医院感染管理质量评价标准.docx

医院感染管理质量评价标准（试行）
评价标准及内容
分值
评价方法及评分标准
扣分理由
得分
总分
150

一、组织管理
10

1、根据卫生部《医院感染管理规范》（下简称“规范”）建立
3
查文件及资料。组织机构不健

健全医院感染管理三级组织。

全不得分；3张以上床位医院

（1）成立医院感染委员会，在院长和业务院长的直接领导下开

不设置独立医院感染管理科不

展工作。

得分；科室无医院感染管理小

（2）3张床位以上医院须独立设置医院感染管理科；3

组扣1分。

张床位以下医院应配备医院感染专职人员。

查资料及现场调查。专职人员

（3）各科室成立医院感染管理小组，由科主任负责。

数不达标扣2分；人员配备不

2、合理配备医院感染专职医、护、技人员（10张床位以上

合理扣1分；基层医疗机构无

不得少于5人；5~10张床位不得少于3人；3~5张
3
固定兼职人员不得分。

床位不得少于2人；3张床位以下不得少于1人；基层医疗
2
查资料、记录。缺1项扣0.5

机构必须有兼职人员负责。
2
分。

3、医院有医院感染管理体规划、年度工作计划、年工作总

查资料及记录。无资料及记录

结，有医院感染管理委员会会议制度并相关记录。

扣1分。

4、将医院感染质量控制标准纳入全院医疗质量考核范围。

二、制度建设
5

评价标准及内容
分值
评价方法及评分标准
扣分理由
得分
医院制定医院感染管理制度、医院感染监测制度、医院重点 科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医院感染暴发

查资料。
缺一项扣0. 5分。

报告控制制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗器具及消
5

毒药械管理制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事 件时的紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度。

三、培训与考试
18

1、有医院感染管理知识培训计划及专项经费。
2
查资料。无培训计划扣1分； 无专项经费扣1分。

2、专职人员必须持有省级以上卫生行政部门颁发的“医院感
2
查培训证及学分证。未参加培

染

训扣1分；继续教育学时不达

管理专业岗位培训证书”，参加继续医学教育每年不少于
15

标扣1分。

学时；三级以上医院专职人员每年必须接受一次国家级的
2
查资料、查记录。无培训资料

“医院感染管理”继续教育。
3、新上岗的职工医院感染基本知识培训时间不得少于3学时；

扣1分，无培训记录扣1分。

全院医务人员参加医院感染继续教育培训时间不得少于6
6
现场考试。抽医、护、技各1

学时。

人，主管院长、医务处长、护

4、医院各类医务人员医院感染管理基本知识的知晓程度达

理部主任必考。一人考试不合

80%以上。

格扣1分。

6
现场考试。抽医、护、技各2

5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手 卫生规范。

人考操作，1人不合格扣1分。

评价标准及内容
分值
评价方法及评分标准
扣分理由
得分
四、医院感染监测
25

1、医院感染病例监测
8
查监测资料。

(1)医院感染病例监测。
1
未开展不得分；

(2)医院感染发病率：一级医院＜7%;二级医院＜8%;三级
2
未开展不得分；

医院＜ 10%

(3)开展医院感染漏报率调查，调查样本量不少于监测病人
2
示开展不得分；

数的10%,漏报率＜20%

(4)每月对监测资料进行汇总分析，每季度对监测资料进行
2
缺一项扣1分；

评估，每年进行总结。

(5)及时发现医院感染流行或暴发趋势，并采取正确的调查
1
未做到扣1分。

与控制措施。

2、医院感染目标性监测或专题研究
4
查监测资料或研究资料。

医院每年开展1~2项目标性监测或医院感染专题研究。

无资料不得分。

3、环境卫生学监测
4
查监测资料。随机抽查四个科

按《规范》要求，对重点部门每月进行一次空气、物体表

室，缺1项扣2分，缺1次缺1

面、医护人员手环境卫生学监测。

分。

4、消毒灭菌效果监测
7
查资料。缺一项监测扣1分；

(1)压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺
3
缺生物监测不得分。

监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；预真空

压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行B-D试验。

评价标准及内容
分值
评价方法及评分标准
扣分理由
得分
(2)无菌物品、灭菌剂每月监测一次，灭菌剂浓度每周监测 1次。
2
查资料。未监测不得分。

(3)消毒物品、使用中的消毒剂每季度监测1次，氯、澳 消素剂毒浓度每日监测1次。
2
查资料。未监测不得分。

5、灭菌合格率1%
2
查资料。不规范扣1分；不达 标不得分。

五、加强对重点部门的医院感染管理
55

包括感染性疾病科、腔科、手术室、重症监护室、新生儿
每一重
现场考核。评价标准见附件。

病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验科、
点部门

消毒供应室等11个重点部门。
分值为
5分

六、消毒药械及一次性使用医疗用品管理
5

1、医院感染管理科对消毒药械及一次性使用无医疗用品的购
3
查采购部门资料。1件物品不符

入、储存和使用进行监督、检查和指导。
1
合规范扣1分。

2、一次性使用无菌医疗用品库存符合国家规定。
1
现场抽查库存物品。一件物品

3、使用部门能准确掌握消毒药械及一次性使用无菌医疗用品

不符合规范扣1分。

的使用。

现场考核。1人不能准确掌握扣 1分。

七、抗感染药物管理。
10

评价标准及内容
分值
评价方法及评分标准
扣分理由
得分
1、医院应建立抗感染应用的管理制度和合理使用原则。
2
查资料。无管理制度扣1分，

感染管理科必须参与抗感染药物应用的管理、监督，医院

无使用原则扣1分。

应制定抗感染药物合理使用原则。

2、有合理使用抗感染药物的专家组，并负责全院的咨询、指
2
查医院文件。无组织扣2分。

导。

有组织未开展工作扣1分。

3、临床医师应掌握抗感染药物合理使用原则，提高病原学的
4
现场调查及抽查病历。医院感

送检率，依据细菌培养和药敏试验结果，合理选用抗感染

染病人病原学送检率〉50% ,

药物。

每下降10%扣1分；抽查临床

科室病历15~20份，1份病历

4、检验科定期向临床公布常见致病菌、药敏试验及细菌耐药

不合格扣0.2分。

性监测结果，为合理使用抗感染药物提供依据。
1
查资料。检验科无记录扣1分。

5、药剂科负责定期向临床医护人员提供抗感染药物使用的相

关信息。
1
查资料。药剂科无记录扣1分、

八、医疗废物管理
18

1、医院有医疗废物管理规章制度，处理医疗废物的人员应进
2
查资料，查记录。无制度扣1

行专门培训。

分，无培训记录扣1分。

2、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送。
3
现场查看，不能分类处理不得

分。

3、包装物与容器符合国家规定，外标识明确。
2
现场查看。不符合规定不得分。

评价标准及内容
分值
评价方法及评分标准
扣分理由

4、医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。
2
查资料。登记内容不完善扣1

2
分，登记资料不齐全扣1分。

5、医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时
2
现场查看，查阅资料。一项不

间不得超过48小时。
2
符合要求扣1分。

6、微生物培养物不能直接倒入下水道中，丢弃前必须高压蒸
3
现场查看。未做到不得分。

汽或焚烧。

7、尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要

现场查看及查记录。焚烧炉及

求的焚烧炉，废气排放符合国家标准。

废气排放不符合要求不得分。

8、有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国

查资料，查记录。无制度扣1

家《污水排放标准》。

分；设施不合要求扣1分；无

监测记录扣1分。

九、医务人员职业暴露防护
4

1、医院有职业暴露染后的紧急预案（或措施）及登记报告制
1
查资料。无预案扣0.5分；无登

度。
1
记报告制度扣0.5分。

2、对医务人员进行安全防护及暴露感染后紧急处理知识培
1
查资料。无培训记录扣1分。

训。
1

3、医院配备职业暴露所必须的防护用品，医务人员能正确、

现场查看。无防护用品扣0.5

合理、有效地使用。

分；不能正确使用扣0.5分。

4、医院有职业暴露防护的专项经费。

查资料。无专项经费扣1分。

说明:
一、《医院感染管理质量评价标准（试行）》一级评价指标包括九个方面（组织管理、制度建立、培训与考核、医院感染监测、重点部 门医院感染管理、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理、抗感染药物管理、医疗废物管理、医务人员职业道德暴露防护），考评总分为150 分，120分为合格。
二、《医院感染管理质量评价标准（试行）》的第五条中医院感染重点部门有11个，每一个重点部门分值为5分，总分为55分，各重 点部门医院感染管理考评标准详见附件。
三、《医院感染管理质量评价标准（试行）》二级指标扣分原则为扣完为止，不扣负分。
四、医院感染管理专项评价纳入医院管理综合评价体系。