产科猝死.pptx

1 猝死的定义猝死是突然发生的非暴力性意外死亡,指平素健康或虽然患病,但病情基本稳定或好转,突然发生意料不到的循环、呼吸停止,意识丧失,在很短时间内死亡。诊断的主要条件是意外、突然、非人为因素造成的自然发病导致的死亡。”突然”是时间概念,发病到死亡时间很短,猝不及治,争议是:几分钟、1 小时、6 小时、24 小时。大多数认为6 小时之内较为恰当。WHO规定：发病后6小时内死亡者为猝死。猝死常见的原因：各种心脏病都可导致猝死，其中50%以上是冠心病所引起。肺栓塞也可导致猝死发生。先天性血管异常（重要脏器）也是猝死的原因。2 产科猝死的原因产科猝死约占诊断死亡的5%。产科猝死的常见原因：妊娠期猝死主要以原有疾病的突然恶化为主,多见心脏病合并妊娠,或妊娠并发症的病情突变,如妊娠期高血压疾病子痫死于窒息、脑血管意外、HELLP 综合征、DIC 等。分娩期则以突然意外为多见,如羊水栓塞、产后出血。产褥期则以原有疾病在产褥期加重,如肺栓塞、电介质紊乱、产褥感染等。3 引起产科猝死疾病的病理生理3.1 妊娠合并心脏病猝死3.2 3.2 羊水栓塞猝死3.3 3.3 妊娠期高血压疾病猝死3.4 3.4 低血容量性休克猝死3.5 3.5 电解质紊乱3.6 3.6 肺栓塞猝死3.1 妊娠合并心脏病猝死的病理生理源性猝死占妊娠猝死的80%80%90%90%。各种心脏病导致的心力衰竭。使心肌收缩力下降,心排出量少,组织、器官缺血,可致循环衰竭,或心律失常,发生猝死;心肌弥漫性病变严重的心肌病变可致急性心衰、猝死,也可侵犯窦房结、房室结,心脏传导系统各种心律失常;围产期心肌病:是扩张型心肌病,心室扩大,室壁可有血栓形成,可因急性心衰、肺栓塞、脑栓塞而猝死。如产后6 6 个月心脏不能恢复正常大小,死亡率达25%25%50%,50%,近一半死于产后3 3 个月内。死亡原因为心衰、栓塞、心律失常;心脏疾病的猝死:多因室速,室颤,心跳骤停而致。3.2 羊水栓塞猝死的病理生理1995 年,Clark 统计羊水栓塞死亡者中,心跳骤停占87%;低血压占100%;肺功能衰竭占93%;抽搐占48%;DIC占83%。3.2 羊水栓塞猝死的病理生理1、心跳骤停：羊水中的前列腺素物质、内皮素-1、细胞因子等刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋心脏骤停。肺栓塞时引起急剧血液动力学变化，左心回心血量骤减 心跳骤停手术操作时麻醉不完全，牵拉使迷走反射亢进 心跳骤停。大量羊水物质堵塞下腔静脉 回心血量 心跳骤停3.2 羊水栓塞猝死的病理生理2、肺动脉高压，肺循环衰竭过敏反应致肺血管痉挛或有形物质堵塞肺动脉压急剧升高，肺血流骤减，肺血流与肺泡间气体交换减少 严重缺血缺氧肺血流受阻85%可猝死。肺血流减少 肺毛细血管通透性 肺间质，肺泡水肿换通，通气障碍，低氧，高二氧化氮，心脏传导系统抑制心脏停跳支气管痉挛通气障碍严重缺氧肺血管内皮细胞损伤血小板聚集局部DIC 肺出血以上各点 肺功能衰竭致全身脏器尤其心脑缺氧死亡。3.2羊水栓塞猝死的病理生理3、循环衰竭肺动脉压 5.33KPa(40mmHg)时右心后负荷 右心室充盈压 心脏指数 右心室急性扩张右心衰右心衰竭右心排出量低肺血流 左心回血量 排出量循环衰竭休克体循环压力右心压力，冠状动脉供应不足左心室内膜下心肌灶性坏死心肌缺血缺氧左心衰全心衰，循环衰竭严重休克心脑缺血梗塞猝死3.2 羊水栓塞猝死的病理生理4、严重缺氧 氧合指数（血氧分压/吸氧浓度）到175mmHg甚至100mmHg 全身器官缺氧脑缺氧昏迷，抽搐死亡；心肌缺氧心脏骤停 羊水栓塞时缺氧原因：肺血管痉挛肺内DIC ，小血管栓塞换气障碍。肺水肿，肺出血，支气管痉挛通气障碍。肺泡表面活性物质 肺泡萎缩。缺氧致肺内动静脉分流右向左分流进一步缺氧。3.2 羊水栓塞猝死的病理生理5、严重休克初期：过敏性休克、DIC、高凝期休克、心跳骤停肺动脉高压循环衰竭晚期：DIC致严重出血、心衰、呼衰致缺氧性休克3.3 妊娠期高血压疾病猝死的病理生理1、脑血管意外（1）脑出血小动脉痉挛血管功能障碍细胞水肿,间质水肿颅内压,血压升高脑血流自主调节功能血压越高脑血流越增加,平均动脉压17.3kPa(130mmHg)血管破裂大面积或近生命中枢猝死,颅内压枕大孔疝脑干受压生命中枢受累呼吸停止。（2）脑栓塞妊娠期高血压疾病血液浓缩,流速慢,高凝状态,可造成脑血栓,缺血性梗塞,如面积广泛或累及大血管可猝死。2、妊娠期高血压疾病性心脏病心衰、肺水肿小动脉痉挛冠状动脉供血不足心肌缺血缺氧外周血管阻力心脏后负荷加重;并发低蛋白血症、血浆胶体渗透压组织间液进入体循环心脏负担加重;医源性因素如扩容过多,输液过快。以上均可导致急性心衰肺静脉压毛细血管静水压急性肺水肿急性缺氧呼衰。3、HELL P 综合征及DICH-Hymolytis 溶血,进行性血红蛋白EL-Eleveted Liver ezeme 肝酶升高L P-Low platelet 血小板降低猝死原因为急性肾衰、心衰、DIC、肝被膜下血肿或出血,急性肺水肿,急性肺损伤。3.4 低血容量性休克猝死的病理生理 低血容量性休克多见于出血性休克如异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血等,此外由于体液丢失过多如妊娠剧吐、腹泻、脱水致低血容量性休克。补容量不足。补容速度不当循环衰竭组织灌注不足细胞坏死猝死;补充血量不足。血液过度稀释血红蛋白过低组织缺氧严重主要器官缺氧(心脑、肺、肾上腺)猝死;休克并发症。休克导致DIC、心、肾、肺、脑功能衰竭;补容种类选择不当。可造成水电介质极度紊乱猝死。3.5 电解质紊乱1、低钠血症 诊断：血清钠 130mmol/L，150 mmol/L 原因：水入量不足；失水时水钠，钠入量太多，钠潴留。病理：细胞内渗透压，细胞外渗透压，水由细胞内向细胞外移动，细胞皱缩，细胞外间隙扩张，脑细胞脱水可致震颤、嗜睡、昏迷、惊厥细胞缩小，小静脉毛细血管扩张脑出血死亡3.5 电解质紊乱3、低钾血症 诊断：血钾5.5 mmol/L 原因：摄入过多；肾排钾；溶血；缺氧酸中毒；休克；严重组织损伤；胰岛素缺乏等。病理：细胞外钾 细胞内外钾比值 兴奋性但当血钾增加过多时，钾向细胞内流的电梯度不足，兴奋性也可出现与低血钾相同的骨骼肌及平滑肌无力或瘫痪，但颅神经支配 的肌肉及呼吸肌常不受累。高血钾可使 T波高尖，底部窄。P波低平增宽，P-R延长，ST波下降，也可因室速、室扑、室颤心脏停止死亡，也可出现阿斯综合征猝死3.5 电解质紊乱5、高镁血症正常：0.75-1 mol/L治疗浓度：1.7-3 mol/L镁中毒：3 mol/L3.6 肺栓塞猝死的病理生理栓子种类：血栓、羊水、空气、脂肪、肿瘤等。此处主要是血栓。血栓来源：1、深静脉血栓，主要来自下肢深 静脉 2、心脏高危因素妊娠期高凝状态，血流缓慢，血管内皮细胞受损意致血小板聚集血栓形成；肥胖，高龄多见；长期卧床，心脏病，围产心肌病心衰病理：血栓如堵住肺主要动脉，可因急性肺缺血突发性呼吸困难，休克，猝死如广泛肺小动脉被血栓堵塞，也可发生严重缺血缺氧而很快死亡。4 猝死的防治1、贵在及时常温下：心跳停止了3 秒钟感头晕,1020 秒钟昏厥,40秒钟出现抽搐,并瞳孔散大,60 秒钟后呼吸停止,大小便失禁,46 分钟后脑细胞不可逆损害,10 分钟脑组织死亡抢救时机：如在4 分钟内复苏者,一半有存活希望,如超过46 分钟开始复苏仅10%可救治,超过6 分钟仅4%可救治,10 分钟以上则有活的希望极低。4 猝死的防治2、第一现场,第一时间的复苏这是心搏呼吸停止复苏的关键,是复苏的最初阶段。目的是维持生命体征,争取进一步复苏机会。2、1 快速评估当出现下列表现时可诊断心搏停止,即刻毫不犹豫地就地复苏:突然意识丧失或痉挛后很快意识丧失;大动脉搏动消失如颈动脉、股动脉,此为最主要依据;喘息样呼吸或无呼吸;瞳孔散大;手术伤口出血突然停止,血色变紫;全身紫绀或灰白。当进入现场,通过视、触觉即可快速作出诊断,立刻复苏,切不可作复杂诊断如量血压、听心音、心电图或等候上级医师再诊断或转移病人而耽误时间。2、2 复苏分三阶段第一阶段为初期复苏,在第一现场,第一时间复苏;第二阶段为后期复苏,用人工方法使心肺功能恢复,复苏循环、呼吸;第三阶段为复苏后治疗,维持心肺脑功能,防治并发症。第一阶段应在4 分钟内实施,第二阶段应在8 分钟内进行,复苏成功率高。心肺脑复苏的程序:A:Airway 保持气道畅通B:Breathing 人工呼吸C:Circulation 循环复苏D:Drugs 药物E:ECG心电图F:Fibrillation 除颤G:Gauge 监测H:Human mentation 脑复苏I:Intersive Care 重症监护以上称心肺复苏九则3 强调：第二阶段以后的复苏需要多学科合作除产科现场人员外,此时相关人员也已应全到位,麻醉科、急救科、ICU、内、外科医生,辅助科室协同抢救。孕期生理改变对复苏的影响心血管系统心输出量40%心率15-20次/分凝血因子仰卧血压回心血量动脉血压10-15mmHg胶体渗透压低胶体渗透压/肺毛细血管楔压影响增加对循环血量的需求增加对循环血量的需求易患凝血心输出量下降30%胎盘灌注组织灌注体液易进入组织间隙出现肺水肿呼吸系统呼吸率氧耗量20%潮气量二氧化碳分压喉部角度改变功能性残气量25%血浆碳酸根乳房增大胸廓顺应性胃肠蠕动减弱胃动力胃食管括约肌张力膈肌上升4-7cm影响缓冲能力加快氧分压加重缺氧减少缓冲能力代偿性呼吸性碱中毒气管插管困难减少缓冲能力呼吸性碱中毒增加胸外按压的压力吸入窒息孕产妇复苏时措施的特殊性生理病理子宫压迫下腔静脉、主动脉乳房增加膈肌上抬胃内容物反流咽部水肿膈肌上升子宫压迫下腔静脉、主动脉措施左25-30度侧卧，或手法将子宫左推增加胸外按压力度助手压迫喉部环状软骨，准备吸引器早期气管插管4分钟行围死亡期剖宫产四分钟规则母体无呼吸可伴动脉血PH及氧分压快速下降母体无呼吸心跳时胎儿仅有小于等于2分钟的氧储备4分钟未能恢复循环，会发生严重的情况围死亡期剖宫产要求条件1、家属需知情同意2、技术人员与设备齐全3、母体无自主循环达四分钟4、胎儿存在存活力，单胎孕周大于等于23-24周5、术后有设备及人员照料母体及新生儿6、取出胎儿后覆盖子宫，继续CPR、病情稳定后缝合各层切口7、国内尚无此措施4 原发病治疗：针对猝死的病因进行相应治疗。妊娠期栓塞症：常见:浅静脉血栓形成、深静脉血栓形成、肺栓塞（血栓栓塞/羊水栓塞）诊断方法：静脉造影：标准/并发症/少用。超声检查：近端深静脉血栓形成。核磁共振成像（MIA）：深静脉血栓及非血栓性病变。计算机体层扫描（CT）：评估下肢，应用广泛。深静脉血栓的治疗原则：以防止血栓继续发展和脱落，造成肺栓塞。围产期心肌病：发生率：13004000次分娩中发生1例，多发生在30岁左右的经产妇。特点：既往无心脏病史，在围生期首次出现（妊娠末或产后），起病急：呼吸困难、血痰、肝大、浮肿等心力衰竭症状。严重时猝死。治疗;有栓塞的病例应使用抗凝剂,采取避孕或绝育（对遗留有心脏扩大的病例）措施预防复发。马凡综合征(Marfans syndrome)是先天性结缔组织异常的最常见的遗传性结缔组织病变。其中心血管的病变，是造成患者死亡的主要原因。心血管系统表现为：血管或瓣膜扩张、返流、夹层等心脏大血管病变。治疗：一旦确诊应急诊手术治疗，手术包括主动脉瓣、升主动脉置换、主动脉弓置换及降主动脉覆膜支架植入等。手术的成功率为98-99%。5 积极预防猝死并发症猝死并发症如多脏器功能衰竭、感染酸碱平衡失调,水电介质平衡失调。若为孕妇,需研究适宜的终止妊娠时机及方法。5 猝死的预防1、在处理高危妊娠时应个体化分析有无病情恶化，甚至危及生命的因素，应及时处理，加强监测。2、避免医源性危象出现如心脏病，或妊高征患者输液量、速度、液体种类不当造成急性心衰、肺水肿；又如不恰当过渡使用药物催引产，造成羊水栓塞危险，再如休克复苏不当，致不可逆休克而死亡等等3、在有患者所在处均应有急救设备、药物，以便随时应用，包括清理呼吸道器械、复苏气平通气导管，各种急救药物等。4、心肺脑复苏作为每位医务人员（医生、护士、护理员）必需具备的技能，要培训，不仅理论，还要操作，经考核，而且每年复训一次，常备不懈，以救万一现场。5、医院应成立急救小组，组内分工明确：指挥、监测、行动。按评估决策行动。复苏时切不可慌乱无主，杂乱无章。人员、组织、器械、药物、知识、技能均要处理功能位6 产科猝死的处理建议判断猝死就地复苏（CPR）分析原因，同时呼救（求助/会诊/报告）获取诊断依据（体征/化验/标本/记录等）告知死亡诊断及分析尸体解剖 谢谢 谢！谢！