d 2.5 mm，见表 1，选择方案 C，剩余骨量难以使种植体获得足够的初始稳定性。经侧壁开窗上颌窦提升术 6 个月，拍摄 CBCT 示骨替代材料稳定，RBH 明显提升，a、b、c、d 均大于 4 mm。6 个月后延期种植体植入，种植体可获得初始稳定性（图 6）。4.手术方案及并发症2014 年 7 月 至 2020 年 7 月行经牙槽嵴顶上颌窦内提升术或侧壁开窗植骨的患者共计 341 人，种植体409颗。其中拟种植位点a、b、c、d 任意数值 4 mm 的受试者，即前文所述采用 A、B1、B2、C4种手术方案患者共计 97 人，种植体 127 颗。患者人数及种植体颗数分布见表 2。本研究采用不同术式患者并发症的分布及百分比见表 3。本研究发生手术相关并发症19 例，发生率为 19.6%（19/97）。本研究将并发症分为术中、愈合期、修复后三个时间段，共计发生并发症 51 例。术中并发症为上颌窦黏膜穿孔（36 例）；愈合期并发症为慢性上颌窦感染（2 例）、种植体脱落（8 例）、鼻腔血性分泌物（4 例）；修复后并发症为慢性上颌窦感染（1 例），且修复后未见种植体脱落。5.种植体脱落率的比较本研究中，存在侧面 RBH 4 mm 的脱落种植图 3 方案 B-1 对应种植位点 CBCT 截图 A：初诊 26、27 矢状面；B：初诊 26 CBCT 冠状面；C：初诊 27 CBCT 冠状面；D：戴牙 1 年 26、27 CBCT 矢状面；E：戴牙 1 年 26 CBCT 冠状面；F：戴牙 1 年 27 CBCT 冠状面图4 方案B-2对应种植位点CBCT截图 A：初诊26 CBCT矢状面；B：初诊26 CBCT冠状面；C：GBR 术后 6 月 26 CBCT 矢状面；D：GBR 术后 6 月 26 CBCT 冠状面；E：种植术后 6 月26 CBCT 矢状面；F：种植术后 6 月 26 CBCT 冠状面表 2 A、B1、B2、C 四种手术方案及种植体的分布分类患者百分比（%）种植体数（颗）百分比（%）A8183.5010280.31B133.0953.94B299.281411.02C44.1364.73总计97100.00127100.00北京口腔医学 2023年第31卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2023，Vol.31，No.127体频数为 2，其余频数均 5，采用连续性修正卡方值，P=0.02，差异有统计学意义，表明种植体愈合期脱落率与种植位点 RBH 情况显著相关（表 4）。讨 论上颌后牙区骨缺损情况复杂，受 RBH、骨质及缺损部位（嵴顶或窦底）等多重因素影响。RBH 是影响种植术式选择的重要因素，其中TSFE因操作相对方便，创伤较小，成为上颌窦底提升较为常用的方法5。1996 年波士顿骨结合会议共识指出，当 RBH 为46 mm，LSFE 配合同期种植；当 RBH 小 于 3 mm，采 用 LSFE配合延期种植，而 TSFE 仅适用于 RBH 为 79 mm 的情况6。另一项研究表明，当 RBH 小于 4 mm时，应用 TSFE，种植体存留率降低至 85.7%7。近年来，随着种植体表面处理的改进和种植外科的发展，TSFE 术式的适应症进一步拓宽。多项研究表明，在 RBH 小于 4 mm 时采用 TSFE，种植体失败率、颈部骨吸收未见明显增加8。2015年，Lo 等9研究显示，当RBH小于 3 mm 时，采用 TSFE 可达到99.5%的种植体存留率，为上后牙区萎缩牙槽骨的种植治疗提供了探索方向。文献报道 2.5 mm RBH4 mm 时，种植体存留率约 80%3。本研究依托文献支持，将 RBH 试图 5 方案 C 对应种植位点 CBCT 截图 A：初诊 25、26 缺隙处 CBCT 矢状面；B：初诊25 CBCT 冠状面；C：初诊 26 CBCT 冠状面；D：经牙槽嵴顶提升植骨术后 6 月 25、26 缺隙处 CBCT 矢状面；E：经牙槽嵴顶提升植骨术后 6 月 25 CBCT 冠状面；F：经牙槽嵴顶提升植骨术后 6 月 26 CBCT 冠状面图 6 方案 C 对应种植位点 CBCT 截图 A：初诊 26 缺隙处 CBCT 矢状面；B：初诊 26 CBCT 冠状面；C：经侧壁开窗提升植骨术后 6 个月 26 缺隙处 CBCT 矢状面；D：经侧壁开窗提升植骨术后 6 个月 26 缺隙处 CBCT 冠状面；E：种植体植入术后即刻 CBCT 矢状面；F：种植体植入术后即刻 CBCT 冠状面表 3 小于 4 mmRBH 患者种植并发症的分布（例）方案种植体脱落上颌窦黏膜穿孔上颌窦感染鼻腔血性分泌物合计方案 A6101118方案 B1、B201001方案 C00000总计6111119表 4 种植体脱落率的比较（例）种植体周围 RBH 值分层脱落种植体未脱落种植体合计a、b、c、d 均 4 mm2280282a、b、c、d 任意数值 4 mm6121127合计8401409北京口腔医学 2023年第31卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2023，Vol.31，No.128分为 0 mm RBH 2.5 mm、2.5 mm RBH 4 mm两个区间；骨质类型分为较高密度（或类）、较低密度（或类）；缺损位置分为牙槽嵴顶缺损、上颌窦底缺损，同时存在上颌窦底和牙槽嵴顶骨缺损的情况，按主要缺失的位置分类；针对不同牙槽骨条件，根据种植体能否获得初始稳定性将方案归纳为 A、B1、B2、C 四类，若种植体能取得初始稳定性，则选择同期植入种植体，否则延期植入种植体。同 期 种 植 可 能 增 加 种 植 失 败 的 风 险10。Wannfors 等11发现，TSFE 配合延期种植的成功率为 90.5%；若采用同期种植，该数值降至 85.5%。研究表明，大部分种植体脱落发生在术后愈合期12，可能与感染、种植体初始稳定性等因素有关。此外，与已完成爬行替代的新骨比较，无机骨替代材料对炎症的抵御能力较弱，更易出现术后感染11。另有学者发现，采用延期种植的种植体与周围骨接触面积更大13。因此当上颌窦底骨缺损且 RBH 严重不足时，可考虑避免同期种植。为降低手术风险，可先进行上颌窦底提升植骨术，再延期植入种植体。此外，在实际测量中常因窦底形态不规则等导致种植区域单一 RBH 值不能反映种植体各个侧面 RBH 的不均一情况。因此，我们分别测量拟种植区域近中、远中、颊侧、腭侧四个位置，并进行RBH 数值分层和侧面计数。为了种植修复的长期临床效果，必须考虑缺牙区域与对颌牙的颌间距离。因此在制定外科方案时，需要将骨缺损的位置进一步分为位于牙槽嵴顶和上颌窦底两大类14。与单一测量种植位点 RBH 值的方法比较，该方案可更全面地反映种植位点 RBH 情况，有助于种植手术方案的精细化制定，具有一定临床指导意义。在本研究中，我们应用 GBR 增加缺牙区牙槽嵴高度，这有助于后牙区牙槽嵴顶骨高度协调，方便后期修复与卫生维护。对于上颌窦过度气化引起的 RBH 不足，可采用 TSFE。相比于 LSFE，该术式手术时间短，操作难度较小，术后反应小，价格较易接受。随着种植技术和材料的不断进步，多项研究显示当 RBH 小于 4 mm，该术式同样获得了较为满意临床效果，种植体存留率均大于 90%15。以上结果为本研究提出的术式方法提供了依据。本研究中，当种植位点 RBH 4 mm，且缺损位于上颌窦底时，笔者采用 TSFE 获得了较为满意的种植体存留率和临床修复效果。目前对于 TSFE 是否需要植骨尚存争议。有研究表明，术后 5 年植骨组种植体周围骨高度明显高于不植骨组16。然而，植骨材料的应用可能增加感染风险，且可能发生明显的骨吸收17。Hatano 等17发现，术后 3 年植骨材料吸收至根尖水平。近年来，部分学者发现，不植骨可同样获得较为满意的临床效果18。在本研究中，我们针对不同情况制定了更加详细的手术方案。当种植位点满足 2.5 mm RBH 4 mm，且骨质为/类时，应用 TSFE（不植骨）。当测量位点 RBH 满足0 mm RBH 2.5 mm，且骨质较弱（/类）时，选择 TSFE，根据初始稳定性情况选择同期或延期植入种植体。该方案综合考虑了种植位点 RBH、骨质特征，结果显示种植体脱落率 4.72%（6/127），具有一定可行性和临床意义。研究表明，在类骨中，种植体短期成功率和长期稳定性均明显下降，这可能源于植入时较低的初始稳定性19。8 例脱落事件均为类骨，提示骨质可能是导致种植失败的因素。其中 6 例RBH 4 mm，提示 RBH 不足同样可增加种植体脱落风险。结果显示，当 4 mm RBH 10 mm 时，脱落率 0.71%；而当 RBH 4 mm 时，脱落率增至4.72%，这可能与种植体周围骨量相对不足，缺乏初始稳定性有关。回顾所有脱落的上颌后牙区种植体，结果显示其初始稳定性（8 例）小于 15 N cm。种植体稳定性可在术后第一个月持续下降至低谷。当稳定性较低时，种植体易发生微动，使骨结合受阻，纤维生成增加，最终引起种植体脱落。此外，仅 1 例继发慢性上颌窦炎，其他患者均未见牙龈红肿，提示急慢性炎症可能不是导致种植体脱落的主要原因。因此，对于上颌后牙区种植，需综合考虑骨质、RBH 特点，并应保证足够的初始稳定性，以获得良好的骨结合率和种植修复效果。本研究的外科方案并非只是依据 RBH 或骨质，而是综合了种植体周围 4 个侧面的 RBH 和骨质等因素，根据术中种植体初始稳定性情况进一步优化方案，综合分析多个标准，可为临床上颌后牙区种植提供参考。参 考 文 献 1 Tavelli L,Borgonovo AE,Re D,et al.Sinus presurgical evaluation:a literature review and a new classification proposal.Minerva Stomatol,2017,66(3):115-131.北京口腔医学 2023年第31卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2023，Vol.31，No.129 2 Testori T,Weinstein RL,Taschieri S,et al.Risk factor analysis following maxillary sinus augmentation:a retrospective multicenter study.Int J Oral Maxillofac Implants,2012,27(5):1170-1176.3 Gonzalez S,Tuan MC,Ahn KM,et al.Crestal approach for maxillary sinus augmentation in patients with 4 mm of residual alveolar bone.Clin Implant Dent Relat Res,2014,16(6):827-835.4 Nedir R,Nurdin N,Vazquez L,et 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