医疗质量管理持续改进方案配套制度考核标准和质量指标样本.doc

xx医院
医疗质量管理连续改进方案、 配套制度、
考评标准和质量指标

一、 质量管理相关目标及相关评价指标
( 一) 质量管理相关目标
1.认真执行医疗质量和医疗安全关键制度, 包含首诊负责制度、 三级医师查房制度、 疑难病例讨论制度、 会诊制度、 危重患者抢救制度、 手术分级制度、 术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、 分级护理制度、 查对制度、 病历书写基本规范与管理制度、 交接班制度、 临床用血审核制度等。实施医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理, 符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、 导诊服务, 落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求, 合理配置专业技术人员, 落实普通门诊、 专科门诊、 教授门诊职责, 提升门诊确诊能力, 保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书, 有书写质量监控方法。
6.制订突发事件预警机制和处理预案, 提升快速反应能力。
7.开展多个形式门诊诊疗服务, 满足患者不一样就医需要, 方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和汇报制度。
( 二) 相关评价指标
1.普通门诊具备副主任医师以上专业技术职务任职资格本院医师百分比≥60％。
2.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
4.挂号、 划价、 收费、 取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
( 三) 门诊质量考评标准
质量考评内容及标准
评分方法
质量管理相关目标
1.门诊布局是否合理, 是否符合医院感染预防与控制要求。
一处布局不合理扣2分;
2.是否有分诊、 导诊服务;
无分诊、 导诊服务每项扣2分;
3.是否落实首诊负责制
违反首诊负责制一次扣30分;
4.是否落实科间会诊制度。
科间会诊执行不到位一次扣10分;
5.是否依据工作量及需求, 合理配置专业技术人员
专业技术人员配置不合理扣2分;
6.是否按要求设置普通门诊、 专科门诊、 教授门诊;
未按要求设置专科、 教授门诊扣5分;
7.是否落实普通门诊、 专科门诊、 教授门诊职责;
职责不到位扣10分;
8.门诊诊疗与住院诊疗符合率是否低于95%。
每低于一1%扣5分;
9.是否违反门诊会诊或收入院制度。
违反门诊会诊或收入院制度每次扣10分;
10.是否按规范门诊书写医疗文书;
门诊医疗文书书写一处不规范扣2分;
11.是否有书写质量监控方法。
无质量控制方法扣5分;
12.是否制订突发事件预警机制和处理预案。
无突发事件预警机制和处理预案扣5分;
13.是否开展多个形式门诊诊疗服务, 满足患者不一样就医需要, 方便患者就医。
门诊诊疗服务形式不能满足患者需要扣2分;
14.是否建立传染病预检分诊制度和汇报制度; 是否按制度进分诊。是否按要求进行汇报
无制度扣5分; 未分诊扣10分; 传染病漏报1例扣20分, 不明原因肺炎病例1例未汇报扣30分。上述病例汇报不及时或卡片填写不规范每例扣5分。
相关评价指标
1.普通门诊具备副主任医师以上专业技术职务任职资格本院医师百分比≥60％。
达不到要求扣2分;
2.合格病历率≥90％。
每下降1%扣5分;
3.处方合格率≥95％。
每下降1%扣5分;
4.挂号、 划价、 收费、 取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
超出等候时间扣2分;
其它评价指标

医疗服务安全

1.每季度最少开展一次科室医疗服务安全教育, 提升医疗服务安全意识。
少开展一次扣10分;
2及时汇报、 妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。
未及时汇报和处理扣20分;
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务, 主动参加政府组织社会公益性活动。
未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分;
科室质量管理小组职责

1.医院科室质量管理专业性强、 技术复杂, 本身就组成了一个复杂技术系统。科主任技术水平、 管理能力在很大程度上决定着科室质量水平。除同行教授评审, 作为通常业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成全过程。步骤质量控制、 终末质量控制、 评价是科主任及科室质量管理小组职责及经常性工作。
2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理各项规章制度, 并结合本科室质量教育、 检验等与质量管理关于规章制度执行情况, 发觉问题, 及时纠正。
3.科室质量管理小组负责搜集汇总本科质量管理关于资料, 进行分析研究和总结, 并定时向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。
科室所发生质控扣分, 质控小组组员负担50%。
年底质控扣分, 末五名扣除该科科主任院长基金35%
科室医院感染管理小组职责

1.对关于预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验和指导;
2.对医院感染及其相关危险原因进行监测、 分析和反馈, 针对问题提出控制方法并指导实施;
3.对医院感染发生情况进行调查、 统计分析, 并向医院感染管理委员会或者医疗机构责任人汇报;
4.对医院清洁、 消毒灭菌与隔离、 无菌操作技术、 医疗废物管理等工作提供指导;
5.对传染病医院感染控制工作提供指导;
6.对医务人员关于预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导;
7.对医院感染暴发事件进行汇报和调查分析, 提出控制方法并协调、 组织关于部门进行处理;
8.对医务人员进行预防和控制医院感染培训工作;
9.参加抗菌药品临床应用管理工作;
10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、 器具相关证实进行审核;
11.组织开展医院感染预防与控制方面科研工作;
12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构责任人交办其它工作。
科室所发生院感扣分, 院感小组组员负担50%。
年底院感扣分, 末五名扣除该科科主任院长基金15%

二、 关键制度及其它主要制度
质量考评内容及标准

评分方法
关键制度
( 一) 首诊负责制
1.是否推诿病人

推诿病人扣30分;
2.危重病人是否派专员护送
危重病人未派专员护送扣30分;
3.执行是否到位
执行不到位, 每次扣30分;
4.是否书写门诊病历
未书写门诊病历扣10分;
( 二) 三级医师查房制度
1.是否及时查房

未落实三级医师负责制分别扣住院医师、 主治医师5分, 副主任医师以上扣10分;
2.查房是否规范

查房不规范扣3分
3.疑难、 危重患者住院期间是否有科主任( 外出时为科副主任或副主任医师以上医师) 查房统计
无科主任( 外出时为科副主任或副主任医师以上医师) 查房统计扣10分
( 三) 疑难病例讨论制度
1.是否进行疑难病例讨论

未进行疑难病例讨论扣20分
2.是否及时进行疑难病例讨论
未及时进行疑难病例讨论扣10分
3.疑难病例讨论内容是否规范
疑难病例讨论内容不规范每项扣5分
4.讨论统计本统计内容与病历是否一致
讨论统计本统计内容与病历不一致扣5分
( 四) 会诊制度
1.是否私自外出会诊

发觉私自外出会诊扣50分
2.是否按要求带回会诊邀请单和会诊费
未按要求带回会诊邀请单和会诊费扣5分
3.院内会诊是否按要求时限到位
院内会诊未按要求时限到位扣5分
4.统计内容是否规范
统计内容不规范扣3分
5.邀请外院教授会诊是否覆行相关手续
邀请外院教授会诊未覆行相关手续扣10分
( 五) 危重患者抢救制度
1.抢救是否规范

抢救不规范扣10分, 造成后果另行处理
2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未统计
危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未统计, 每项扣3分
3.病危通知书是否上交临管部
病危通知书未上交临管部每例扣3分
4.病危通知书内容不规范或未书写
病危通知书内容不规范扣2分, 一次未书写扣10分
( 六) 手术分级制度
内容略。

每项不符合要求扣10分
( 七) 术前讨论制度
1.术前是否进行讨论

术前未进行讨论扣20分
2.术前讨论内容是否规范
内容不规范扣5分
( 八) 死亡病例讨论制度
1.是否进行死亡病例讨论

未讨论扣20分
2.是否按要求时间讨论
每延迟1天扣5分
3.讨论内容是否规范
内容不规范每处扣3分
( 九) 分级护理制度
1.是否按要求分级

未按要求分级扣5分
2.分级与病情是否相符
分级与病情不符扣3分
( 十) 查对制度
执行是否到位

执行不到位每次扣5分, 造成后果按相关条例另作处理。
( 十一) 病历书写基本规范与管理制度
1.病历甲级率≥90%

每发觉一份乙级病历扣20分, 每发觉一份丙级病历扣50分。
2.是否及时书写首次病程统计、 入院统计、 手术统计、 抢救统计
每发觉一例不及时扣10分, 统计不规范每处扣3分
3.病程统计是否及时书写与整改
病程统计未及时书写与整改, 每次扣5分;
4.出院小结与病程统计内容是否规范
出院小结与病程统计内容每处不规范扣1分。
5.病历中是否有粘、 贴、 涂改情况
病历中发觉粘、 贴、 涂改, 属重大缺点, 按乙级病历处罚。
6.是否及时完成常规检验和必做检验( 拒检应有患方签字)
未及时完成常规检验和必做检验( 拒检应有患方签字) , 每次扣5分。
7.门诊病历、 门诊日誌合格率100%, 门诊处方合格率≥95％。
每发觉一份不合格扣5分。
8.各种检验申请单合格率100%。
每发觉一份不合格扣3分。
9.出院病历及时归档率100%。
每推迟一天扣10分( 每七天二前归档, 上周五出院以前病历) 。
10.是否知晓病历复印程序
病历复印程序( 含客观病历) 知晓知识考评: 不知晓每人扣2分。
11.拒绝、 放弃抢救、 检验、 治疗或病重以上自动要求出、 转院等, 是否有患者( 近亲属) 意见及署名
拒绝、 放弃抢救、 检验、 治疗或病重以上自动要求出、 转院等, 缺患者( 近亲属) 意见及署名, 发觉一次扣10分。
( 十二) 交接班制度
是否执行到位, 是否执行双签字

一次不到位扣5分; 未执行双签字扣2分
( 十三) 临床用血审核制度----见临床用血项
其它主要制度
( 一) 随诊制度
1.是否执行到位

执行不到位扣10分;
2.是否有虚假行为
有虚假行为扣20分。
( 二) 知情同意制度
1.实施手术、 麻醉、 输血及血制品、 有创操作、 危重病情通知等是否签署知情同意书

实施手术、 麻醉、 输血及血制品、 有创操作、 危重病情通知等每发觉一次未签署知情同意书扣10分
2.实施CT、 MRI、 介入及内窥镜等高额项目检验, 使用高值医用耗材以及自费或高价药( 最小包装>100元) , 是否推行通知手续
未推行通知手续每次扣3分
3.知情同意手续是否规范及完整
知情同意手续不规范、 不完整每处扣2分。

三、 临床合理用药
质量考评内容及标准
评分方法
落实落实《药品管理法》、 《医疗机构药事管理暂行要求》、 《处方管理方法》、 《抗菌药品临床应用指导标准》、 《麻醉药品临床应用指导标准》和《精神药品临床应用指导标准》等关于法律、 法规和规范。每年最少进行2次医护人员合理用药培训。
违反关于法律法规和规范, 每次扣20分;
每少于一次培训扣10分。
健全临床用药监督、 指导、 评价制度, 开展药品安全性监测、 药品不良反应与药害事件监测和汇报、 抗菌药品临床应用监测, 帮助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务, 主动推广个体化给药方案。
每一步骤不到位扣5分;
加强处方管理, 落实处方点评制度, 提升处方质量, 保障合理用药。
每一步骤不到位扣5分;
加强特殊药品管理, 包含毒性药品、 麻醉药品、 精神药品、 放射药品购置、 使用与安全保管。
每一步骤不到位扣10分;
反抗菌药品, 消化药品、 心血管药品、 营养药品、 抗肿瘤药品及生物制品等前十位用药量, 实施排名并监控, 及时进行超常预警并定时公布
排名前十位, 每人次扣5分; 未进行及时整改扣10分;
按照安全、 有效、 经济标准选择用药, 做到用药适应症明确, 无显著药品配伍禁忌, 无重复用药情况发生, 合理用药合格率≥95%( 着重反抗菌药品、 消化道药品、 抗肿瘤药品、 心血管药品、 营养药品和生物制品进行评价) ; 药品收入百分比不超出本院总收入45%;
1.抽查100张处方和20份住院病历( 运行病历10份, 归档病历10份) , 低于1%扣5分;
2.无分析评定汇报扣5分;
3.药占比每超1%扣5分;
执行《抗菌药品临床应用指导标准》及《江西省抗菌药品分线使用及分级管理方法( 试行) 》, 合理使用抗菌药品并反抗菌药品进行评价; 建立抗菌药品监测网, 抗菌药品占药品消耗百分比≤25% ;
1.抽查10份Ｉ类切口手术病历; 看围手术期预防性使用抗菌药品合理性情况, 不合要求每例扣10分;
2.抽查内科病历归档病历20份, 看治疗性使用抗菌药品合理性情况, 不合要求每例扣10分;
3.看抗菌药品占药品消耗百分比是否超出25%, 超出标准扣20分;
住院病人使用抗菌药品须规范进行病原微生物检测及药敏试验;
未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分;
病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%;
送检率不达标扣分。;
执行麻醉药品和精神药品管理要求;
未按要求执行每次扣5分;
开展以合理用药为关键临床药学工作, 配置4名以上专职临床药师( 乙等医院3名以上) , 建立临床药师制并推行职责, 落实临床药师培训工作计划;
无工作统计扣5分, 无临床药师培训计划扣5分; 1人未培训扣5分;
成立ADR工作小组并有工作统计, 落实药品不良反应监测汇报制度并按要求汇报ADR例数。
无汇报登记统计和监测统计各扣10分,

设置”药学咨询窗口”, 并有咨询工作统计; 每年最少编写公布《药讯》四期;
1.未设置药学咨询窗口扣5分;
2.有没有咨询统计扣5分;
3.每少一期扣10分;
开展治疗药品浓度监测( TDM) , 监测药品不少于5种; 开展药品生物利用度、 药动学和药效学研究;
1.未按要求要求进行监测扣10分;
2.未开展每项扣10分。

四、 医院感染管理
质量考评内容及标准
评分方法
1.是否依照国家关于法律、 法规, 按照《医院感染管理方法》要求, 制订并落实医院感染管理各项规章制度;
未依照本科实际情况制订相关制度扣5分; 制度未落实每项扣10分;
2.是否依照《医院感染管理方法》要求和医院功效任务, 建立完善医院感染管理组织体系;
1.科室未建立感染管理小组扣5分;
2.院感小组未推行职责则科室所发生院感扣分, 院感小组组员负担50%。年底院感扣分, 末五名扣除该科科主任院长基金15%

3.医院感染管理部门是否实施目标管理责任制, 职责明确;
未建立目标管理责任制扣5分; 责任一处未落实扣5分;
4.医院建筑布局、 设施是否合理;
设施布局不合理扣5分;
5.工作流程是否符合医院感染控制要求。
工作流程不符合要求每项扣5分;
6.是否建立医院感染病例监测、 消毒灭菌监测、 必要环境卫生学监测和医院感染汇报制度;
未建立制度扣5分;
7.是否按要求汇报;
未按要求时限汇报每例扣5分; 漏报1例扣10分
8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门管理, 包含感染性疾病科、 口腔科、 手术室、 重症监护室、 新生儿病房、 产房、 内窥镜室、 血液透析室、 导管室、 临床检验部门和消毒供给室等
未制订制度扣5分;
9.是否存在违反规范情况。
违反规范每次扣5分
10.是否有加强对医院感染控制重点项目标管理, 包含呼吸机相关性肺炎、 血管内导管所致血行感染、 留置导尿管所致尿路感染、 手术部位感染、 透析相关感染等。上述医院感染率≤10%
每超出1%扣2分( 总计10分) ;
11.是否建立医务人员无菌技术操作、 消毒隔离工作制度、 手卫生规范、 职业暴露防护制度。
无制度扣5分;
1项制度未落实扣10分;
12.是否存在违反手卫生规范情况。
违反手卫生规范, 每次扣5分;
13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、 器具相关证实进行审核;
相关证实未进行审核, 每次扣20分;
14.按要求能够重复使用医疗器械, 是否实施了严格清洗、 消毒或者灭菌; 并进行效果监测。
重复使用医疗器械未实施严格清洗、 消毒或灭菌, 每件次扣20分;
15.监测效果是否达标。
监测效果不达标, 每次扣10分;
16.是否开展耐药菌株监测, 指导合理选取抗菌药品。
未按要求进行病原学检验和药敏试验, 每例次扣5分;
17.是否按检验结果选取抗菌药品;
未按检验结果选取抗菌药品, 每例次扣10分;
18.是否按要求进行耐药菌株监测
按要求进行耐药菌株监测, 每少一次扣5分;
19.是否建立员工职业安全制度;
未建立员工职业安全制度扣5分; 制度未落实扣10分;
20.发生职业暴露是否及时汇报
发生职业暴露未汇报扣10分;
21.相关评价指标
①医院感染现患率≤10％, 特殊科室如ICU、 血液科、 肿瘤科≤15％
每超出1%扣5分;
②医院感染现患调查实查率≥96％。
每下降1%扣2分;
③医疗器械消毒灭菌合格率100％。
每下降1%扣10分;

五、 感染性疾病科质量考评标准
项 目
质量考评内容及标准
评分方法
制度管理
执行传染病防治相关法律、 法规, 推行医院传染病防治工作法定职责, 做好各项公共卫生工作, 按要求做好传染病汇报; 建立健全传染病汇报管理制度及首诊汇报制度, 传染病漏报自查制度, 死亡病例汇报制度、 不明原因肺炎汇报制度、 网络直报制度并落实。
法定传染病和死亡病例汇报率100%; 肺结核病人转诊率100%( 危重病人除外) , 肺结核病人痰检率90%; 不明原因肺炎病例和突发公共卫生事件汇报率100%。
感染性疾病科布局合理, 与普通门诊分开, 有单独入出口, 设有预检接诊室, 急性呼吸道感染门诊、 肝炎门诊、 肠道门诊, 设有抢救室和治疗室, 抢救设备和药品完好率100%。
每年最少对全院医护人员进行一次传染病防治知识培训。
1.查看资料, 缺一项制度扣5分;
2.传染病漏报1例扣20分, 死亡病例漏报1例扣10分, 肺结核( 危重病人除外) 病人未及时转诊每例扣10分, 肺结核病人未痰检每例扣5分; 不明原因肺炎病例1例未汇报扣30分。上述病例汇报不及时或卡片填写不规范每例扣5分。
3.实地查看感染性疾病科, 病人就诊流程不符合要求扣5分, 抢救设备未备齐或不能正常使用扣10分, 缺乏1种抢救药品或1种抢救药品过期扣10分;
4.每季度抽医、 护、 检各2人员考评传染病防治相关知识, 对传染病防治知识不熟悉每人扣10分。
新生儿乙肝疫苗、 卡介苗首针接种
新生儿在出生后二十四小时内完成乙肝疫苗和卡介苗无偿首针接种, 接种率100%。乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长久居住地街道疾控部门。
1.新生儿二十四小时内未及时接种乙肝疫苗和卡介苗, 每次扣20分;
2.一周内未及时转卡每例扣5分。

七、 病案管理
质量考评内容及标准
评分方法
1.是否落实落实《医疗事故处理条例》、 《病历书写基本规范( 试行) 》和《医疗机构病历管理要求》等关于法规、 规范。
违反关于法规、 规范, 每次扣10分;
2.医疗文书书写是否真实、 客观;
病历书写不真实、 客观, 每次扣20分;
3.医疗文书书写是否及时、 准确、 完整、 规范。
不及时、 准确、 规范每项次扣10分;
4.是否建立、 健全病历全程质量监控、 评价、 反馈制度;
未建立病历全程质量监控、 评价、 反馈制度扣5分;
5.是否加强运行病历实时监控与管理;
运行病历未实时监控与管理扣10分;
6.病历质量达成要求水平。
甲级病历率≥90%, 乙级病历每份扣20分; 丙级病历每份扣50分; 年度乙级病历超出3份或丙级病历超出2份, 取消科室及个人评优评先。
7.是否建立病案管理制度并组织落实
8.病案保留时限是否符合要求。
无病案管理制度扣5分;
病案保留时限不符合要求, 每份扣5分;
9.是否建立病案借阅、 复印或复制病历资料制度;
无病案借阅、 复印或复制病历资料制度扣5分;
10.是否恪守病案借阅、 复印或复制病历资料制度;
违反病案借阅、 复印或复制病历资料制度, 每次扣10分;
11.借阅病历, 是否遗失或破损;
借阅病历, 每丢失一份扣50分; 借阅病历, 造成病历不完整、 破损, 每份扣30分;
12.借阅病历, 是否按时偿还。
借阅病历超出时限偿还, 每超出一天扣10分;

八、 患者安全目标管理
质量考评内容及标准

评分方法
目标一、 严格执行查对制度, 提升医务人员对患者身份识别准确性
1.多部门共同合作制订准确确认病人身份制度和程序。健全与完善各科室( 各部门) 患者身份识别制度。在标本采集、 给药或输血前等各类诊疗活动前, 必须严格执行查对制度, 应最少同时使用二种患者身份识别方法, 如姓名、 床号等( 禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据)

每一步骤执行不到位每次扣10分, 由此造成差错扣每次扣30分;
2.实施任何介入或有创诊疗活动前, 实施者应亲自与患者( 或家眷) 沟通, 作为最终确认伎俩, 以确保对正确患者实施正确操作

执行不到位每次扣10分, 由此造成差错扣每次扣30分;
3.完善关键流程( 急诊、 病房、 手术室、 ICU、 产房之间流程) 患者识别方法

查对制度每一步骤执行不到位每次扣10分, 由此造成差错扣每次扣30分;
4.建立使用”腕带”作为识别标示制度, 作为操作前、 用药前、 输血前等诊疗活动时辨识病人一个有效伎俩( ICU、 急诊抢救室、 手术室、 新生儿科/室)

ICU、 急诊抢救室、 手术室、 新生儿科/室患者未建立腕带每发觉一次扣10分, 由此造成差错扣每次扣30分;
5.职能部门( 医务处、 护理部、 门诊部) 落实督导职能, 有统计

每个部门落实不到位扣10分;
目标二、 提升用药安全
1.诊疗区药柜内药品管理, 有误用风险药品管理制度/规范

药柜无专员管理扣10分, 误用风险药品无醒目标志并分区放置扣10分; 由此造成差错扣每次扣30分;
2.全部处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格查对程序, 且有签字证实

未认真查对每次扣10分, 由此造成差错扣每次扣30分;
3.在开据与执行注射剂医嘱( 或处方) 时要注意药品配伍禁忌

发觉一次存在药品配伍禁忌扣20分, 由此造成差错扣每次扣30分;
4.输液操作规范与安全管理制度、 有预防输液反应方法、 医院能集中配制、 或病区有配制专用设施

输液配制和输注违法规范每次扣20分; 由此造成差错扣每次扣30分;
5.病区应建立药品使用后不良反应观察制度和程序, 医师、 护士知晓并能执行这些观察制度和程序, 且有文字证实

考评各科医护人员对常见药品不良反应不了解扣每次5分, 临床使用药品时未加强巡视和观察扣11分;
6.临床药师应为医护人员、 患者提供合理用药方法、 药品信息及用药不良反应咨询服务指导

临床药师未推行职责每发觉1例不合理用药扣临床药师5分; 1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。
7.合理使用抗菌药品

每一例不合理使用抗菌药品扣20分;
目标三、 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序, 做到正确执行医嘱
1.在通常诊疗活动中医务人员之间有效沟通, 做到正确执行医嘱, 不使用口头或电话通知医嘱

除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分, 由此造成差错扣每次扣30分;
2.只有在对危重症患者紧急抢救急特殊情况下, 对医师下达口头暂时医嘱, 护士应向医生重述, 在执行时实施双重检验

紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检验每次扣10分; 由此造成差错扣30分;
3.接获口头或电话通知患者”危急值”或其它主要检验结果时, 接获者必须规范、 完整统计检验结果和汇报者姓名与电话, 进行复述确认无误后方可提供医师使用

接检验科危急值汇报者未规范、 完整统计和进行复述, 并提供给医师使用每次扣10分; 由此造成差错扣每次扣30分;
目标四、 严格预防手术患者、 手术部位及术式发生错误
1.择期手术在手术医嘱下达之时, 表明该手术前各项准备工作已经全部完成

发觉未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分; 由此造成差错扣每次扣30分;
2.建立手术部位识别标志制度

手术部位未标志每次扣10分;
3.多部门共同合作制订手术安全核查与手术风险评定制度与工作流程

未制订扣5分。
目标五、 严格执行手卫生, 落实医院感染控制基本要求
1.手部卫生。落实并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范, 配置有效、 便捷手卫生设备和设施, 为执行手部卫生提供必须保障与有效监管方法

每一步骤不合要求扣5分;
2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵照无菌操作规范, 确保临床操作安全性

未遵照无菌操作规范每次扣10分; 由此造成感染每次扣30分;
3.器材。使用合格无菌医疗器械

使用不合格无菌医疗器械每次扣10分; 由此造成感染每次扣30分;
4.环境。有创操作环境消毒, 应该遵照医院感染控制基本要求

不合要求扣10分;
5.手术后废弃物。应该遵照医院感染控制基本要求

手术后废弃物未按感染性废物处理每次扣10分;
目标六、 建立临床试验室”危急值”汇报制度
1.制订出适合本单位”危急值”汇报制度

未制订或不合实际扣5分;
2.”危急值”汇报应有可靠路径且检验人员能为临床提供咨询服务。
”危急值”汇报重点对象是急诊科、 手术室、 各类重症监护病房等部门急危重症患者

每一步骤不合要求扣5分;
3.”危急值”项目可依照医院实际情况认定, 最少应包含有血钙、 血钾、 血糖、 血气、 白细胞计数、 血小板计数、 凝血酶原时间、 活化部分凝血活酶时间等

包含项目不符合实际情况扣5分;
4.对属”危急值”汇报项目实施严格质量控制, 尤其是分析前质量控制方法, 如应有标本采集、 储存、 运输、 交接、 处理要求, 并认真落实

每一步骤不合要求扣5分;
目标七、 防范与降低患者跌倒事件发生
1.对体检、 手术和接收各种检验与治疗患者, 尤其是儿童、 老年、 孕妇、 行动不便和残疾患者, 用语言提醒、 挽扶、 请人帮助或警示标识等方法预防患者跌倒事件发生

对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒方法扣10分;
2.建立跌倒汇报与伤情认定制度和程序

未建立汇报与伤情认定制度和程序扣5分;
3.认真实施有效跌倒防范制度与方法

未认真实施防范跌倒方法每个步骤扣10分;
4.护理服务有适宜人力资源保障, 与服务对象配置合理( 开放床位与出勤护士比为1: 0.4)

护理人员配置不足扣5分;
目标八、 防范与降低患者压疮发生
1.建立压疮风险评定与汇报制度和程序

未建立压疮风险评定与汇报制度和程序扣5分;
2.认真实施有效压疮防范制度与方法

未认真实施防范压疮方法每个步骤扣10分;
3.有压疮诊疗与护理规范实施方法

无压疮诊疗与护理规范扣5分;
目标九、 主动汇报医疗安全( 不良) 事件
1.建立主动提倡医护人员主动汇报医疗安全( 不良) 事件制度( 非处罚性) 与方法

发觉1例医疗安全不良事件未主动汇报扣10分;
2.激励医务人员主动参加卫生部医政司主办《医疗安全( 不良) 事件汇报系统》网上汇报活动

3.进行”医院安全文化”建设活动

未进行”医院安全文化”建设活动扣5分;
4.将安全信息与医院实际情况相结合, 从医院管理体系、 运行机制与规章制度上进行有针对性连续改进

未进行针对性医疗质量连续改进扣10分;
目标十、 激励患者参加医疗安全
1.针对患者疾病诊疗信息, 为患者( 家眷) 提供相关健康知识教育, 帮助患方对诊疗方案了解与选择

未对患者( 家眷) 提供相关健康知识教育每次扣5分;
2.主动邀请患者参加医疗安全管理, 尤其是患者在接收手术( 或有创性操作) 前和药品治疗时

在手术前( 或有创性操作) 前未主动邀请患者或家眷确认患者身份每次扣10分;
3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息, 并通知其对诊疗服务质量与安全主要

未通知每次扣5分;
4.公开本院接待患者投诉主管部门、 投诉方式及路径

未公开扣5分;
医疗质量指标:
　　过程控制指标以下:
　　1.门诊医师
　　(1)严格执行首诊医师负责制。
　　(2)问询病史详细、 物理检验认真, 要有初步诊疗。
　　(3)门诊病历书写完整、 规范、 准确。
　　(4)合理检验, 申请单书写规范。
　　(5)详细用药在病历中记载。
　　(6)药品使用方法、 用量、 疗程和配伍合理。
　　(7)处方书写合格。
　　(8)第二次就诊诊疗未明确者, 接诊医师应: a. 提议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。
　　(9)第三次就诊诊疗仍未明确者, 接诊医师应: a. 收住院;b. 患者拒绝住院需推行签字手续。
　　(10)按专科收治病人。(11)按病情需要, 注明特殊入院方式: 车送或陪护。
　　2.病房住院医师
　　(1)病人入院30分钟内进行检验并作出初步处理。
　　(2)急、 危、 重病人应即刻处理并向上级医师汇报。
　　(3)按要求时间完成病历书写(普通病人二十四小时、 危重病人6小时内完成;首次病程统计当班完成, 急诊病人术前完成)。
　　(4)病历书写完整、 规范, 不得缺项。
　　(5)二十四小时内完成血、 尿、 便化验, 并依照病情尽快完成肝、 肾功效、 胸透和其它所需专科检验。
　　(6)按专科诊疗常规制订初步诊疗方案。
　　(7)对所管病人, 天天最少上、 下午各巡诊一次。
　　(8)按要求时间及要求完成病程统计(会诊、 术前讨论、 术前小节、 转出和转入、 特殊治疗、 病人家眷谈话和签字、 出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细统计)。
　　(9)对所管病人病情改变应及时向上级医师汇报。
　　(10)诊疗过程应恪守消毒隔离要求, 严格无菌操作, 预防医院感染病例发生。若有医院感染病例, 及时填表汇报。
　　(11)病人出院时须经上级医师同意, 应注明出院医嘱并交代注意事项。
　　3.病房主治医师
　　(1)及时对下级医师开出医嘱进行审核, 对下级医师操作进行必要指导。
　　(2)新入院普通病人要在二十四小时内进行首次查房。除对病史和查体补充外, 查房内容要求有: ①诊疗及诊疗依据;②必要判别诊疗;③治疗标准;④诊治中注意事项。
　　(3)新入院急、 危、 重病人随时检验、 处理, 并向上级医师汇报病情。
　　(4)及时检验、 修改下级医师书写病历, 把好出院病历质量关, 并在病历首页署名。
　　(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应及时举行科内或科间会诊。
　　(6)待诊病人在入院1周内仍诊疗不明时, 向主任请示病例讨论或院内会诊。
　　(7)按科室要求正确分级使用抗生素和专科用药。
　　(8)手术和介入治疗前亲自检验病人, 做好术前准备, 按手术分级管理标准拟订严密手术方案并实施。术后即刻完成术后统计, 二十四小时完成手术统计。
　　(9)术后严密观察患者病情改变, 并做好术后工作。
　　(10)负责治愈患者出院审批手续, 并向上级医师汇报。
　　4.病房主任(副主任)医师
　　(1)组织或参加制订本科质量管理方案、 各项规章制度、 诊疗和操作常规。
　　(2)指导下级医师做好医疗工作, 督促检验下级医师执行各项制度和诊疗常规。
　　(3)对新入院普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人最少每日查房1次;病人病情改变应随时查房;每七天组织全科查房2次。
　　(4)查房内容除对病史和查体补充外, 普通病人应有: ①诊疗及其诊疗依据;②判别诊疗;③治疗标准;④关于方面新进展。未确诊病人应有: ①判别诊疗;②明确诊疗思绪和方法③确定对应治疗方法。危重病人应有: ①当前主要问题;②处理主要问题方法。
　　(5)疑难病例及入院1周未确诊病例, 组织科内讨论或院内会诊, 必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
　　(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
　　(7)组织术前和主要治疗前病例讨论, 指导下级医师做好术中、 术后医疗工作。重大手术和主要治疗要亲自参加。
　　(8)审批未愈患者出院, 并指导病人出院后继续治疗。
　　(9)审签主治医师审查转科、 出院病历。
　　5、 其它:
　　(1)急诊抢救病人院后开始处理时间≤5分钟。
　　(2)院内急会诊到位时间≤10分钟。
　　(3)急诊检验通常项目汇报出结果时间≤2小时。平诊检验通常项目汇报时间≤二十四小时。