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卵巢过度刺激综合征24例临床分析
【摘要】 目的 通过24例卵巢过度刺激综合征病例分析，总结其发生诱因及治疗监护的体会。方法 回顾分析本院发生的24例轻、中、重度OHSS病例的资料。结果 OHSS大多发生在应用促排卵药物后3～10天，多囊综合征应用HMG促排卵为发生OHSS的高危因素，经住院监护及扩容、利尿、腹腔穿刺引流等治疗，效果满意。结论 在促排卵药物的应用过程中，应注意预防OHSS的发生，对于中、重度的OHSS患者应严密监护治疗。
【关键词】 卵巢过度刺激综合征；不孕；HMG；诱导排卵
Analysis of 24 cases with ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS)
【Abstract】 Objective To search for induced factors and therapy for ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS).Methods 24 cases with moderate to sever OHSS were retrospectively analyzed in our　Most of OHSS occurred on the third day to tenth day after administration of medicine to enhanced　ovarian syndrome and enhanced ovulation by HMG administration were high-risk factors for　patients with OHSS got completely recovery though intersive care,maintaining blood circulation increasing volume,diuretics,abdominocentesis and　We had pay attention to prevention OHSS when enhancing　care is necessary in the treatment of moderate and severe OHSS.
【Key words】 ovarian hyperstimulation syndrome;infertility;HMG;enhancing intrcducing ovulation
卵巢过度刺激综合征，是一种以促排卵为目的而用促性腺激素对卵巢超生理反应诱发过程中严重的医源性并发症，随着助孕技术的发展和促排卵药物的广泛应用，OHSS发生率有增高趋势［1］。我院妇科2001～2005年收治OHSS患者24例，现就其临床特点及治疗作一探讨。
1 资料与方法
　病例选择 无排卵性不孕105例，2001～2002年4月采用CC/HCG方案促排卵31例，2002年4月后采用HMG/HCG方案促排卵74例，输卵管造影提示输卵管通畅，男方精液正常，发生OHSS 24例，发生率%。
　年龄及生育史 24例OHSS患者，年龄24～35岁，平均岁。24～29岁15例，30～33岁6例，34～36岁3例。原发不孕15例，继发不孕9例，不孕年限～9年，平均年。
　OHSS的诊断标准 依据Colan推荐的标准［2］，轻度OHSS：轻度腹胀不适，可伴恶心、呕吐、腹泻；卵巢直径≤5cm。中度OHSS：上述症状加重，伴体重增加；超声检查可见腹水；卵巢直径5～10cm。重度OHSS：出现临床证据的腹水和胸水或呼吸困难，甚至出现低血容量、血液浓缩、高凝，直到发生少尿、休克、肾功能障碍；卵巢直径≥10cm。
　促排卵方案 CC/HCG方案：月经第5天口服枸橼酸克罗米芬100mg，qd×5天，松奇贴剂10000u，30h左右同房。HMG/HCG方案：月经第5天松奇贴剂各一张贴于下腹部两侧卵巢位置的皮肤上，并肌肉注射人绝经期促性腺激素150单位/d，用5～7天不等。用药次日即开始阴道B超监测卵泡发育情况，期间根据卵泡生长速度、数目，采用恒定、递增或递减方案，最大剂量达到300单位/d，当主导卵泡≥18～20mm时，肌肉注射绒毛膜促性腺激素10000u,30h左右同房。
　临床表现 临床症状出现时间在应用促排卵药后3～10天，患者出现程度不同的腹胀24例，腹水5例，尿少16例，外阴水肿1例，腹痛14例，恶心呕吐12例，双侧卵巢增大24例，直径≥10cm 2例。
　实验室检查 血清雌二醇浓度4000pg/ml者7例，1000～4000pg/ml者11例，1000pg/ml者6例，血红细胞压积≥%者8例，%～%者16例，尿比重者15例，～者9例，肝酶升高2例，低蛋白血症6例，尿糖、尿蛋白正常，凝血功能检查无异常，B超检查24例患者双侧卵巢均增大≥10cm 2例。
　治疗 治疗原则：维持有效的血循环量，改善血液浓度，使微血管渗透压正常化，尽量保守治疗，有呼吸困难者可行胸腹腔穿刺放液，卵巢破裂出血或蒂扭转者开腹手术。一般治疗：每日称体重、测腹围，记录生命体征，记24h出入量。检查尿比重、血常规、红细胞压积、PT、APTT、肝功及生化检查，重复的腹部B超以了解腹水情况等。药物及液体治疗，给予低分子右旋糖酐、白蛋白或血液，并补足液体量，维持水电平衡，多巴胺20～40mg加入生理盐水静滴，改善微循环。尿少时可用速尿或甘露醇，但须在补足血容量的基础上方可用。对于严重腹水并发胸水患者出现压迫、呼吸困难等症状，经药物治疗效果不佳者，行腹腔穿刺放腹水以缓解症状。
2 结果
　OHSS发生情况
　CC/HCG和HMG/HCG方案治疗后发生OHSS的情况 见表1。表1 CC/HCG和HMG/HCG方案治疗后发生OHSS的情况计学分析：HMG/HCG方案促排卵较CC/HCG方案发生OHSS的几率显着增高。
　促排卵治疗后各类疾病发生OHSS的情况 见表2。表2 促排卵治疗后各类疾病发生OHSS的情况
　治疗后结果 24例患者住院治疗8～73天，平均21天，症状好转。5例不同程度腹水的患者，3例在病情缓解、尿量正常以后，腹水自行消退，未行引流术。2例出现呼吸困难，不能平卧，给予腹腔穿刺放腹水治疗，缓慢放腹水量1500～3000ml，腹穿3～5次，症状明显缓解。1例外阴水肿者予以50%硫酸镁局部湿热敷，1～3天后明显好转。实验室检查均恢复正常，临床治愈。其中妊娠11例，双胎6例，单胎5例，未孕13例。妊娠与OHSS关系见表3。表3 妊娠与OHSS关系

3 讨论
　发生率 卵巢过度刺激综合征的发生，与病人所用促排卵药物的种类、剂量、治疗方案、疗程长短及病人的内分泌状况有关。1978年Schenker和Weintein报道［3］轻、中、重度OHSS的发生率分别为8%～23%、%～7%、%～10%；国内报道，OHSS的发生率轻度为22%，中度12%，重度%～%［4］。本资料统计OHSS的发生率为%，符合此报道。药物中的人绝经期促性腺激素最易导致OHSS；枸橼酸克罗米芬的危险性最小，即使发生也多为轻度。OHSS的发生也与妊娠有关。在受孕周期中，OHSS发生率大约4倍于非孕周期，OHSS病人中妊娠率也显着增高，较非OHSS病人大约增高2～3倍。本文24例OHSS患者中，妊娠11例，妊娠率高达%。
　发病机制 OHSS的主要病理变化表现为：卵巢增大，表现为多发性滤泡囊肿及黄体囊肿形成，间质水肿；毛细血管通透性增加，引起急性血液外移，胸腹水甚至全身水肿，后者是发病与死亡的主要原因。OHSS的发病机制尚不清楚，但目前认为，前列腺素及卵巢肾素-血管紧张素-醛固酮系统是两个与OHSS发病有关的主要的因素。
前列腺素：HCG可活化花生四烯酸转换成前列腺素所需的环氧酶，且病人体内较高的雌激素水平，二者共同促进前列腺素的分泌，前列腺素使组织胺产生增加，从而增加毛细血管的通透性。一方面漏出液潴留在卵泡腔内形成囊状卵泡；另一方面使血液外移，从而产生胸腹水甚至全身水肿等症状。
R-A-A系统：今年来研究认为，卵巢存在R-A-A系统。OHSS病人血浆肾素活性增高与其严重程度呈正相关。外源性或内源性HCG均可使血液及卵
　　泡液中的肾素增加，从而使其间肾素的转化增加，激活R-A-A系统。该系统主要是通过最终活性产物血管紧张素Ⅱ，影响血管生成及毛细血管的通透性而起作用。
　高危因素 年轻患者，体质瘦弱，具有多囊卵巢综合征的临床表现或激素水平，血清E2＞4000pg/ml，卵泡数≥35个，卵巢的“项链征”，妊娠周期、黄体期补充HCG及GnRH-a刺激周期等。本文24例病例平均年龄岁，多囊卵巢综合征6例，占%。
　预防 由于OHSS的发病机制未完全阐明，因此缺乏明确有效的治疗，基本上是对症治疗，所以预防远较治疗有效。对可能发生OHSS高危因素，可采取以下措施。
低剂量方案：HMG从每月75单位开始，并缩短用药刺激时间。
B超监测卵泡的发育：赵晓利等［5］报道，优势卵泡的多少与OHSS的发生率无关，但与HCG注射日中、小卵泡的数目有关。故建议当HCG注射日卵泡数目达13个，且主要为中、小卵泡时，应停用HCG或减少HCG的用量，推后HCG的使用时间［6］。在助孕治疗周期不用HCG作黄体支持，用黄体酮更合适。
有黄体生成素增高及PCOS患者宜使用促性腺激素释放激素激动剂调节，然后使用Gn超排卵。一旦仍有严重的OHSS发生的可能应停用Gn，而继续用GnRH-a，以降低体内的Gn水平，加速卵泡萎缩。
使用白蛋白，改善低蛋白血症，阻止血管内液体外漏，可以预防OHSS。
E2水平与卵泡成熟度关系密切。排卵前E2水平与OHSS的发生率和程度成正相关，每月测定E2水平来调HMG或FSH的剂量，预测OHSS发生的可能性及确定是否取消周期。
　治疗 轻度OHSS具有自限性，只需严密观察，不至于对患者产生严重继发损害，如未受孕，多数1周内症状消失。中、重度OHSS患者，补充血容量尤为重要，重度OHSS患者蛋白大量丢失，首先应该补充胶体溶液［7］。白蛋白可保持血浆胶体渗透压和血容量，降低血中雌二醇水平，也可静脉输入冻干血浆。低分子右旋糖酐可疏通微循环，预防血小板凝集，但应注意其过敏反应，用量以每天不超过500ml为宜，过量可加重腹水程度。由于患者有胸闷、腹胀及胃肠道症状，进食进水量少，会进一步加重血液浓缩，故强调晶体溶液的补充，防止血液浓缩。充分补液后，尿量仍少者，可应用氨茶碱，同时应严格记录出入量以保持体液平衡。血容量补足前不主张用利尿剂。对严重腹水并发胸水患者出现压迫、呼吸困难等症状，经药物治疗效果不佳者，可在B超引导下行腹腔穿刺放腹水以缓解症状。本文2例腹水患者，经穿刺放腹水治疗症状改善。
【参考文献】
1 韩献萍，严萍，邢福祺.卵巢过度刺激征的治疗.中华医学杂志，1997，77：610.
2 李育弦，于传鑫.实用妇产科内分泌学.上海：上海医科大学出版社，1997，220.
3 Schenker JG,Weinstin　hyperstimulation syndrome: A current　Steril,1978,3:142.
4 莫云.卵巢过度刺激综合征防治进展.广西医学，2003，25：757.
5 赵晓利，陈福芳，张令浩，等.卵巢过度刺激综合征临床病因探讨.中国现代医学杂志，1998，8：10.
6 Segal S,Casper　hormone agonist versus human chorionic gonadotropin for triggering foilicular maturation in vitro　Steril,1992,57:1254.
7 郭晓玲，谢庆煌.卵巢过度刺激综合征51例临床分析.实用妇产科杂志，2003，19(2):98.