全科医疗的临床诊疗思维.pptx

全科医疗的全科医疗的临床诊疗思维临床诊疗思维首都医科大学首都医科大学首都医科大学首都医科大学 XXXXXXXXXXXX以病人为中心（以病人为中心（patient centeredpatient centered）的系统思维）的系统思维以问题为导向（以问题为导向（problem orientedproblem oriented）以证据为基础（以证据为基础（evidence basedevidence based）的临床思维）的临床思维全科医学的临床思维应体现的基本特征全科医学的临床思维应体现的基本特征以病人为中心的系统思维模式全科医学的方法论：全科医学的方法论：系统性思维系统性思维生态生态健康问题健康问题社会社会社区社区生活问题生活问题综合性系统性思维综合性系统性思维家庭家庭个人个人心身疾患心身疾患躯体躯体疾病疾病分析性还原性思维分析性还原性思维系统系统被感觉到、被检查出来器官器官组织组织细胞细胞分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应发展发展静止静止病理过程病理过程全人照顾（全人照顾（全人照顾（全人照顾（whole-person Care)whole-person Care)whole-person Care)whole-person Care)的四项基本要求的四项基本要求的四项基本要求的四项基本要求系统性思维体现了全人照顾的要求系统性思维体现了全人照顾的要求u照顾完整的人，照顾完整的人，Holistic person,Holistic person,u整体的家庭保健，整体的家庭保健，Holistic family care,Holistic family care,u连续性服务，连续性服务，continuity of care,continuity of care,u多学科的团队服务，多学科的团队服务，multidisciplinary care multidisciplinary care 一、以病人为中心的系统思维模式系统性思维体现了全人照顾的要求系统性思维体现了全人照顾的要求 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官 系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。一、以病人为中心的系统思维模式 体现生物体现生物体现生物体现生物-心理心理心理心理-社会社会社会社会-环境多维服务环境多维服务环境多维服务环境多维服务 By bio-psycho-social modelBy bio-psycho-social modelBy bio-psycho-social modelBy bio-psycho-social model实施现代生生物物-心心理理-社社会会医医学学模模式式，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心心理理、社社会会、文文化化问问题题，要联系家庭、社区诊断。用三三维维或多多维维的思维方式去观察和解决人类问题。以以预预防防为为导导向向的的临临床床思思维维方方式式，是防防治治结结合合的服务，一般1/3的服务为预防服务（临床预防、人群预防）。医患伙伴关系的互动式、合作式共同参与互动式、合作式共同参与的诊疗模式。一、以病人为中心的系统思维模式以问题为导向的诊疗思维模式 以以 病病 人人 为为 中中 心心，问问 题题 为为 导导 向向（problem problem oriented/basedoriented/based）的的诊诊疗疗思思维维非非常常重重要要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage），绝绝大大多多数数病病人人都都是是以以症症状状（问问题题）而而不不是是以以疾疾病病就就诊诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。二、以问题为导向的诊疗思维模式n“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。n因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。二、以问题为导向的诊疗思维模式常见症状（常见症状（常见症状（常见症状（1 1 1 1）n发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘二、以问题为导向的诊疗思维模式常见症状（常见症状（常见症状（常见症状（1 1 1 1）n生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物二、以问题为导向的诊疗思维模式常见症状（常见症状（常见症状（常见症状（2 2）二、以问题为导向的诊疗思维模式n咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心n牙痛、牙龈出血、口臭、口疮n吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）n文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题n避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫常见问题常见问题常见问题常见问题二、以问题为导向的诊疗思维模式常见问题常见问题常见问题常见问题二、以问题为导向的诊疗思维模式n难对付的病人问题n各种预防保健问题n各种健康教育问题n经济、社会、家庭的其他问题n宗教问题表表表表3.53.5汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共84848484件病例）件病例）件病例）件病例）疾病疾病 累计百分率（累计百分率（%）1胃胃/十二指肠功能紊乱十二指肠功能紊乱7.17.12体格检查体格检查 11.911.93单纯性高血压单纯性高血压 15.215.24传染性疾病传染性疾病/寄生虫病寄生虫病 18.918.95腹部疼痛腹部疼痛 22.222.26肺结核肺结核 25.5 25.5 7肝硬化和其他肝部疾病肝硬化和其他肝部疾病 28.728.78急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 31.831.89预防性免疫接种预防性免疫接种 34.234.210不适、疲劳、劳累不适、疲劳、劳累 36.536.511咳嗽咳嗽 38.538.512照料病情重的病人照料病情重的病人 40.240.213传染性肝炎传染性肝炎 41.841.814肠功能紊乱肠功能紊乱 43.443.415症状、体征不明确的疾病症状、体征不明确的疾病 44.944.916累及靶器官的高血压病累及靶器官的高血压病 46.546.517腰背疼腰背疼 47.947.918头疼头疼 49.249.219血压升高问题血压升高问题 50.450.420糖尿病糖尿病 51.651.6社区常见健康问题的临床特点社区常见健康问题的临床特点社区常见健康问题的临床特点社区常见健康问题的临床特点 （一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stageundifferentiated stage）（二）常伴随大量的心理、社会问题（二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 （四四)慢慢 性性 疾疾 患患 多多，出出 现现 的的 频频 率率 较较 高高 持持 续续 时时 间间 长长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下二、以问题为导向的诊疗思维模式社区常见健康问题的临床特点社区常见健康问题的临床特点社区常见健康问题的临床特点社区常见健康问题的临床特点 （五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（七七）健健康康问问题题的的成成因因和和影影响响通通常常都都是是多多纬纬度度的的和和错错综综复复杂的杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生 二、以问题为导向的诊疗思维模式图：一个典型的美国卫生保健月度数据（图：一个典型的美国卫生保健月度数据（图：一个典型的美国卫生保健月度数据（图：一个典型的美国卫生保健月度数据（20002000年）年）年）年）1000人人800人自述有症状人自述有症状327人会考虑求医人会考虑求医217人人去去医医生生诊诊所所，其其中中113人去基层医疗诊所人去基层医疗诊所65人人找找补补充充医医疗疗或或替替代代医学提供者看病医学提供者看病21人会去医院门诊就医人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部人就诊于急诊部8人住院治疗人住院治疗不到不到1人到学术医疗中心住院人到学术医疗中心住院以问题为导向的记录方式（以问题为导向的记录方式（以问题为导向的记录方式（以问题为导向的记录方式（POMRPOMR）POMRPOMR(problem-oriented medical record)(problem-oriented medical record)SOAPSOAP记录形式记录形式(subjective data,objective data,(subjective data,objective data,assessment,plan)assessment,plan)ICPCICPC(international classification of primary(international classification of primary care)care)基层医疗国际分类基层医疗国际分类个人健康档案（个人健康档案（individual health recordindividual health record）家庭健康档案家庭健康档案社区健康档案社区健康档案二、以问题为导向的诊疗思维模式全科医疗中的诊断与治疗思路u病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对要，可据之对80%80%的问题做出诊断。非语言性线索，的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。信息一样重要。u体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲u1.1.细心倾听病人陈述症状。细心倾听病人陈述症状。u2.2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。和病程特点（急性、反复发作或慢性）。u3.3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。后紧急转诊。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲u不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；u在疾病发展过程中，还要警惕新的问题在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并合并症的发生。症的发生。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲u4.4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常种类型症状的鉴别诊断（通常2-52-5个）。个）。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲u鉴别诊断的清单应包括：鉴别诊断的清单应包括：三、全科医疗中的诊断与治疗思路（1 1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；某种疾病所引起的机率有多大；（2 2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；肺炎、脑膜炎等；（3 3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。甲状腺疾病等。全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲u5.5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。u6.6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。病的患病率一般较医院低。三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲u7.7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。的。u8.8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。三、全科医疗中的诊断与治疗思路临床推理诊治思维方法uu流程图算法推理（流程图算法推理（流程图算法推理（流程图算法推理（algorithmic clinical reasoningalgorithmic clinical reasoningalgorithmic clinical reasoningalgorithmic clinical reasoning），），），），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策个环节的分支点处一步一步进行临床决策个环节的分支点处一步一步进行临床决策个环节的分支点处一步一步进行临床决策uu穷极推理法穷极推理法穷极推理法穷极推理法(exhaustive reasoning)exhaustive reasoning)exhaustive reasoning)exhaustive reasoning)uu模型识别模型识别模型识别模型识别(heuristic reasoning,or pattern recognition)heuristic reasoning,or pattern recognition)heuristic reasoning,or pattern recognition)heuristic reasoning,or pattern recognition)uu假设假设假设假设-演绎推断演绎推断演绎推断演绎推断(hypotheticodeductive reasoning)hypotheticodeductive reasoning)hypotheticodeductive reasoning)hypotheticodeductive reasoning)（一）临床推理基本方法（一）临床推理基本方法（一）临床推理基本方法（一）临床推理基本方法四、临床推理、诊治思维方法确定诊断确定诊断检验检验1（+）经验经验逐一排除逐一排除演演检验检验2（+）多个假设多个假设检验检验3（-）类比类比绎绎检验检验4（+）归归检验检验5（-）纳纳评价：确认，或否定，或修改评价：确认，或否定，或修改病病史史、流流行行病病学学、症症状状、体体征征假设演绎方法假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning)在临床上的应用图示在临床上的应用图示u从症状入手的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法，为印象诊断，如对刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法疼痛十步分析法（诱（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；病程、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法归缩诊断法 菱形诊断法菱形诊断法（二）三种基本的诊断思维方法：（二）三种基本的诊断思维方法：（二）三种基本的诊断思维方法：（二）三种基本的诊断思维方法：四、临床推理、诊治思维方法33病病病病人人人人临临临临床床床床表表表表现现现现 评评评评价价价价/诊诊诊诊断断断断性性性性检检检检查查查查 是是是是急急急急重重重重病病病病人人人人吗吗吗吗？开开开开始始始始治治治治疗疗疗疗 需需需需要要要要进进进进一一一一步步步步检检检检查查查查吗吗吗吗？进进进进一一一一步步步步处处处处理理理理 再再再再 评评评评 价价价价 恢恢恢恢复复复复了了了了吗吗吗吗？已已已已 康康康康 复复复复 否否否否是是是是转诊给专科医生转诊给专科医生是是否否34咳铁锈色痰咳铁锈色痰（定性病菌）（定性病菌）右下胸病右下胸病咳嗽咳嗽（定位为呼吸系统病）（定位为呼吸系统病）发热发热（首先考虑定性为炎症性）（首先考虑定性为炎症性）结论：右下叶肺炎链球菌肺炎结论：右下叶肺炎链球菌肺炎归缩诊断法模拟图归缩诊断法模拟图35菱形诊断法举例示意图菱形诊断法举例示意图菱形诊断法举例示意图菱形诊断法举例示意图u从疾病入手的诊断思维方法：从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）、除外诊断法、目录诊断法、经并发症、伴随病）、除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法验诊断法、接近诊断法u从系统入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法（二）三种基本的诊断思维方法：（二）三种基本的诊断思维方法：（二）三种基本的诊断思维方法：（二）三种基本的诊断思维方法：四、临床推理、诊治思维方法u治疗方案的扩展阶段治疗方案的扩展阶段 不适合方案的排除阶段不适合方案的排除阶段 最佳治疗方案的认定阶段最佳治疗方案的认定阶段四、临床推理、诊治思维方法 诊断思维程序诊断思维程序诊断思维程序诊断思维程序 治疗思维程序治疗思维程序治疗思维程序治疗思维程序u诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）排除排除阶段（除外诊断法）阶段（除外诊断法）认定阶段（归缩诊断法）认定阶段（归缩诊断法）流行病学判断方法u当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。断中具有十分重要的意义。u如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）的机率）（一）概率方法在临床诊疗中的应用（一）概率方法在临床诊疗中的应用（一）概率方法在临床诊疗中的应用（一）概率方法在临床诊疗中的应用五、流行病学判断方法概率推断举例概率推断举例概率推断举例概率推断举例例：一位例：一位6565岁女病人前来就诊：岁女病人前来就诊：病人说：咳嗽很厉害病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒的可能医生想：感冒的可能=80%=80%，慢性支气管炎，慢性支气管炎=15%=15%，肺癌，肺癌=5%=5%。病人说：咳嗽时有痰病人说：咳嗽时有痰,且有时带血丝且有时带血丝;15;15岁起吸烟岁起吸烟,2,2包包/天。天。医生想：感冒医生想：感冒=20%=20%，慢性支气管炎，慢性支气管炎=70%=70%，肺癌，肺癌=10%=10%。病人说：病人说：3 3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了3030斤。斤。医生想：感冒的可能医生想：感冒的可能=1%=1%，慢性支气管炎，慢性支气管炎=19%=19%，肺癌，肺癌=80%=80%。五、流行病学判断方法金标准金标准病例病例非病例非病例合计合计筛检试验筛检试验真阳性真阳性A A假阳性假阳性B BA+BA+B阳性或异阳性或异常常阴性或正常阴性或正常假阴性假阴性C C真阴性真阴性D DC+DC+D合合 计计A+CA+CB+DB+DN N（二）诊断试验和筛检试验评价（二）诊断试验和筛检试验评价（二）诊断试验和筛检试验评价（二）诊断试验和筛检试验评价真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数 真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数 假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数，灵敏度（灵敏度（sensitivitysensitivity）又称敏感度，是指又称敏感度，是指按按“金标金标准准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。灵敏度灵敏度=A AA+CA+C100100五、流行病学判断方法灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度 为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，为数，为“金标准金标准”确诊的病人总数确诊的病人总数 灵敏度又称为灵敏度又称为真阳性率真阳性率（true positive ratetrue positive rate），），它表它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。特异度（特异度（specificityspecificity）是指按是指按“金标准金标准”确定的非病人确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，为为“金标准金标准”确定的非病人总数确定的非病人总数 特异度又称为特异度又称为真阴性率真阴性率（true negative ratetrue negative rate），），它表示它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。DB+D100 五、流行病学判断方法特异度特异度特异度特异度特异度特异度=u高灵敏度的诊断试验适用于：高灵敏度的诊断试验适用于：五、流行病学判断方法疾病严重但又是可治疗的；疾病严重但又是可治疗的；排除某病的诊断：筛检病人，当试排除某病的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大除某病的临床价值最大五、流行病学判断方法u高特异度诊断试验适用于：高特异度诊断试验适用于：假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时，例如诊断病人患癌，而准备实施危害时，例如诊断病人患癌，而准备实施化疗；化疗；肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果临床价值最大。果临床价值最大。假阴性率（假阴性率（false negative ratefalse negative rate）又称又称漏诊率漏诊率 “金标准金标准”确诊的病人（）中，筛检试验确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴仅仅检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为性或正常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。五、流行病学判断方法假阴性率假阴性率假阴性率假阴性率 假阴性率是指按假阴性率是指按“金标准金标准”确定的病人中筛检试确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。验检查为阴性或正常的人数所占的比例。假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。五、流行病学判断方法假阴性率假阴性率假阴性率假阴性率假阴性率假阴性率=CA+C100 假阳性率（假阳性率（false positive ratefalse positive rate）又称又称误诊率误诊率。“金标准金标准”确定的非病人（）中，个病人确定的非病人（）中，个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。的非病人。五、流行病学判断方法假阳性率假阳性率假阳性率假阳性率 假阳性率是指按假阳性率是指按“金标准金标准”确定的非病人中筛检试确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。验检查为阳性或异常的人数所占的比例。假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。五、流行病学判断方法假阳性率假阳性率假阳性率假阳性率BB+D100 假阳性率假阳性率=五、流行病学判断方法5 5似然比似然比似然比似然比（likelihoodratiolikelihoodratio）似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。计算公式如下：病人中出现相应结果的概率之比。计算公式如下：阳性似然比阳性似然比=A/（A+C）B/（B+D）positivelikelihoodratio五、流行病学判断方法5 5似然比似然比似然比似然比（likelihoodratiolikelihoodratio）阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比，说明病阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍，人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性。即一项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性。阴性似然比阴性似然比=C/(A+C）D/(B+D）negativelikelihoodratio五、流行病学判断方法5 5似然比似然比似然比似然比（likelihoodratiolikelihoodratio）u阴性似然比是指阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比假阴性率与真阴性率之比，说，说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍。的多少倍。u阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验才可能具有临床价值，似然比小于，筛检试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表诊断试验诊断试验结果结果似然比似然比LR似然比似然比LR典典型型心心绞绞痛痛症症状状阳性（男）阳性（男）115阳性（女）阳性（女）120不不典典型型心心绞绞痛痛症状症状阳性（男）阳性（男）14阳性（女）阳性（女）15心心电电图图运运动动试试验验ST段降低：段降低：2.5390.8122.49110.681.51.994.20.5911.492.10.390.050.990.920.180.050.23血清学检查血清学检查肌红蛋白（肌红蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶同功酶2.80.75CK(肌酸激酶肌酸激酶)3.00.03五、流行病学判断方法（三）预测值（三）预测值（三）预测值（三）预测值 predictivevaluepredictivevalueu是评价筛检试验收益的指标是评价筛检试验收益的指标 阳阳性性预预测测值值（positive positive predictive predictive valuevalue）指指试试验验真真阳阳性性人人数数占占试试验验阳阳性性人人数数的的百百分分比比，即即试试验验阳阳性性者者中中实实际际有有病病者者的的比比例例，表表示示筛筛检检试试验验结结果果阳性者患病的可能性或概率。阳性者患病的可能性或概率。五、流行病学判断方法预测值的计算及意义预测值的计算及意义预测值的计算及意义预测值的计算及意义 阴阴性性预预测测值值（negative negative predictive predictive valuevalue）。阴阴性性预预测测值值是是指指试试验验真真阴阴性性人人数数占占试试验验阴阴性性人人数数的的百百分分比比，即即试试验验阴阴性性者者中中实实际际无无病病者者的的比比例例，表表示示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。五、流行病学判断方法预测值的计算及意义预测值的计算及意义预测值的计算及意义预测值的计算及意义（）用四格表资料进行计算，公式表示为（）用四格表资料进行计算，公式表示为（）用四格表资料进行计算，公式表示为（）用四格表资料进行计算，公式表示为阴性预测值阴性预测值%100+=DCD阳性预测值阳性预测值%100+=BAA五、流行病学判断方法（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值BayesBayes定理，用公式表示为：定理，用公式表示为：定理，用公式表示为：定理，用公式表示为：五、流行病学判断方法鉴别诊断(differential diagnosis)u 病因学诊断病因学诊断u 病理解剖学诊断病理解剖学诊断u 病理生理学诊断病理生理学诊断u 家庭诊断家庭诊断u 综合诊断综合诊断u 临时诊断（临床印象），如，发烧待查。临时诊断（临床印象），如，发烧待查。诊诊诊诊 断断断断 分分分分 类类类类六、鉴别诊断(differentialdiagnosis)VINDICATEVINDICATE鉴别诊断法鉴别诊断法鉴别诊断法鉴别诊断法-成组思考问题成组思考问题成组思考问题成组思考问题u1.1.循环、血管疾病（循环、血管疾病（vascularvascular diseasedisease）u2.2.炎症（炎症（inflammatory disease inflammatory disease）u3.3.新生物、肿瘤（新生物、肿瘤（neoplasmneoplasm）u4.4.退行性变（退行性变（degenerative/deficiencydegenerative/deficiency）u5.5.中毒（中毒（intoxication intoxication）六、鉴别诊断(differentialdiagnosis)VINDICATEVINDICATE鉴别诊断法鉴别诊断法鉴别诊断法鉴别诊断法-成组思考问题成组思考问题成组思考问题成组思考问题u6.6.先天性疾病（先天性疾病（congenital disease congenital disease）u7.7.自身免疫病（自身免疫病（autoimmune disease autoimmune disease）u8.8.创伤（创伤（traumatrauma）u9.9.内分泌、代谢性疾病（内分泌、代谢性疾病（endocrine disease endocrine disease）六、鉴别诊断(differentialdiagnosis)临床辩证思维与逻辑思维 七、临床辩证思维与逻辑思维 u1.1.有病与无病有病与无病u2.2.器质性与功能性器质性与功能性u3.3.疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个？疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个？u4.4.常见与少见常见与少见u5.5.全身与局部全身与局部（一）临床辩证思维（一）临床辩证思维（一）临床辩证思维（一）临床辩证思维七、临床辩证思维与逻辑思维 u6.6.个性与共性，典型与非典型个性与共性，典型与非典型 “同病异症，同症异病同病异症，同症异病”u7.7.良性与恶性良性与恶性u8.8.诊断问号与句号诊断问号与句号u9.9.动与静动与静u10.10.诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。（一）临床辩证思维（一）临床辩证思维（一）临床辩证思维（一）临床辩证思维七、临床辩证思维与逻辑思维 u实事求是的原则实事求是的原则u“一元论一元论”原则原则u发病率和疾病谱观点选择诊断的原则发病率和疾病谱观点选择诊断的原则u先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病的原则先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病的原则u首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则u简化思维程序的原则简化思维程序的原则辩证处理临床诊断的基本原则辩证处理临床诊断的基本原则辩证处理临床诊断的基本原则辩证处理临床诊断的基本原则七、临床辩证思维与逻辑思维 u首首先先考考虑虑可可治治性性疾疾病病的的原原则则：在在没没有有完完全全确确诊诊为为不不可可治治疾疾病病以以前前，先先考考虑虑可可治治性性疾疾病病，这这样样可可最最大大程程度度地地减少发生贻误治疗的可能。减少发生贻误治疗的可能。u简简化化思思维维程程序序的的原原则则：抓抓住住关关键键和和特特征征，在在最最小小范范围围内选择最大可能的诊断，以给病