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合医疗补偿实施细则

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2020年4月19日
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  盘县新型农村合作医疗补偿实施细则

第一章   总  则

   　第一条  为切实保障我县新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度的顺利实施，根据市合医领导小组发[ ]6号《关于 新型农村合作医疗统筹补偿实施方案的指导意见》，结合我县实际，特制定本实施细则。

第二条  本实施细则是合作医疗运行中管理和监督的依据，经办机构、定点医疗机构、参合人员等单位和个人均适用本细则。

第二章 基本原则

第三条 统筹基金坚持以收定支、略有节余的原则；统筹模式充分体现互助共济，大病统筹为主的原则；统筹补偿以住院补偿为主，兼顾门诊受益的原则；农民看病住院坚持就近就医的原则。

第三章 统筹模式

第四条 延续 统筹模式不设家庭门诊账户，统筹补偿模式为“大病统筹加门诊统筹”，经过分别设立统筹基金对住院和门诊费用进行补偿报销，最大限度地满足农民的就医需求。

第五条 继续参合的农民 前沉积的个人家庭门诊账户资金依然保留，可用于门诊就医或住院统筹自付费用的冲抵， 未继续参合的农民家庭账户余额使用至 2月28日，今后将不再继续使用并收回合医证。

第四章 基金组成

第六条 新农合基金由中央、省、市、县四级财政和农民自筹资金组成。分“风险基金”、“门诊统筹基金”、“大病统筹基金”三部分。
1、风险基金。风险基金按照省财政厅、省卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金有关问题的通知》（黔财社[ ]43号进行管理和使用。
2、门诊统筹基金。门诊统筹基金原则上为基金总额的30%，用于农民门诊就医补偿报销。
3、大病统筹基金。新农合基金扣除风险基金和门诊统筹基金，剩余的部分为大病统筹基金，用于住院、慢性病门诊和孕产妇住院分娩等就医补偿费用。

第五章   参合对象及基金收费

　　第七条   凡在本县所辖范围内的农业人口（含居住半年以上的农村流动人口）均可参加合作医疗，凡参加合作医疗的农户，必须以户为单位参加，即家庭成员（包括外出务工人员）全部参加，并由户口所在地新型农村合作医疗管理办公室办理参合手续，同时以乡镇为单位建立农户合作医疗网络系统信息，参合人员信息含照片、姓名、出生年月、本人身份、与户主关系、性别、身份证号码、合作医疗证号、年度、缴费金额、经办人、变更情况等。

第八条  每年度合作医疗缴费日期截止后，农民年内不得中途申请参加，也不得中途退出，参合农户的合作医疗待遇以每年为一个周期，未参加本年度合作医疗的不享受本年度合作医疗待遇。

第九条   ，贵州省新农合各级财政补助标准为每人每年120元，参合农民个人缴费标准提高到每人每年30元，新农合筹资标准达到每人每年150元。

第六章 补偿报销标准

第十条 住院报销标准。参合农民单次住院总费用补偿标准见下表：

定点医疗机构
起付线
(元)
补偿比例
（一）

补偿比例
（二）

封顶线(元)
市内公立定点医疗机构
乡级
100
3仟元（含3仟）以下80%，超过3仟元以上部分65%
——
7万元
县级
200
2万元以内
（含2万元）65%
超出2万元
以上的90%
市级
300
2万元以内
（含2万元）50%
省级以上公立医院或市外其它公立医院
经转诊或转院
备案报告
400
3万元以内
（含3万元）40%
超出3万元
以上的部分90%
未经转诊备案报告
400
20%
30%
处出务工
200
40%
市内民营定点医疗机构
乡镇100
城区200
65%
——

第十一条 实行孕产妇分娩及精神病患者住院费用限价，实行单病种费用包干，并发症的费用另行计算。具体实施细则“孕产妇分娩”按盘合医发[ ]24号《关于 盘县降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目新农合减免报销的通知》实施，“精神病患者”住院补偿费用根据市合医发[ ]2号《关于 对精神病治疗实行单病种费用限价的有关通知》实施。

第十二条 有孕产妇的家庭能够提前为未出生的孩子缴纳参合资金，新生儿从出生之日起即可享受当年新型农村合作医疗补助政策。为了有效地实施“降消”项目，落实“降消”政策，未提前参合的新生儿不予享受新型农村合作医疗补助政策。

第十三条 根据盘合医发[ ]19号《盘县新型农村合作医疗管理中心关于合作医疗用药目录和处方限价补充说明的通知》，乡镇定点医疗机构和公立社区服务中心执行《国家基本用药目录》即307种药品，一般患者在县内定点医疗机构就医，要求单个患者在住院期间日平均处方乡镇级医疗机构不得超过80元，县级医疗机构不得超过120元。县境内盘江工矿集团总医院遵照县级标准实行，其它五矿医院及民营定点医疗机构遵照乡级标准实行。
第十四条 为了减轻农民负担，控制医药费用的不合理增长，定点医疗机构必须坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，对疗效相似的药品，一律使用国产的、低价的基本药物，确因病情需要使用进口药品、贵重药品、基本药物目录外药品的，须向患者讲清政策，征得患者同意签名后方可使用，不纳入新农合报销范围。不按上述要求对参合农民实施暗箱操作的，一经查实，严格按照《盘县新型农村合作医疗管理责任追究办法》进行责任追究。

第十五条 普通门诊各级定点医疗机构补偿比例为村级60%，乡级40%，县级30%。补偿范围为：药品费（限于新农合用药目录内的药品）；治疗费：肌肉注射、静脉注射、小型清创缝合、针灸、拔火罐、灌肠等；检查费：（限乡镇卫生院）B超、心电图、X线、化验等常规检查费用。每人每日补偿村级不超过15元，乡级不超过20元，县级不超过25元。全年补偿累计封顶线为每人100元。

第十六条 慢性病门诊医疗费用补偿不设起付线，按每次诊疗费用总额的50%予以报销，全年累计封顶线为3000元。

第十七条 严格控制入院指征，不得将达不到住院标准的参合对象挂床住院或拒收符合条件的新型农村合作医疗对象。住院患者符合出院条件的定点医疗机构应及时给予办理出院手续，不得拖延。

第十八条 严格控制办理不合理的转诊转院，如定点医疗机构有能力诊治而将患者转出的，一经查实认证后将严格按照《盘县新型农村合作医疗责任追究办法》进行责任追究。确因技术和设备条件不能诊治的疾病，在转诊转院手续的办理中应遵循及时转诊、对症转诊和按照政策转诊的原则。

第十九条 新农合基金不得用于医疗救助、公共卫生项目、无特殊情况的二类疫苗注射及《六盘水市 新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》中不予补偿的范围。

第七章 补偿范围

第二十条 补偿范围包括：
（一）、自然疾病；
（二）、慢性疾病
1、恶性肿瘤；2、原发性高血压（合并有心、脑、肾损害）；3、冠心病；4、糖尿病；5、慢性肾功能衰竭；6、慢性病毒性肝炎；7、脑卒中、脑瘫、脑出血、脑栓塞、脑血栓；8、系统性红斑狼疮；9、白血病（含再生障碍性贫血）；10、股骨头坏死；11、肺心病；12、肺结核伴发并发症；13、帕金森氏综合症；14、甲亢；15、支气管哮喘；16、精神分裂证；17、风湿性心脏病；18、癫痫；19、肝豆状核变性；20、失代偿期肝硬化。
（三）、无她人承担的外伤疾病。

第二十一条 不予补偿的范围包括：
1、工伤、交通事故、医疗事故、违反操作规程所致意外、打架斗殴、犯罪行为、酗酒闹事、吸毒、性病、镶牙、美容、整容、矫形、康复治疗、计划生育手术及其后遗症等。
    2、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等。
    3、假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。
    4、各种减肥、增胖、增高等项目费用。
    5、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。
    6、自请医生、自购药品（包括指名索要药品），未经批准的特殊耗材、贵重药品及使用非目录药物费用等。
    7、各种家庭病床费用。
    8、就诊车旅费、救护车费用。
9、住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费用。
    10、法律、法规规定应由责任方（人）承担的医药费用。

第八章 其它

第二十二条 各乡镇合作医疗管理办公室要加强《新型农村合作医疗证》的发放管理，在收到参合农民缴费后的30日内，必须要将《新型农村合作医疗证》发到农民手中，以便农民看病就医，得到补偿。

第二十三条 各乡（镇）合作医疗管理经办机构每月将资金的使用情况在本乡（镇）公示一次、在各村民委员会将补偿人员名单公示一次。

第十一章   附 则

　　第二十四条  本实施细则由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

　　第二十五条  本实施细则自 1月1日起施行。