儿童脓毒症与感染性休克讲诉.pptx

潮州市人民医院 儿童儿童脓毒症与感染性休克脓毒症与感染性休克基本概念和定义基本概念和定义定植：有病原（细菌、病毒、真菌等）存在，但没有机体的反应感染：有病原（细菌、病毒、真菌等）存在 并有机体的反应或应该没有微生物存在的地方出现了定义定义：感染：感染存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）。定义定义全身炎症反应综合征（SIRS）机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，炎症介质大量释放引起的全身效应，是机体失控的过度放大且造成自身损害的炎症反应。并至少具有以下临床表现中的2项全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常：至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常：中心温度中心温度 38.5 38.5 或或 36.0 36.0。心动过速，平均心率心动过速，平均心率 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2个标准差以上（无外界刺激、个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.50.54 h4 h；或或 1 1岁出现心动过缓，平均心率岁出现心动过缓，平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2个标准差以上，或因急性病程需机个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞熟嗜中性粒细胞10%10%。定义定义脓毒症（Sepsis）是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。脓脓毒症=感染性SIRS（病毒、细菌、真菌、原虫）定义定义严重脓毒症（Server Sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的（Sepsis）定义定义感染性休克(Sepsis Shock)虽然进行了液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降定义定义多器官功能障碍综合征（MODS）严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍（1）接触表面（2）定植（3）侵入（4）感染势均力敌组织损害免疫/损害修复发病/死亡携带状态并不是所有的接触都会定植定植可以侵入感染可以潜伏严重脓毒症与脓毒症休克严重脓毒症与脓毒症休克Severe sepsisSevere sepsisSeptic ShockSeptic Shock感染性SIRS其他器官肺或2个器官可有可无心或-低氧血症和低血压或毛细血管充盈不良经扩容后1小时内能恢复扩容后不能恢复Bone et al.Bone et al.ChestChest 1992;101:1644 1992;101:1644感染感染,SIRS,脓毒症脓毒症 严重败血征严重败血征和脓毒症休克的关系及原因和脓毒症休克的关系及原因SIRS 感染感染 胰腺炎胰腺炎烧伤烧伤 外伤外伤 其他其他脓毒症脓毒症严重严重脓毒症脓毒症 脓毒症脓毒症 休克休克菌血症？败血症？脓毒症？、发病率高、发病率高、死亡率高、死亡率高、治疗难、治疗难为什么死亡率高为什么死亡率高？早期诊断难：诊断延误早期诊断难：诊断延误 治疗时机的掌握：治疗时机的掌握：争分夺秒“golden hour”发病机理复杂发病机理复杂 从微循环和细胞线粒体功能水平理从微循环和细胞线粒体功能水平理解解SepsisSepsis-“-“细胞水平的呼吸功能障碍细胞水平的呼吸功能障碍”组织灌注不足组织灌注不足,氧供不足氧供不足,细胞营养不细胞营养不足足 临床早期认识：临床早期认识：炎症SIRS:发热发热心率心率呼吸快呼吸快血糖波动血糖波动组织灌注不足 烦躁烦躁 神志神志恍惚恍惚 大理石花纹大理石花纹、皮肤毛细血管充盈时间皮肤毛细血管充盈时间 尿量尿量 脉差大脉差大实验室指标实验室指标感染灶及病原体：炎症指标：CRP PCT代谢指标；缺氧指标 酸中毒儿童血压儿童血压收缩压：01个月 60 mmHg 112个月70 mmHg 1岁70 mmHg+2年龄（岁）血压在儿童脓毒症休克中的意义血压在儿童脓毒症休克中的意义不同于成人 血压低常为晚期表现 心输出量（CO）=心率（HR）每搏出量（SV）儿童有较快的心率可以维持血压感染性休克早期诊断感染性休克早期诊断意识改变皮肤改变心率与脉搏毛细血管再充盈时间尿量代谢性酸中毒临床符合3项即可诊断儿科重症脓毒症的治疗儿科重症脓毒症的治疗治疗原则治疗原则早期液体复苏早期恰当应用抗生素早期维持机体氧供早期目标指导性治疗(Early goal directed therapy)A 抗生素治疗抗生素治疗诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗，同时做病原体培养经验性抗生素应用 覆盖 广谱 药代学 药效学经验性治疗向 目标性治疗转换不断追踪病原体变化考虑的因素:-组织的穿透性和毒性-感染的部位（如肺部、脑）-病人常规应用抗生素的情况-抗生素药物的潜在副作用B 机械通气机械通气婴幼儿 新生儿重症脓毒症 需要尽早气管插管机械通气儿科病人 适合 肺保护策略通气C 液体复苏液体复苏首剂 晶体液20ml/kg,5-10min输注完毕严重血容量不足，进行液体复苏常需要40-60ml/kg，甚至更多液体注射完毕重新评估心输出量 心率、尿量、毛细血管再充盈时间和意识水平容量不足早期可使血管收缩和心率增快而不是血压下降，故血压本身不是评估容量复苏是否足够的一个可靠终点但是，一旦发生低血压，心血管功能可能很快出现衰竭肝大可能是液体超负荷的一个表现血液动力学改善时，应大幅减慢输液速度恢复组织灌注：恢复组织灌注：强调早期（6小时内），充分补液，恢复组织的灌注，组织带氧最初的治疗是纠正和预防全身组织的低氧的关键。随着细胞组织缺氧时间延长，心脏功能逐渐降低，在恢复组织灌注时，易发生肺水肿等并发症。抓时间抓时间及时治疗(30分钟内：超过60分钟),死亡率减少40%影响治疗成功的因素为:早期认识 静脉通道的建立 复苏液体量对死亡率的影响复苏液体量对死亡率的影响死亡率D 血管活性药物血管活性药物液体复苏无效的休克病人复苏早期即使低血容量尚未纠正，也可应用收缩血管药物以维持灌注压血管活性药物血管活性药物首先 多巴胺多巴胺难治性休克 应用肾上腺素或者去甲肾上腺素多巴酚丁胺 低心排量 全身血管阻路 四肢冷 毛细血管再充盈时间长 尿量少，但血压正常E处理感染源处理感染源清除病灶F激素的应用：理论上激素的应用：理论上有下丘脑-垂体-肾上腺轴功能减退糖皮质激素具有全身抗炎症治疗的作用，可以阻止炎症的级联反应，中断炎症反应链儿童激素应用研究证据：儿童激素应用研究证据：高剂量的激素并不能减少脓毒症休克的死亡率，同时对存在脓毒症而没有休克时，甚至有害.原因:继发性感染，增加了肝肾功能障碍的发生率Markovitz:PCCM 2005Annane D JAMA 2002；Corticus Trial,NEJM 2008：推荐：推荐：液体复苏无反应肾上腺素的绝对缺乏（25%）应用血管活性药物效果不佳 氢化可的松H 人类活性蛋白人类活性蛋白C不建议儿科使用I 深静脉血栓预防深静脉血栓预防儿科深静脉血栓的发生大多与中心静脉导管有关J 应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防机械通气的患儿 H2受体阻滞剂 OR PPI 疗效不确切K 肾脏代替疗法肾脏代替疗法连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）用于无尿/严重少尿和液体超负荷的病人 无尿/严重少尿应在未出现明显液体超负 荷前进行 严重液体超负荷之前进行 更高生存率L 血糖控制血糖控制PICU患儿发生高血糖、低血糖及血糖异常持续时间与死亡率相关补糖速度为4-6mg/kgmin,以10%葡萄糖/氯化钠液输注维持血糖10mmol/L 胰岛素 目标血糖8.3mmol/LM 镇静镇静 镇痛镇痛适当镇静、镇痛 是管理机械通气患儿的标准没有特定的药物或方案儿科病人不应长时间使用异丙酚镇静 致死性 代谢性酸中毒N 血液制品血液制品严重脓毒症患儿 最佳Hb？Hb=70g/L VS Hb=95g/L血浆（FFP）紫癜 DIC血小板 5109/L 5-30109/L 有出血的重大风险 外科手术或侵入性检查O 静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白严重脓毒症 使用显著降低死亡率减少住院时间减少并发症 特别是DIC体外膜肺氧和体外膜肺氧和(extracorporeal membrane oxygenation）ECMO碳酸氢钠碳酸氢钠PH 7.25 心血管系统、血管活性药物的发挥无不利影响PH大于 7.15 无须补碱液体复苏 纠正酸中毒关键少量分次 宁酸勿碱休克复苏的终点休克复苏的终点心率正常CRT2秒脉搏正常 周围 中央动脉搏动四肢温暖尿量1ml/kgH神智清醒血压并不是一个可靠的复苏终点休克复苏的终点休克复苏的终点成人标准 理论上也是适用于儿科病人人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。