基药内分泌.pptx

周口市中心医院内分泌科 沈绚梅 主任医师 合理使用国家基本药物合理使用国家基本药物 内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用前 言药品对人类而言是一把双刃剑，可以防治疾病，同时也可因为不良反应危害人类。vv各国住院病人各国住院病人各国住院病人各国住院病人药药物物物物不良反不良反不良反不良反应应发发生率生率生率生率为为10101010 20%20%20%20%，5%5%5%5%因用因用因用因用药药不不不不当死亡当死亡当死亡当死亡。在美国，因用。在美国，因用。在美国，因用。在美国，因用药药不当死亡人数居心不当死亡人数居心不当死亡人数居心不当死亡人数居心脏脏病、癌症、病、癌症、病、癌症、病、癌症、中中中中风风之后，之后，之后，之后，排名第四！排名第四！排名第四！排名第四！vv在我国不合理用在我国不合理用在我国不合理用在我国不合理用药药占用占用占用占用药总药总数的数的数的数的11111111 26%26%26%26%。我国每年有。我国每年有。我国每年有。我国每年有5000500050005000多万人次住院，其中因多万人次住院，其中因多万人次住院，其中因多万人次住院，其中因药药物不良反物不良反物不良反物不良反应应住院的有住院的有住院的有住院的有250250250250多万，因多万，因多万，因多万，因此死亡者近此死亡者近此死亡者近此死亡者近20202020万！万！万！万！vv还还有因有因有因有因滥滥用抗生素引起的中毒性耳用抗生素引起的中毒性耳用抗生素引起的中毒性耳用抗生素引起的中毒性耳聋聋上百万，上百万，上百万，上百万，药药物物物物瘾瘾癖、癖、癖、癖、致畸、致盲、肝致畸、致盲、肝致畸、致盲、肝致畸、致盲、肝肾损肾损害、致害、致害、致害、致细细胞突胞突胞突胞突变变等等等等药药源性疾病的源性疾病的源性疾病的源性疾病的发发病病病病率已达率已达率已达率已达30%30%30%30%！前 言前 言近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。合理用药基本概念 安全安全 有效有效 经经济济 合理用药的基本要素合理用药的基本要素内分泌代谢系统疾病内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药内分泌代谢系统疾病农合基药23内分泌代谢疾病的合理用药内分泌代谢疾病的合理用药4内分泌代谢疾病的合理用药内分泌代谢系统常见疾病的诊治内分泌代谢系统常见疾病的诊治内分泌代谢系统主要疾病甲状腺疾病（甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节、甲状腺癌）甲状旁腺疾病（甲旁亢、甲旁减）神经性厌食尿崩症垂体瘤（GH ACTH PRL)垂体前叶功能减退症库欣综合征嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症性腺疾病糖尿病及其并发症肥胖症脂质异常血症 骨质疏松症肾小管酸中毒痛风及高尿酸血症代谢综合征 内分泌代谢系统疾病内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药内分泌代谢系统疾病农合基药23内分泌代谢疾病的合理用药内分泌代谢疾病的合理用药4内分泌代谢疾病的合理用药内分泌代谢系统常见疾病的诊治内分泌代谢系统常见疾病的诊治河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.1 下丘脑垂体激素及其类似物下丘脑垂体激素及其类似物甲类306垂体后叶注射剂、吸入剂甲类307去氨加压素口服常释剂型、吸入剂甲类308绒促性素注射剂河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.1 下丘脑垂体激素及其类似物下丘脑垂体激素及其类似物乙类 309 促皮质素 注射剂乙类 310 戈舍瑞林 口服常释剂型、缓释植入剂乙类 311 亮丙瑞林 注射剂乙类 312 尿促性素 注射剂乙类 313 曲普瑞林 注射剂乙类 314 鞣酸加压 注射剂、吸入剂乙类 315 重组人生长激素 注射剂 限儿童原发性生长激素缺乏症河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.2 肾上腺皮质激素类药物甲类 316 地塞米松 口服常释剂型、注射剂甲类 317 泼尼松 口服常释剂型甲类 318 氢化可的松口服常释剂型、注射剂甲类 319 泼尼松龙 注射剂甲类 320 曲安奈德 注射剂河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.2 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物乙类 321 倍他米松 口服常释剂型、注射剂乙类 322 甲泼尼龙 口服常释剂型、注射剂乙类 323 可的松 口服常释剂型乙类 324 氢化泼尼松 注射剂乙类 319 泼尼松龙 口服常释剂型河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.3.1 雄激素及抗雄激素类药物雄激素及抗雄激素类药物甲类甲类 325 丙酸睾酮丙酸睾酮 注射剂注射剂甲类甲类 326 甲睾酮甲睾酮 口服常释剂口服常释剂型型乙类乙类 327 达那唑达那唑 口服常释剂口服常释剂型型乙类乙类 328 十一酸睾酮十一酸睾酮 口服常释剂型口服常释剂型乙类乙类 328 十一酸睾酮十一酸睾酮 注射剂注射剂河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.3.2 同化激素类药物同化激素类药物甲类甲类 329 苯丙酸诺龙苯丙酸诺龙 注射剂注射剂乙类乙类 330 司坦唑醇司坦唑醇 口服常释剂口服常释剂型型乙类乙类 331 替勃龙替勃龙 口服常释剂口服常释剂型型河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.4.1 雌激素类药物雌激素类药物甲类甲类 332 己烯雌酚己烯雌酚 口服常释剂型口服常释剂型甲类甲类 333 尼尔雌醇尼尔雌醇 口服常释剂型口服常释剂型甲类甲类 334 戊酸雌二醇戊酸雌二醇 口服常释剂型口服常释剂型乙类乙类 332 己烯雌酚己烯雌酚 注射剂注射剂乙类乙类 335 苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇 注射剂注射剂乙类乙类 336 雌二醇雌二醇 凝胶凝胶剂剂乙类乙类 337 结合雌激素结合雌激素 口服常释剂型口服常释剂型乙类乙类 338 烯丙雌醇烯丙雌醇 口服常释剂口服常释剂型型乙类乙类 339 炔雌醇环丙孕酮炔雌醇环丙孕酮 口服常释剂型口服常释剂型乙类乙类 340 氯米芬氯米芬 口服常释口服常释剂型剂型乙类乙类 341 雌三醇雌三醇 软膏剂软膏剂河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.4.2 孕激素及抗孕激素类药物孕激素及抗孕激素类药物甲类 342 黄体酮 注射剂、口服常释剂型甲类 343 甲羟孕酮 口服常释剂型甲类 348 米非司酮 口服常释剂型乙类 344 地屈孕酮 口服常释剂型乙类 345 己酸羟孕酮 注射剂乙类 346 甲地孕酮 口服常释剂型乙类 343 甲羟孕酮 注射剂乙类 347 炔诺酮 口服常释剂型、丸剂乙类 349 孕三烯酮 口服常释剂型河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.6.1 甲状腺激素类药物甲状腺激素类药物甲类甲类 367 甲状腺片甲状腺片 口服常口服常释剂型释剂型甲类甲类 368 左旋甲状腺素左旋甲状腺素 口服常释剂口服常释剂型型乙类乙类 369 碘塞罗宁碘塞罗宁 口服常口服常释剂型释剂型8.6.2 抗甲状腺药物抗甲状腺药物甲类甲类 370 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 口服常释口服常释剂型剂型甲类甲类 371 甲巯咪唑甲巯咪唑 口服常口服常释剂型释剂型乙类乙类 372 复方碘溶液复方碘溶液 口服液口服液体剂体剂河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（适用乡、镇级定点医疗机构）-内分泌代谢 8.78.7甲状旁腺及钙代谢调节药甲状旁腺及钙代谢调节药*维生素D3Vitamin D3片剂、注射剂220骨化三醇Calcitriol片剂限肾性骨病、重度骨质疏松*维生素D2Vitamin D2片剂、注射剂河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（适用乡、镇级定点医疗机构）-内分泌代谢 3.23.2抗痛风药抗痛风药 127 别嘌醇Allopurinol片剂 128 秋水仙碱 Colchicine片剂 129 苯溴马隆 Benzbromarone片剂 130 丙磺舒Probenecid片剂河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.5.3 其他甲类 562 甲钴胺 口服常释剂型乙类 562 甲钴胺 注射剂乙类 366 依帕司他 口服常释剂型乙类 381 溴隐亭 口服常释剂型乙类 382 胰激肽原酶 口服常释剂型、注射剂（限糖尿病致微循环障碍性疾病）内分泌代谢系统疾病内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药内分泌代谢系统疾病农合基药23内分泌代谢疾病的合理用药内分泌代谢疾病的合理用药4内分泌代谢疾病的合理用药内分泌代谢系统常见疾病的诊治内分泌代谢系统常见疾病的诊治 糖尿病糖尿病 （DiabetesMellitus）内分泌代谢系统最常见疾病2424Whats Diabetes Mellitus(DM)?2525是由多种原因所致的是由多种原因所致的胰岛素胰岛素分泌和分泌和/或作用缺陷或作用缺陷;以以慢性高血糖慢性高血糖为特征的碳水化合物代谢紊乱，为特征的碳水化合物代谢紊乱，蛋蛋白质、脂肪、水、电解质等的代谢异常白质、脂肪、水、电解质等的代谢异常;久病可引进久病可引进多系统损害多系统损害(眼、神经、肾、心脏、血眼、神经、肾、心脏、血管等组织的慢性病变管等组织的慢性病变););病情严重或应激时可发生病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱急性代谢紊乱。2626 糖尿病流行病学 Epidemiology27糖尿病发病情况糖尿病发病情况一、WHO(1997WHO(1997WHO(1997WHO(1997年年年年)1995年：全球糖尿病患者约1.32亿2011年全球糖尿病人接近3.5亿；中国 约9240万新糖尿病患者将约有2/3或3/4在发展 中国家其中大部分是2型糖尿病,其发病率在 2-50%不等。2828糖尿病发病情况糖尿病发病情况二、我国糖尿病发病情况1978年年（上海市）上海市）上海市）上海市）1010万人口普查：万人口普查：万人口普查：万人口普查：DMDM：1.012%1.012%；1980年年（全国（全国（全国（全国1515省市）省市）省市）省市）3030万人口普查：万人口普查：万人口普查：万人口普查：DMDM：0.69%0.69%。1994年年（全国糖尿病防治协作组）（全国糖尿病防治协作组）（全国糖尿病防治协作组）（全国糖尿病防治协作组）1919省市省市省市省市25-6425-64岁的岁的岁的岁的2222万普查：万普查：万普查：万普查：DM：2.51%。2007年年（全国14省市）20岁以上4.6万人普查：中国DM：9.6%2010年年（全国31省市）18岁以上近10万人普查：中国DM：11.6%2929临床症状代谢紊乱征候群 三多一少症状：多食、多饮、多尿、消瘦；三多一少症状：多食、多饮、多尿、消瘦；1 1型糖尿病症状较典型，起病较急，症状较重；型糖尿病症状较典型，起病较急，症状较重；2 2型糖尿病起病较慢，症状较轻，早期可无症状，型糖尿病起病较慢，症状较轻，早期可无症状，甚至以并发症发病。甚至以并发症发病。3030反应性低血糖2 2型糖尿病餐后型糖尿病餐后3535小小时出现。进食后胰岛时出现。进食后胰岛素释放延迟，分泌高素释放延迟，分泌高峰不适当地升高。低峰不适当地升高。低血糖可成为首发症状。血糖可成为首发症状。糖尿病的警示灯糖尿病的警示灯当您有以下情况时，易患糖尿病，请注意监测血糖当您有以下情况时，易患糖尿病，请注意监测血糖空腹血糖5.6mmol/l7.0mmol/l称为空腹血糖受损空腹血糖受损；餐后2小时血糖7.8 11.1mmol/l称为糖耐量异常糖耐量异常。空腹7.0mmol/l或者餐后2小时 11.1mmol/l，诊断为糖尿病正常血糖IFG（空腹）（空腹）IGT（餐后（餐后2小时）小时）DM11.17.8糖尿病诊断标准3333糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病型糖尿病（细胞破坏，通常导致胰岛素绝细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏）对缺乏）（1 1）自身免疫性自身免疫性（2 2）特发性）特发性2型糖尿病型糖尿病（主要由于胰岛素抵抗伴随相对胰（主要由于胰岛素抵抗伴随相对胰岛素不足，或胰岛素分泌缺陷伴或不伴有胰岛岛素不足，或胰岛素分泌缺陷伴或不伴有胰岛素抵抗）素抵抗）其它特殊类型其它特殊类型妊娠糖尿病妊娠糖尿病3434急性急性并发症并发症慢性慢性并发症并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 DKA 非酮症性高渗性糖尿病昏迷非酮症性高渗性糖尿病昏迷 （NHDC）乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒低血糖症低血糖症 大血管并发症微血管并发症神经病变神经病变眼的其他病变眼的其他病变肾病肾病视网膜病变视网膜病变糖尿病并发症糖尿病并发症糖尿病确诊时糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症已有半数患者存在并发症1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102。2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒卒 中中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因53636糖尿病的治疗糖尿病的治疗 治疗目的：治疗目的：治疗目的：治疗目的：纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状 ;保障儿童的正常生长发育；保障儿童的正常生长发育；保障儿童的正常生长发育；保障儿童的正常生长发育；防止或延缓并发症的发生与发展，维持良好的健康状态和劳动能力，防止或延缓并发症的发生与发展，维持良好的健康状态和劳动能力，防止或延缓并发症的发生与发展，维持良好的健康状态和劳动能力，防止或延缓并发症的发生与发展，维持良好的健康状态和劳动能力，提高生活质量；提高生活质量；提高生活质量；提高生活质量；延长寿命，降低死亡率延长寿命，降低死亡率延长寿命，降低死亡率延长寿命，降低死亡率治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：早期、长期早期、长期早期、长期早期、长期综合治疗、具体措施个体化综合治疗、具体措施个体化综合治疗、具体措施个体化综合治疗、具体措施个体化全面治疗：降糖、调脂、降压、抗血小板、控制体重、戒烟等全面治疗：降糖、调脂、降压、抗血小板、控制体重、戒烟等全面治疗：降糖、调脂、降压、抗血小板、控制体重、戒烟等全面治疗：降糖、调脂、降压、抗血小板、控制体重、戒烟等治疗现代慢病的五驾马车治疗现代慢病的五驾马车教育教育运动运动药物药物监测监测饮食饮食3838糖尿病知识教育糖尿病知识教育（病人、家属（病人、家属）正确正确认识认识 糖尿病及其后果糖尿病及其后果 学会学会 监测血、尿糖、记病情日志、监测血、尿糖、记病情日志、掌握掌握自己的病情变化自己的病情变化 掌握掌握饮食治疗与运动治疗的要求、方法饮食治疗与运动治疗的要求、方法 正确应用正确应用 降糖药物、胰岛素降糖药物、胰岛素 养成养成 良好生活习惯良好生活习惯糖尿病健康教育俱乐部活动照片达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重医学营养治疗的目标40医学营养治疗的原则制定每天需要摄入的总热量保证营养均衡注意三大营养素比例少量多餐限盐、限油戒烟、限酒42运动治疗运动方式以运动强度不太剧烈、持续时间相对较长的有氧运动为宜；根据患者的爱好和条件进行自由选择。注意事项 注意自我保护，预防低血糖发生；下列情况不宜进行运动：1.1型糖尿病病情未稳定（血糖 16.7mmol/L）者;2.有严重高血压、冠心病；3.有严重的糖尿病并发症（心、脑、肾、眼、足）药物治疗药物治疗内分泌代谢系统疾病内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药内分泌代谢系统疾病农合基药23内分泌代谢疾病的合理用药内分泌代谢疾病的合理用药4内分泌代谢疾病的合理用药内分泌代谢系统常见疾病的诊治内分泌代谢系统常见疾病的诊治糖尿病药物治疗的目的l减低胰岛素抵抗，改善细胞分泌；l增加细胞的数量，增强细胞的功能；l持久降低血糖；l降低心血管事件危险性；l保证治疗的安全性，并减少花费。45糖尿病药物治疗包括：糖尿病药物治疗包括：口服降糖药口服降糖药胰岛素胰岛素 口服降糖药物磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重1.1胰岛素促泌剂-磺脲类降糖药磺脲类降糖药胰岛素促泌剂-磺脲类磺脲类降糖药适应症降糖药适应症l治疗2型糖尿病的一线用药l不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的首选l与二甲双胍联用（初始合用或加用）l作为联合治疗方案（合用2-3种降糖药）的基本用药之一有一定有一定细胞功能、无使用禁忌的胞功能、无使用禁忌的2型糖尿病患者型糖尿病患者中华医学会内分泌协会 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识 2012 童南伟等通用名通用名每片剂量每片剂量(mg)每天常用剂量范围每天常用剂量范围(mg/d)分服次分服次数数低血低血糖糖体重改体重改变变其他其他安全安全格列本脲格列本脲2.52.51513有有增加增加格列吡嗪格列吡嗪2.5、52.53013有有增加增加格列吡嗪控格列吡嗪控释片释片55201有有增加增加格列齐特格列齐特808032012有有增加增加格列齐特缓格列齐特缓释片释片30301201有有增加增加格列喹酮格列喹酮303018013有有增加增加格列美脲格列美脲1、2181有有增加增加消渴丸（含消渴丸（含格列格列本本脲）脲）0.25mg格格列本脲列本脲/粒粒)530粒（含粒（含1.257.5mg格列本脲）格列本脲）13有有增加增加51磺磺脲类常用常用药物物5252胰岛素促泌剂-磺脲类磺脲类降糖药降糖药 剂量 降糖药物没有一定用量。强调个体化，特降糖药物没有一定用量。强调个体化，特别是初治者，开始用量不要太大，先从小量开始，别是初治者，开始用量不要太大，先从小量开始，然后根据血糖、尿糖的检测结果，逐渐增加剂量，然后根据血糖、尿糖的检测结果，逐渐增加剂量，达到满意疗效为止。达到满意疗效为止。5353胰岛素促泌剂-磺脲类磺脲类降糖药降糖药副作用 低血糖反应。体重增加：胰岛素分泌增多 其他副作用：过敏、粒细胞、血小板减少等。5454胰岛素促泌剂-磺脲类磺脲类降糖药降糖药 禁忌证 1 1、所有、所有1 1型糖尿病。型糖尿病。磺脲类降糖药的应用基础即起磺脲类降糖药的应用基础即起降糖作用有赖于尚存在相当数量的胰岛降糖作用有赖于尚存在相当数量的胰岛B B细胞（细胞（30%30%以上）。以上）。2 2、2 2型糖尿病合并严重感染、急性代谢紊乱、型糖尿病合并严重感染、急性代谢紊乱、进行大手术前后及其他严重应激状态。进行大手术前后及其他严重应激状态。3 3、糖尿病合并肝肾功能不全以及合并妊娠和、糖尿病合并肝肾功能不全以及合并妊娠和分娩。分娩。磺脲类注意事项l格列本脲（优降糖）l降糖效力最强，作用时间长，纠正格列本脲引起低血糖后需要观察48-72小时l对心肌缺血有潜在的不良影响l对年老、体弱慎用格列本脲，以免发生低血糖l消渴丸的主要成分是格列本脲l其他磺脲类药物：格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮l低血糖风险较格列本脲低l肾功能较差者使用格列喹酮较安全l最新磺脲类药物：格列美脲l兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感性作用l每天一次服药，可增强患者的依从性555656 药物选择 一般原则是首先选用作用比较温和、降一般原则是首先选用作用比较温和、降糖作用稍弱的药物，如果效果不好可换用降糖糖作用稍弱的药物，如果效果不好可换用降糖效果较强的药物，对于病情较轻或年龄较大的效果较强的药物，对于病情较轻或年龄较大的患者，一般不选降糖作用强、作用时间长的药患者，一般不选降糖作用强、作用时间长的药物。物。药药 名名 mg/片片 半衰期半衰期(h)肾排率肾排率 低血糖低血糖 作用作用特点特点优降糖优降糖 2.5 1016 50 最强最强 价格便价格便美吡达美吡达 5 24 90 较强较强 快快速短效速短效达美康达美康 40/80 1012 70 作用时间较作用时间较长长糖适平糖适平 30 13 5 作用作用平和平和 肾病可用肾病可用格列美脲格列美脲 2 34 60 快而强快而强河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.5.2 口服降糖药物8.5.2.1 磺酰脲类药物甲类 354 格列吡嗪 口服常释剂型甲类 355 格列美脲 口服常释剂型甲类 356 格列齐特 口服常释剂型、缓释控释剂型乙类 357 格列本脲 口服常释剂型乙类 354 格列吡嗪 缓释控释剂型乙类 358 格列喹酮 口服常释剂型格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加非磺脲类胰岛素促泌剂降糖药非磺脲类胰岛素促泌剂降糖药-格列奈格列奈类类6060非磺脲类胰岛素促泌剂降糖药非磺脲类胰岛素促泌剂降糖药-格列奈类格列奈类 作用特点：作用比磺脲类迅速，维持时间短口服后迅作用比磺脲类迅速，维持时间短口服后迅速被吸收，血药浓度在速被吸收，血药浓度在1 1小时达到高峰，小时达到高峰，1 1个半小个半小时又降至很低。这样，患者就可以不用在饭前提时又降至很低。这样，患者就可以不用在饭前提前服药，开始吃饭时服药即可，由于作用时间短，前服药，开始吃饭时服药即可，由于作用时间短，很少发生下餐前低血糖。很少发生下餐前低血糖。通用名每片剂量(mg)每天常用剂量范围(mg/d)分服次数低血糖体重改变其他安全性问题瑞格列奈0.5、1、211623有增加那格列奈12012036023少增加米格列奈钙片10306023有增加格列奈格列奈类常用常用剂型型61每餐餐前服用格列奈类药物应根据餐后血糖调整剂量从小剂量开始，逐渐增加剂量警惕低血糖风险6262非磺脲类胰岛素促泌剂降糖药非磺脲类胰岛素促泌剂降糖药-格列奈格列奈类类 适应证适应证 适应于经饮食治疗适应于经饮食治疗+运动疗法不能控制血糖运动疗法不能控制血糖的的2 2型糖尿病，特别是在应用磺脲类降糖药时出现餐型糖尿病，特别是在应用磺脲类降糖药时出现餐后血糖偏高，而下餐前血糖偏低的患者更为合适。后血糖偏高，而下餐前血糖偏低的患者更为合适。禁忌证禁忌证 1 1型糖尿病，型糖尿病，2 2型糖尿病晚期已有胰岛型糖尿病晚期已有胰岛B B细胞功能细胞功能衰竭者。衰竭者。6363非磺脲类胰岛素促泌剂降糖药非磺脲类胰岛素促泌剂降糖药-格列格列奈类奈类 副作用：主要副作用是轻度低血糖，可通过副作用：主要副作用是轻度低血糖，可通过给碳水化合物缓解，低血糖持续时间短。给碳水化合物缓解，低血糖持续时间短。1 1、92%92%经粪胆途径排泄，无肾毒性。经粪胆途径排泄，无肾毒性。2 2、胃肠道反应罕见。、胃肠道反应罕见。3 3、低血糖反应少，且持续时间短。、低血糖反应少，且持续时间短。剂量：剂量：0.5mg/0.5mg/片片0.5mg-1.0mg/0.5mg-1.0mg/次，次，3 3次次/日。日。河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.5.2 口服降糖药物8.5.2.1 非磺酰脲类药物乙类 359 那格列奈 口服常释剂型乙类 360 瑞格列奈 口服常释剂型l是新型降糖药，已在我国上市。有多方面的降糖作用机制，降糖作用中等，GLP-1受体激动剂有降低体重作用，一般不引起低血糖。l尚无大型循证医学研究结果。由于上市时间较短，其长期不良反应有待观察。1.3促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂GLP-1受体激动剂与受体激动剂与DPP-抑制剂抑制剂6565DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c 下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂-DPP-4抑制剂释放 肠促胰岛激素肠道Endocrinology.2004;145:26532659;Lancet.2002;359:824830;Curr Diab Rep.2003;3:365372;Diabetes Metab Res Rev.2002;18:430441;Curr Med Chem.2003;10:24712483;Diabetes Care.1996;19:580586;Diabetes Care.2003;26:29292940.Curr Med Res Opin.2009;25(10):25072514.数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4 酶肌肉脂肪糖摄取肝脏糖输出 降血糖 葡萄糖依赖性 胰岛素b 细胞a 细胞胰岛 胰高血糖素 葡萄糖依赖性活性GLP-1 和GIPDDP-4降糖机制DPP-抑制剂化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.5常用剂型剂量 GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食GLP-1的作用 葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌 化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2 ml,0.6/2.4 ml0.010.02102.4利拉鲁肽liraglutide18 mg/3ml0.61.82413常用剂型剂量皮下注射2.1非胰岛素促泌剂非胰岛素促泌剂-二甲双胍二甲双胍l二甲双胍是目前全世界主要使用的双胍类药物，上市已50多年l由于其作用强，不引起低血糖，不增加体重等优点，成为2型糖尿病的主要用药l在UKPDS研究中肥胖亚组使用二甲双胍后糖尿病大血管病变有改善，可惜的是强化组使用二甲双胍的人数仅有342例，说服力不够强l众多荟萃分析显示二甲双胍有良好的疗效和安全性。被全球普遍接受为T2DM的一线用药双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线用药和联合用药中的基础用药 口服降糖药口服降糖药-双胍类双胍类非胰岛素促泌剂非胰岛素促泌剂-二甲双胍二甲双胍通用名通用名每片剂每片剂量量(mg)每天常用每天常用剂量范围剂量范围(mg/d)分服分服次数次数低血低血糖糖体重改体重改变变其他安其他安全性问全性问题题二甲双胍250、500、850500200023无中性胃肠道反应，乳酸酸中毒二甲双胍缓释片500500200012无中性胃肠道反应，乳酸酸中毒747575非胰岛素促泌剂非胰岛素促泌剂-二甲双胍二甲双胍剂量 双胍类降糖药一般不出现低血糖，个别人双胍类降糖药一般不出现低血糖，个别人也用于减肥。二也用于减肥。二 甲甲 双双 胍，胍，0.5g-1.5g/0.5g-1.5g/日，最大日，最大量不超过量不超过2.0g/d2.0g/d7676非胰岛素促泌剂非胰岛素促泌剂-二甲双胍二甲双胍适应证适应证 主要适应主要适应 于病情比较轻、肥胖或超重的于病情比较轻、肥胖或超重的2 2型型糖尿病，单用胰岛素促泌剂未能理想控制的患者糖尿病，单用胰岛素促泌剂未能理想控制的患者可加用双胍类。如单用双胍类疗效不好，可联合可加用双胍类。如单用双胍类疗效不好，可联合磺脲类或诺和龙。磺脲类或诺和龙。1 1型糖尿病在单独使用胰岛素的型糖尿病在单独使用胰岛素的过程中如血糖波动过大，可加用双胍类降糖药物，过程中如血糖波动过大，可加用双胍类降糖药物，促使血糖稳定，减少胰岛素用量。促使血糖稳定，减少胰岛素用量。非胰岛素促泌剂非胰岛素促泌剂-二甲双胍二甲双胍l禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或肾小球滤过率7.0mmol/L，需调整治疗方案8282-糖苷酶抑制剂适应证适应证 有餐后高血糖的糖尿病人，对轻型、早期患有餐后高血糖的糖尿病人，对轻型、早期患者可单独应用，其余患者可和磺脲类、诺和龙、者可单独应用，其余患者可和磺脲类、诺和龙、双胍类及胰岛素联合应用，也可以双胍类及胰岛素联合应用，也可以IGTIGT的干预治疗的干预治疗和和2 2型糖尿病早期出现低血糖的治疗。型糖尿病早期出现低血糖的治疗。禁忌证禁忌证 溃疡病，不全性肠梗阻，妊娠、哺乳期妇溃疡病，不全性肠梗阻，妊娠、哺乳期妇女。女。8383-糖苷酶抑制剂副作用 主要是消化道反应，腹胀，个别人出现腹痛、腹泻，一般在1-2周后自行缓解。单独应用不会出现低血糖。低血糖处理合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.5.2 口服降糖药物口服降糖药物8.5.2.3-葡糖苷酶抑制剂葡糖苷酶抑制剂甲类 362 阿卡波糖 口服常释剂型乙类 363 伏格列波糖 口服常释剂型TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险非胰岛素促泌剂非胰岛素促泌剂-噻唑戊二酮类噻唑戊二酮类化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44834二甲双胍+罗格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone151545 2(达峰时间)37噻唑戊二酮类噻唑戊二酮类常用剂型剂量8787噻唑戊二酮类噻唑戊二酮类适应证适应证 有胰岛素抵抗的有胰岛素抵抗的2 2型糖尿病，可单型糖尿病，可单独应用，也可以和磺脲类、诺和龙、胰岛素及双独应用，也可以和磺脲类、诺和龙、胰岛素及双胍类药物联合应用。胍类药物联合应用。剂量剂量 罗格列酮罗格列酮 4-8mg/d4-8mg/d。吡格列酮吡格列酮 15-30mg/d15-30mg/d副作用副作用 头痛、乏力、腹泻；头痛、乏力、腹泻；与磺脲类、胰岛素合用可出现与磺脲类、胰岛素合用可出现低血糖；低血糖；体重增加；水肿体重增加；水肿 贫血及红细胞减少。贫血及红细胞减少。使用使用噻唑戊二酮噻唑戊二酮类注意事项类注意事项未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）内分泌代谢8.5.2 口服降糖药物口服降糖药物8.5.2.4 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂甲类甲类 364 吡格列酮吡格列酮 口服常口服常释剂型释剂型（限不适用胰岛素药物且使用其他口服降糖（限不适用胰岛素药物且使用其他口服降糖药物无效的患者）药物无效的患者）乙类乙类 365 罗格列酮罗格列酮 口服口服常释剂型（限不适用胰岛素药物且使用其常释剂型（限不适用胰岛素药物且使用其他口服降糖药物无效的患者）他口服降糖药物无效的患者）l肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物l非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。l胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的。如何选用口服降糖药如何选用口服降糖药9090口服降糖药种类口服降糖药种类单药治疗降低单药治疗降低HbA1c比率比率二甲双胍二甲双胍1-2%胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂磺脲类1-2%格列奈类0.5-1%-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂0.5-0.8%DPP-4抑制剂抑制剂0.5-0.8%噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类0.51.4%胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c 2%左右11.Nathan DM,Buse JB,Davidson MB,et al.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.不同口服降糖药物降糖作用比较不同口服降糖药物降糖作用比较9292Insulin therapy of diabetes 胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预 2.自我血糖监测 3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌94胰岛素水平9595Category of Category of insulininsulin 分类分类按来源分类按来源分类半合成胰岛素半合成胰岛素 人胰岛素人胰岛素 动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素 9696Category of Category of insulininsulin 分类分类按作用时间分类按作用时间分类长效胰岛素长效胰岛素 PZI 超超短效胰岛素短效胰岛素 (门冬胰岛素门冬胰岛素)(赖脯胰岛素赖脯胰岛素)预混胰岛素预混胰岛素(30R,50R)(30R,50R)中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素 NPHNPH 短效胰岛素短效胰岛素 R 超长效胰岛素超长效胰岛素(甘精胰岛素甘精胰岛素)9797胰岛素作用特点起效时间起效时间起效时间起效时间（小时）（小时）（小时）（小时）高峰时间高峰时间高峰时间高峰时间间（小时）间（小时）间（小时）间（小时）药效持续时药效持续时药效持续时药效持续时间（小时）间（小时）间（小时）间（小时）普通人胰岛素普通人胰岛素普通人胰岛素普通人胰岛素短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素（RIRI）0.510.5123236 6 8 8中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素（NPHNPH）242461061010161016预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素2424双峰双峰双峰双峰10161016新一代胰岛素新一代胰岛素新一代胰岛素新一代胰岛素（胰岛素类似物）（胰岛素类似物）（胰岛素类似物）（胰岛素类似物）赖脯胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素（LisproLispro）515515分钟分钟分钟分钟1 14 45 5甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素（GlargineGlargine）1 12 2无无无无2424生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素8 810min10min45min45min2 2基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素2424各种胰岛素的作用持续时间Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）2468101214161820229999 胰岛素使用原则胰岛素使用原则小量开始，小量开始，