医院内科血尿症状临床思维诊疗指南.docx

血尿症状临床思维正常人尿液中无红细胞或仅有极少量红细胞存在。若取新鲜尿液l0ml，离心沉淀(18r/min，5min)后涂片镜检，每高倍视野超过3个或非离心尿液超过1个，或1小时尿红细胞计数超过10万个；或12小时尿红细胞计数超过50万个，则可认为是血尿(hematuria)。血尿时如尿色无变化，仅显微镜下见到红细胞者，称为显微镜血尿。当每1升尿液中含有lml血液时，可呈红色或洗肉水样，甚至含有血凝块，此时称肉眼血尿。当尿呈明显酸性时，肉眼血尿可呈酱油色。一、临床思维的必要前提(一) 病史询问要点1. 近期有无呼吸道感染史 呼吸道感染1周内出现血尿者，常考虑慢性肾炎急性发作;数小时至3天内发病者，应想到IgA肾病；感染后1014天血尿者，多考虑急性链球菌感染后肾炎。2. 有无引起血尿的全身疾病史(1) 血液病史：血小板减少性紫瘢、过敏性紫瘢、再生障碍性贫血、白血病、血友病等，均可出现血尿。(2) 感染性疾病史：感染性心内膜炎、败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、丝虫病等，亦可有血尿。(3) 风湿病史：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等结缔组织病可有血尿。(4) 心血管病史：高血压肾、慢性心力衰竭(瘀血肾)等亦可有血尿。(5) 内分泌代谢疾病：痛风肾病和糖尿病肾病有时可出现血尿。3. 有无尿路邻近器官疾病史 如前列腺炎或肿瘤、急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎、直肠癌、结肠癌、宫颈癌等病变累及泌尿系统时，可有血尿。4. 有无用可致血尿的药物史磺胺类、甘露醇、抗凝剂、环磷酰胺、斑蟊等药物可导致血尿。5. 有无肾区外伤史 肾挫伤、挤压伤或尿道损伤可有血尿。泌尿系统结石、结核和肿瘤等外科疾病也是引起血尿的常见原因。6. 血尿是否与剧烈运动有关运动后血尿称“特发性血尿”7. 伴随症状(1) 伴肾绞痛者，常为泌尿系结石，血尿常发生于肾绞痛发作后。(2) 伴排尿时痛、尿流突然中断或排尿困难者，常提示膀胱或尿道结石。(3) 伴尿频、尿急、尿痛等症状者，提示尿路感染，如肾结核、肾盂肾炎或膀胱炎、尿道炎等。(4) 伴寒战、高热及腰痛者，可能为肾盂肾炎。(5) 伴高血压、水肿者，见于肾炎。(6) 伴肾肿块者，应想到肾肿瘤、多囊肾；肾肿瘤者，常为无痛血尿，且常有贫血。(7) 伴皮肤粘膜出血，见于血液病、传染病及其他全身性疾病。(8) 伴乳糜尿者，应考虑丝虫病。(二) 体格检查重点1. 注意体温、血压 发热者，多考虑感染性疾病;血压高者，应想到慢性肾炎等。2. 注意皮肤粘膜有无出血。3. 肾区、输尿管区和膀胱区压痛及叩痛有助于泌尿系统疾病的诊断。4. 疑及相关疾病的体征，如病史中有系统性红斑狼疮可能者，应注意有无脱发、面部蝶形红斑、雷诺征等。(三) 实验室及辅助检查1. 必须要做的检查(1) 尿常规不仅可明确有无血尿，还可通过蛋白尿、管型等推测有无肾脏实质损害。(2) 血常规：了解有无贫血及有无感染。(3) 尿红细胞形态分析：包括相差显微镜、微粒容积自动分析仪检测，以区分肾小球源性和非肾小球源性血尿。(4) 尿三杯试验：有助于大体确定血尿的来源。全程血尿以上尿路及膀胱出血可能大；初始血尿以尿道出血可能大；终末血尿则以膀胱颈部、三角区和后尿道出血可能大。2. 应选择做的检查(1) 尿细胞学检查：疑有泌尿系肿瘤者，可做尿沉渣找病理细胞。(2) 尿细菌学检查；有助于泌尿系统特异性(如结核)和非特异性感染的诊断。(3) 影像学检查：B超对肾脏大小、肾盂积水及泌尿系结石的诊断有帮助；X线平片可发现泌尿系统结石、肾钙化，X线静脉肾盂造影对结石、结核、肿瘤、畸形及了解肾功能和肾外形有帮助，CT对肾脏占位性病变和钙化敏感性高；肾血管造影有助于肾血管疾病的诊断。(4) 膀胱镜检查：除对膀胱病变的诊断有相当重要的价值外，还可通过输尿管插管进行分侧肾功能测定及了解血尿的来源和做逆行肾盂造影，通过膀胱镜还可做病理活检。(5) 肾活检：肾小球源性血尿的病因鉴别很困难。肾活检可提示肾小球病理类型，具有确诊价值，对揭示预后和治疗亦有帮助。二、思维程序第一步是否为血尿尿色变红不一定是血尿。尿路以外部位(如月经、痔疮内)或人为将血液混入尿中，称假性血尿；某些药物、食物或化学物质，如安替比林、酚酞、利福平、甜菜、卟啉、胆色素等可使尿液呈红色；另外，溶血性疾病形成的血红蛋白尿和挤压伤等产生的肌红蛋白尿亦呈红色，均不属血尿，可统称为红色尿。第二步是否为源自泌尿系统的血尿血尿来源有三：即全身出血性疾病引起的、邻近器官病变累及泌尿系统引起的和泌尿系统本身疾病引起的。临床上血尿绝大多数与泌尿系疾病有关，根据病史、体检及实验室检查排除了前两种原因后，方可确定为源自泌尿系的血尿。第三步血尿是上尿路还是下尿路病变所致三杯试验有助于大体确定血尿的来源。相差显微镜检查对区分是否为肾小球源性血尿有益。1. 肾脏病变的血尿有以下特点(1) 血尿为全程性，均匀；尿蛋白含量多，常超过血尿程度相应的蛋白量。(2) 可伴肾区钝痛或肾绞痛。(3) 有时可发现红细胞管型等。(4) 一般无排尿不适(伴膀胱病变时除外)。2. 膀胱或膀胱颈部病变时血尿的特点(1) 常有排尿不适，但肿瘤出血者例外。(2) 血尿颜色较鲜红，可为终末血尿，血块也不规则。3. 前列腺、尿道病变引起的血尿特点为(1)血尿呈鲜红色，前列腺及后尿道出血为终末血尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初始血尿。(2)多伴尿路刺激症状。第四步 是肾小球源性还是非肾小球源性血尿 取病人的新鲜尿液，用相差显微镜或光学显微镜做尿变形红细胞测定，若结果为多形型尿中红细胞数(3.08.0) x10A6,变形红细胞80%,常提示肾小球源性血尿，也称内科性血尿；若结果为均一型(尿中红细胞数8.0X10/L,变形红细胞20%),常提示为非肾小球性血尿，也称外科性血尿；前者见于原发或继发性肾小球肾炎、薄基底膜肾病、遗传性肾炎等，后者见于泌尿系统炎症、创伤、结石、肿瘤、先天性畸形、肾下垂等。两者鉴别困难时做肾活检可达到确诊目的。第五步如何处理根据病因进行治疗。肾小球源性血尿的本质并非血管破裂所致，多与肾小球基膜通透性增加有关，常通过使用肾上腺皮质激素、细胞毒药物及抗凝剂治疗；非肾小球源性血尿多为毛细血管、小血管破裂出血所致，治疗上可使用止血剂，必要时采取手术治疗。