份李云回盲部腺癌围手术期护理.pptx

回盲部腺癌围手术期回盲部腺癌围手术期护理护理外一科外一科 ：李云（护师）：李云（护师）20172017年年0202月月2222日日护理查房护理查房了解了解回盲部腺癌回盲部腺癌的相关知识的相关知识怎样做好怎样做好回盲部腺癌回盲部腺癌的术前、术后指导的术前、术后指导本次查房的主题思考Thinking病史及病情汇报护理评估护理问题与措施知识延伸总结及出院指导本次查房的步骤病史及病情汇报病史及病情汇报1)患者周患者周XX，男，男，71岁，岁，39床，主诉因腹痛床，主诉因腹痛2天，加重天，加重3小时于小时于02月月03日日18：10入住我院内一科入住我院内一科.入院体检：入院体检：T36.7P78次次/分分 R20次次/分分 Bp120/70mmHg体重体重72公斤公斤 ,入院后医嘱予以完善检查，禁入院后医嘱予以完善检查，禁食，胃肠减压补液治疗。食，胃肠减压补液治疗。2)02.03日腹部立位平片示：小肠不全梗阻日腹部立位平片示：小肠不全梗阻。B超超:肝损害肝损害.经我科会诊后经我科会诊后于于02月月03日日21：40转入我科进一步治疗，带入胃管一根，入科后医转入我科进一步治疗，带入胃管一根，入科后医嘱予以完善相关检查胃肠减压抗炎护胃补液生长抑素组泵入维持，嘱予以完善相关检查胃肠减压抗炎护胃补液生长抑素组泵入维持，02月月04日检查日检查CT:肠梗阻，梗阻平面位于盲肠区域，考虑占位可能。肠梗阻梗阻平面位于盲肠区域，考虑占位可能。医嘱予以急诊手术。医嘱予以急诊手术。病史及病情汇报病史及病情汇报3)充分各项完善相关术前准备，患者于充分各项完善相关术前准备，患者于02月月04日日16：20在全麻下行在全麻下行右半结肠切除术右半结肠切除术，术中，术中顺利。于顺利。于19:40术毕安返病房。术后予以吸氧、心电监护、抗炎、补液、记术毕安返病房。术后予以吸氧、心电监护、抗炎、补液、记24h尿量、尿量、营养支持等治疗。营养支持等治疗。查体查体：带胃管，尿管，腹腔引流管各一根，深静脉置管，镇痛泵（使：带胃管，尿管，腹腔引流管各一根，深静脉置管，镇痛泵（使用中）各一根，留置畅且固定在位。切口敷料干洁护理上予以导管护理，专科护理及用中）各一根，留置畅且固定在位。切口敷料干洁，护理上予以导管护理，专科护理及基础护理，并做好术后宣教工作。（术后测基础护理，并做好术后宣教工作。（术后测T36.6P91次次/分分 R21次次/分分 Bp123/72mmHg，spo2100%)4）02月月05日遵医嘱停一级护理，改二级护理，停氧气、心电监护，停氧饱和度，输白蛋日遵医嘱停一级护理，改二级护理，停氧气、心电监护，停氧饱和度，输白蛋白白20g后静脉推注后静脉推注20mg速尿。尿管引流速尿。尿管引流300ml。患者呼吸平稳，生命体征正常。患者呼吸平稳，生命体征正常。5）02月月06日遵医嘱予开雾化吸入日遵医嘱予开雾化吸入BID，停导尿管，患者小便自解。输白蛋白，停导尿管，患者小便自解。输白蛋白20g后静脉后静脉推注推注20mg速尿，患者自解小便速尿，患者自解小便300ml。予以换药一次。予以换药一次。6）02月月07日镇痛泵拔出，遵医嘱输日镇痛泵拔出，遵医嘱输0型新鲜冰冻血浆型新鲜冰冻血浆400ml。输白蛋白。输白蛋白20g后静脉推注后静脉推注20mg速尿，患者自解小便速尿，患者自解小便300ml。病史及病情汇报病史及病情汇报7）02月月08日遵医嘱予输日遵医嘱予输325ml新鲜冰冻血浆，肛门已排气。输白蛋白新鲜冰冻血浆，肛门已排气。输白蛋白 20g后静脉推注后静脉推注20mg速尿，患者自解小便速尿，患者自解小便200ml。8）02月月09日患者大便已解，日患者大便已解，08：42遵医嘱停胃管，雾化，记遵医嘱停胃管，雾化，记24h尿量，尿量，停禁食改流质饮食，输白蛋白。病理：回盲部盲肠隆起型高分化腺癌停禁食改流质饮食，输白蛋白。病理：回盲部盲肠隆起型高分化腺癌9）02月月10日输白蛋白。继续予以抗炎、补液、营养支持等治疗。遵医嘱日输白蛋白。继续予以抗炎、补液、营养支持等治疗。遵医嘱予拔除腹腔引流管，予以换药一次。予拔除腹腔引流管，予以换药一次。10）02月月11日遵医嘱予停颈内静脉置管。日遵医嘱予停颈内静脉置管。目前患者的病情：目前患者的病情：患者术后生命体征平稳，患者术后生命体征平稳，得到有效的照顾得到有效的照顾，营，营养状况良好养状况良好，伤，伤口无红肿，愈合良好；各口无红肿，愈合良好；各引流管引流管均已拔出，呼吸通畅，肛门已均已拔出，呼吸通畅，肛门已排便排气，治疗上继续予以抗感染、排便排气，治疗上继续予以抗感染、补液补液营养支持营养支持等处理等处理。患。患者神志清楚，精神尚可，生命体征正常，已进者神志清楚，精神尚可，生命体征正常，已进流质流质饮食，未诉饮食，未诉腹痛腹胀腹痛腹胀等不适症状等不适症状。二、护理评估1 1、一般资料：、一般资料：患者周某某患者周某某，男，男，7171岁岁，农民。，农民。2 2、社会支持、社会支持：已婚已育（：已婚已育（1 1子），医子）医保。保。3 3、个人嗜好个人嗜好：无不良嗜好。：无不良嗜好。4 4 、既往体健。、既往体健。二、护理评估4、术后生命体征及尿量变化（红色均为预警值）项目项目02.0502.0602.0702.0802.0902.1002.11体温（）36.636.636.236.536.536.436.4脉搏（次/分）82868078767280呼吸（次/分）20202020202021血压（mmHg）125/70100/60100/60120/70140/70140/80130/70血氧饱和度（%）100/腹腔引流/胃管（ml）200（11h）/150（11h）240/50210/100300/10350/15400/尿量（ml）1050/11h)C2350/C150028001500大便（次）1000100二、护理评估5、术后各项护理评估的变化（红色均为预警值）评估项目评估项目2.42.52.62.72.82.92.102.112.122.132.14Braden1818181818181818181818Morse2525000000000管道评分1210666642000ADL2035406565656565656565二、护理评估6.实验室检查二、护理评估7.辅助检查二、护理评估8.病理检查二、护理评估9 9、治疗用药评估治疗用药评估抗炎：头孢哌酮纳、甲硝唑抗炎：头孢哌酮纳、甲硝唑抑酸护胃抑酸护胃：冸托拉唑：冸托拉唑保肝：门冬氨酸钾镁保肝：门冬氨酸钾镁清热化痰：痰热清清热化痰：痰热清利尿剂：速尿利尿剂：速尿营养支持：氨基酸、脂肪乳、羟已基淀粉、人血白蛋白营养支持：氨基酸、脂肪乳、羟已基淀粉、人血白蛋白 血浆血浆二、护理评估1010、护理体检：护理体检：1.1.入院时入院时（2017.02.032017.02.03 1818：1010）：1 1）生命体征：）生命体征：T T：36.336.3、P P：9292次次/分、分、R R：2020次次/分、分、BPBP：127/76mmHg127/76mmHg。2 2）神志）神志：神志清楚，表情紧张：神志清楚，表情紧张3 3）腹部：平软，全腹有压痛、以中上腹为重，无明显反跳痛。）腹部：平软，全腹有压痛、以中上腹为重，无明显反跳痛。4 4）MorseMorse评分评分0 0分，分，Branden Branden评分评分2121分，管道分，管道0 0分，分，ADL85ADL85分。分。二、护理评估1010、护理体检：护理体检：2.2.转入我科时转入我科时（2017.02.03 212017.02.03 21：4040）：1 1）生命体征：）生命体征：T T：36.736.7、P P：7878次次/分、分、R R：2020次次/分、分、BPBP：120/70mmHg120/70mmHg，带入胃管一根。，带入胃管一根。2 2）神志）神志：神志清楚，表情正常：神志清楚，表情正常3 3）腹部：）腹部：平软，全腹有压痛、以中上腹为重，无明显反跳痛。平软，全腹有压痛、以中上腹为重，无明显反跳痛。4 4）MorseMorse评分评分0 0分，分，Branden Branden评分评分2121分，管道分，管道2 2分，分，ADL85ADL85分。分。5 5）心理：情绪稳定，能积极配合治疗。）心理：情绪稳定，能积极配合治疗。二、护理评估1010、护理体检：护理体检：3.3.手术返房时手术返房时（2017.02.04 192017.02.04 19：4040）：1 1）生命体征：）生命体征：T T：36.436.4、P P：8080次次/分、分、R R：2020次次/分、分、BPBP：146/65mmHg146/65mmHg。2 2）神志）神志：神志清楚。：神志清楚。3 3）切口：外敷料干洁，未诉明显切口疼痛不适。）切口：外敷料干洁，未诉明显切口疼痛不适。4 4）管道情况：右侧颈内静脉、左手留置针接镇痛泵、吸氧管、导尿管、胃）管道情况：右侧颈内静脉、左手留置针接镇痛泵、吸氧管、导尿管、胃管、腹腔引流管。管、腹腔引流管。5 5）MorseMorse评分评分2020分，分，Branden Branden评分评分1818分，分，管道管道1212分分，ADL20ADL20分分。6 6）心理：情绪稳定，能积极配合治疗。）心理：情绪稳定，能积极配合治疗。(一一)术前护理术前护理 1、心理、心理护理理 病人病人对治治疗缺乏信心，同缺乏信心，同时对手手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心病人的心理状理状态进行解行解释、安慰和鼓励，建立充分信、安慰和鼓励，建立充分信赖的的护患关系，使病人患关系，使病人认识到手到手术是是彻底的治底的治疗方法，使其方法，使其乐于接受手于接受手术。2、营养支持养支持 根据梗阻程度，能根据梗阻程度，能进食者，食者，给予高蛋白、高予高蛋白、高热量、高量、高维生素流生素流质或半流或半流质饮食，注意食食，注意食后有无潴留和返流后有无潴留和返流现象。不能象。不能进食者，按医嘱静脉食者，按医嘱静脉补液或液或输血。血。3、胃管、胃管护理理 每天每天协助口腔助口腔护理理BID，保持口腔清，保持口腔清洁，指，指导病人多漱口。病人多漱口。4、肠道准道准备 术前晚开始禁食，手前晚开始禁食，手术日晨留置胃管，日晨留置胃管，术前需作前需作肠道准道准备，全麻，全麻术者，者，术前留置尿管。前留置尿管。5.术前前练习 教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。(二二)术后护理术后护理 1 1、观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。、观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。2 2、定时翻身，协助病人作有效的咳嗽必要时用胸带和腹带以降低伤口张力，减轻疼痛。、定时翻身，协助病人作有效的咳嗽，必要时用胸带和腹带以降低伤口张力，减轻疼痛。3 3、保持引流通畅，观察并记录引流液性状和量并、保持引流通畅，观察并记录引流液性状和量并定时挤压定时挤压引流管。引流管。4 4、持续胃肠减压，保持引流通畅，观察并记录引流液性状和量。准确记录、持续胃肠减压，保持引流通畅，观察并记录引流液性状和量。准确记录2424小时出入量。小时出入量。5 5、注意口腔清洁，禁食时给以口腔护理，预防口腔感染。、注意口腔清洁，禁食时给以口腔护理，预防口腔感染。6 6、长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。、长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。7 7、术后应禁食水，胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进，防止进食过快及、术后应禁食水，胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进，防止进食过快及过量。过量。8 8、观察吻合口瘘的症状结肠瘘的临床表现为腹部压痛，体温升高，反跳痛与腹肌紧张、观察吻合口瘘的症状结肠瘘的临床表现为腹部压痛，体温升高，反跳痛与腹肌紧张等症状。等症状。术前护理问题（已解决）术前护理问题（已解决）1.胃管护理：与护理宣教不到位有关。胃管护理：与护理宣教不到位有关。2.2.焦虑、知识缺乏：与担心手术愈合效果及费用焦虑、知识缺乏：与担心手术愈合效果及费用有关、缺少相关疾病知识有关。有关、缺少相关疾病知识有关。1.1.胃管胃管护护理：与理：与护护理宣教理宣教不到位有关不到位有关 术前护理问题（已解决）术前护理问题（已解决）术前护理问题（已解决）术前护理问题（已解决）2.2.焦焦虑虑、知知识识缺缺乏乏：与与担担心心手手术术愈愈合合效效果果及及费费用用有有关关、缺缺少少相相关关疾疾病病知知识识有有关关城市道路交通拥挤堵塞2.营营养失养失调调，贫贫血：低于机体血：低于机体需要量，需要量，长长期食欲减退，慢性期食欲减退，慢性出血。出血。P1：胃管护理：与护理宣教不到位：胃管护理：与护理宣教不到位有关有关。（02.03 21：00）护理目标：病人基本了解胃管的用途及注意事项，接受护理上给予的胃管指导，未发生脱管。护理目标：病人基本了解胃管的用途及注意事项，接受护理上给予的胃管指导，未发生脱管。I1：1)勿牵拉拖拽胃管，定期检查导管的通畅度，确保导管在位，勿牵拉拖拽胃管，定期检查导管的通畅度，确保导管在位，及时倾倒引流液。及时倾倒引流液。2)保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量，准确记录保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量，准确记录2424小时引流量。正常引流液为清亮或草小时引流量。正常引流液为清亮或草绿色，若引出鲜红色或咖啡色液体，提示有出血可能，及时报告医生，配合处理。绿色，若引出鲜红色或咖啡色液体，提示有出血可能，及时报告医生，配合处理。3)做好患者及家属的心理护理，切不可擅自拔除做好患者及家属的心理护理，切不可擅自拔除，加强宣教，加强宣教，协助患者行口腔护理每日两次。协助患者行口腔护理每日两次。4)每班严格交接班，做好护理文书的记录，每班严格交接班，做好护理文书的记录，每日更换胃管减压器。每日更换胃管减压器。5）遵医嘱遵医嘱用液体石蜡用液体石蜡50ml50ml胃管注人后夹管胃管注人后夹管1h1h，润肠通便，以免药物吸出。，润肠通便，以免药物吸出。O1：胃管护理符合规范，未发生脱管现象。：胃管护理符合规范，未发生脱管现象。(02.0411:30)P2：焦虑、知识缺乏：焦虑、知识缺乏：与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关02.03 22：00）护护理目标：理目标：病人能正确对待手术治疗，使用有效的应对方式，能够积极配合各项相关检查及术前准备。病人能正确对待手术治疗，使用有效的应对方式，能够积极配合各项相关检查及术前准备。I2：1)热情接待患者，介绍病区环境，医院有关规章制度，热情接待患者，介绍病区环境，医院有关规章制度，介绍责任医生及护士。介绍责任医生及护士。2)根据病情适当向患者及家属讲解疾病原因，手术治疗的目的，意义，重要性。（对患者注意隐瞒真实病情）根据病情适当向患者及家属讲解疾病原因，手术治疗的目的，意义，重要性。（对患者注意隐瞒真实病情）3)讲解术前准备（练习有效咳嗽，床上排尿，皮肤准备，肠道准备等）方法及术后注意事项。讲解术前准备（练习有效咳嗽，床上排尿，皮肤准备，肠道准备等）方法及术后注意事项。4)向患者简单描述手术方式，麻醉方式，消除恐惧心理。向患者简单描述手术方式，麻醉方式，消除恐惧心理。5)告知患者注意保暖，防止感冒，保证睡眠。告知患者注意保暖，防止感冒，保证睡眠。O2：患者对术前准备和注意事项有所了解，能主动配合完成术前各项检查和准备。患者对术前准备和注意事项有所了解，能主动配合完成术前各项检查和准备。(02.0409:30)术后护理问题（已解决）术后护理问题（已解决）1 1 1 1.有体液不足的危险：与手术创伤，术后禁食和摄入不足有关有体液不足的危险：与手术创伤，术后禁食和摄入不足有关。2.2.2.2.疼痛：与手术创伤有关疼痛：与手术创伤有关 。3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 。4.清理呼吸道低效：与切口疼痛，排痰无力，有关。清理呼吸道低效：与切口疼痛，排痰无力，有关。5.体温过高：与手术吸收热或感染有关。体温过高：与手术吸收热或感染有关。P1有体液不足的危险：与手术创伤有体液不足的危险：与手术创伤，术后禁食和摄入术后禁食和摄入不足有关（不足有关（02月月05日日12:40）护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量30mlh。I1：1、根据医嘱按时按量补充水、电解质和营养物质、根据医嘱按时按量补充水、电解质和营养物质 2补充血容量，根据病情变化追加液体量。补充血容量，根据病情变化追加液体量。3、监测各项生化指标，及时发现及时纠正、监测各项生化指标，及时发现及时纠正 4、加强巡视和观察，监测生命体征，观察尿液的量和颜色，观察各引管的颜色和量、加强巡视和观察，监测生命体征，观察尿液的量和颜色，观察各引管的颜色和量 5、合理安排输液种类和速度：遵循、合理安排输液种类和速度：遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢先晶后胶，先盐后糖，先快后慢的输液原则合理的输液原则合理安排输液种类和速度。安排输液种类和速度。O1：患者未出现体液不足的症状。尿量：患者未出现体液不足的症状。尿量30mlh。（02月月09日日-8日日9：00）P2 疼痛：与手术创伤有关（疼痛评分疼痛：与手术创伤有关（疼痛评分3分，分，02月月05日日12:40）护理目标：护理目标：避免增加病人疼痛的因素，保证情绪稳定及充足睡眠。I2：1.评估和了解疼痛的程度，使用镇痛泵。评估和了解疼痛的程度，使用镇痛泵。2.取舒适体位，咳嗽翻身用手按住切口，减少切口张力取舒适体位，咳嗽翻身用手按住切口，减少切口张力 。3.指导家属协助分散注意力，保持病房环境安静舒适。指导家属协助分散注意力，保持病房环境安静舒适。4.鼓励病人表达疼痛的感受，解释疼痛原因，予以心理疏导。鼓励病人表达疼痛的感受，解释疼痛原因，予以心理疏导。o2:患者能够配合护士给予缓解疼痛措施的方法患者能够配合护士给予缓解疼痛措施的方法。(疼痛评分疼痛评分1分，分，02月月05日日-8日日09：00）P P3 3：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量 -与癌肿慢性消耗，与癌肿慢性消耗，禁食消化功能有关禁食消化功能有关（02月月05日日12:40）护理目标：营养状况得到改善。护理目标：营养状况得到改善。I3:补充病人禁食期间所需的液体和电解质。补充病人禁食期间所需的液体和电解质。遵医嘱输白蛋白、血浆、加强营养支持治疗。遵医嘱输白蛋白、血浆、加强营养支持治疗。注意休息及合理饮食。注意休息及合理饮食。O3:现患者营养基本能够保证。白蛋白：现患者营养基本能够保证。白蛋白：30.9g/L，总蛋白：，总蛋白：55.4g/L，血红蛋白：，血红蛋白：83g/L (02月月911日日09：00)P4:清理呼吸道低效：与切口疼痛，排痰无力，有关。清理呼吸道低效：与切口疼痛，排痰无力，有关。（02月月06日日08:40)护理目标：患者能自主咳嗽排痰护理目标：患者能自主咳嗽排痰I4：1.术后予雾化吸入，保持呼吸道通畅，协助床上翻身拍背，指导有效排术后予雾化吸入，保持呼吸道通畅，协助床上翻身拍背，指导有效排痰。痰。2.教会患者咳嗽、咳痰时如何保护切口、减轻疼痛。教会患者咳嗽、咳痰时如何保护切口、减轻疼痛。3.遵医嘱予以清热化痰药物。遵医嘱予以清热化痰药物。O4：病人痰液能自行排出。（：病人痰液能自行排出。（02月月09日日9:00）P5:体温过高：与手术吸收热或感染有关。（体温过高：与手术吸收热或感染有关。（02月月04日日23:40)1）护理目标：手术后）护理目标：手术后72h体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。I5：1）密切观察患者体温变化。密切观察患者体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。遵医嘱合理使用抗生素。3）患者痰液难以咳出时，遵医嘱给予雾化吸入，并协助拍背咳痰。患者痰液难以咳出时，遵医嘱给予雾化吸入，并协助拍背咳痰。4）及时更换切口敷料，观察伤口愈合情况。及时更换切口敷料，观察伤口愈合情况。5）每天两次做好导尿管护理，更换引流管注意无菌操作，注意观察引流液的色量质，并准确每天两次做好导尿管护理，更换引流管注意无菌操作，注意观察引流液的色量质，并准确记录。记录。O5：患者体温正常，导尿管拔除后小便能自解，尿色清，伤口愈合良好。：患者体温正常，导尿管拔除后小便能自解，尿色清，伤口愈合良好。（02月月06日日08:40)术后护理问题术后护理问题6.舒适的改变：与手术后卧床，留置各类导管和创伤性反应有关。舒适的改变：与手术后卧床，留置各类导管和创伤性反应有关。7.皮肤完整性受损的危险：与术后体位改变皮肤长期受压有关皮肤完整性受损的危险：与术后体位改变皮肤长期受压有关8.潜在并发症：出血，吻合口瘘等潜在并发症：出血，吻合口瘘等9.康复知识缺乏康复知识缺乏 与病人未经历过手术、没有获得相关知识有关与病人未经历过手术、没有获得相关知识有关P6:舒适的改变：与手术后卧床，留置各类导管和舒适的改变：与手术后卧床，留置各类导管和创伤性反应有关。创伤性反应有关。（02月月05日日07:40）护理目标：护理目标：尽最大可能减轻患者各种不适。尽最大可能减轻患者各种不适。I6：1、疼痛：护理措施同上、疼痛：护理措施同上 。2、腹胀：早期下床活动，协助床上多翻身，胃肠道蠕动恢复后，腹胀可自行缓、腹胀：早期下床活动，协助床上多翻身，胃肠道蠕动恢复后，腹胀可自行缓解。解。3、妥善固定各引流管，避免脱出，折叠。、妥善固定各引流管，避免脱出，折叠。O6：患者感觉舒适，疼痛逐日减轻，能积极配合治疗，功能锻炼。：患者感觉舒适，疼痛逐日减轻，能积极配合治疗，功能锻炼。（02月月07-10日日09:00）P7：皮肤完整性受损的危险：与术后体位改变皮肤长：皮肤完整性受损的危险：与术后体位改变皮肤长期受压有关（期受压有关（02月月05日日10:40）护理目标：患者皮肤完好护理目标：患者皮肤完好I7：1、术后、术后6h嘱病人经常翻身。嘱病人经常翻身。2、经常按摩受压部位，促进局部血液循环。、经常按摩受压部位，促进局部血液循环。3、定时观察患者受压皮肤的状况，做好风险评估。、定时观察患者受压皮肤的状况，做好风险评估。O7：无褥疮发生（：无褥疮发生（02月月08-11日日09:00）。）。潜在并发症潜在并发症：P8：出血出血：主要由于术中止血不彻底，损伤吻合口出血等：主要由于术中止血不彻底，损伤吻合口出血等有关。（有关。（02月月05日日12:40）护理目标：患者术后并发症得到有效预防。护理目标：患者术后并发症得到有效预防。I8 1、术后若病人出现面色苍白，血液动力学不稳定，引流管有新鲜血液引出等情况、术后若病人出现面色苍白，血液动力学不稳定，引流管有新鲜血液引出等情况，应警惕出血的发生。，应警惕出血的发生。2、注意观察敷料有无渗血渗液，有无腹膜刺激征，并及时告知医生，并进、注意观察敷料有无渗血，渗液，有无腹膜刺激征，并及时告知医生，并进行相行相应处理。应处理。O8：病人生命体征平稳，腹部切口愈合良好，无出血发生（：病人生命体征平稳，腹部切口愈合良好，无出血发生（02月月09日日9:00）潜在并发症：潜在并发症：P8：吻合口瘘的危险：与炎症创伤，吻合处肠管血运差等有关：吻合口瘘的危险：与炎症创伤，吻合处肠管血运差等有关（02月月07日日12:40）护理目标：患者术后并发症得到有效预防，未发生吻合口瘘现象。护理目标：患者术后并发症得到有效预防，未发生吻合口瘘现象。I8：1、观察生命体征变化，注意保持引流管通畅，无菌操作，避免逆行感染发生。、观察生命体征变化，注意保持引流管通畅，无菌操作，避免逆行感染发生。观察引流液色量性质，如出现颜色鲜红，引流量异常增多应及时通知医生给予处观察引流液色量性质，如出现颜色鲜红，引流量异常增多应及时通知医生给予处理。理。2、根据病人合理补充营养，恢复经口饮食后应遵循循序渐进原则，以免影、根据病人合理补充营养，恢复经口饮食后应遵循循序渐进原则，以免影响吻合口愈合，观察病人术后腹痛腹胀是否改善，肛门恢复排便排气时间等。响吻合口愈合，观察病人术后腹痛腹胀是否改善，肛门恢复排便排气时间等。3、若腹腔引流管周围引流出液体带粪臭味，同时病人出现局部或弥漫性腹、若腹腔引流管周围引流出液体带粪臭味，同时病人出现局部或弥漫性腹膜炎腹腔脓肿等应警惕吻合口瘘的可能，应及时通知医生给予处理。膜炎腹腔脓肿等应警惕吻合口瘘的可能，应及时通知医生给予处理。O8：未出现以上并发症（：未出现以上并发症（02月月08日日13日日09:00）。）。P9：康复知识缺乏 与病人未经历过手术、没有获得相关知识 有关。（02月月10日日12:40）1）护理目标：病人能说出相关知识的内容。）护理目标：病人能说出相关知识的内容。I9：（1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力，同时保持良好的心里状态。指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力，同时保持良好的心里状态。（2）指导病人合理进食，摄入含足够能量蛋白质和丰富维生素饮食，有利于伤口愈合）指导病人合理进食，摄入含足够能量蛋白质和丰富维生素饮食，有利于伤口愈合 。起初少量。起初少量多餐，从流质，半流质过度到正常饮食。多餐，从流质，半流质过度到正常饮食。（3）擦浴时注意伤口局部保护。如出现腹痛腹胀等情况应及时就诊。擦浴时注意伤口局部保护。如出现腹痛腹胀等情况应及时就诊。（4）指导患者功能锻炼，从床上翻身到坐起，过度到下床活动，逐渐增加活动量，避免劳累）指导患者功能锻炼，从床上翻身到坐起，过度到下床活动，逐渐增加活动量，避免劳累 。O9：病人术后得到悉心护理，接受以上指导并能掌握。：病人术后得到悉心护理，接受以上指导并能掌握。（02月月12日日15日日09:00）回盲部腺癌的预防七则回盲部腺癌的预防七则 1 1、减少食物中的脂肪和动物蛋白的摄入，可减少其分解产物的致癌物产生及致癌作用，以减少致癌发病。、减少食物中的脂肪和动物蛋白的摄入，可减少其分解产物的致癌物产生及致癌作用，以减少致癌发病。2 2、专家指出，回盲部腺癌的预防要从饮食习惯开始。每天应摄食高纤维食物，例如冬菇，木耳，紫菜，荞麦，红、专家指出，回盲部腺癌的预防要从饮食习惯开始。每天应摄食高纤维食物，例如冬菇，木耳，紫菜，荞麦，红薯，黄豆，青豆，玉米和各种水果，以保持大便通畅，减少粪便中致癌物与结肠粘膜的接触时间。薯，黄豆，青豆，玉米和各种水果，以保持大便通畅，减少粪便中致癌物与结肠粘膜的接触时间。3 3、回盲部腺癌的预防还需要防治血吸虫病。、回盲部腺癌的预防还需要防治血吸虫病。4 4、做好身体锻炼，最好每天有、做好身体锻炼，最好每天有3030分钟活动身体。增加活动量可以减少肠内激素含量，从而减少患结肠癌的可能性。分钟活动身体。增加活动量可以减少肠内激素含量，从而减少患结肠癌的可能性。结肠癌的预防还需要每天坚持活动结肠癌的预防还需要每天坚持活动3030分钟。分钟。5 5、给有结肠，回盲部腺癌，直肠癌家族史和有高度结肠发病趋势的人口服钙剂，可使癌症发病率下降。化学预防、给有结肠，回盲部腺癌，直肠癌家族史和有高度结肠发病趋势的人口服钙剂，可使癌症发病率下降。化学预防应用目前最多的药物是维生素应用目前最多的药物是维生素aeae和和B-B-胡萝卜素。胡萝卜素。6 6、防治回盲部腺癌的癌前期病变。对结肠腺瘤性息肉，特别是家族性多发性肠息肉病，须及早切除病灶。、防治回盲部腺癌的癌前期病变。对结肠腺瘤性息肉，特别是家族性多发性肠息肉病，须及早切除病灶。7 7、定期进行大便隐血检测，可用试纸自查，或在医院进行化验。、定期进行大便隐血检测，可用试纸自查，或在医院进行化验。知识延伸知识延伸 前言：前言：前言：前言：在我们每天的护理工作中都要对病人在我们每天的护理工作中都要对病人在我们每天的护理工作中都要对病人在我们每天的护理工作中都要对病人携带的各种管道进行管理携带的各种管道进行管理携带的各种管道进行管理携带的各种管道进行管理,它们分别具有不同功能。常作它们分别具有不同功能。常作它们分别具有不同功能。常作它们分别具有不同功能。常作为治疗、观察病情的手段和判断预后的依据为治疗、观察病情的手段和判断预后的依据为治疗、观察病情的手段和判断预后的依据为治疗、观察病情的手段和判断预后的依据,它们被称为它们被称为它们被称为它们被称为“生命的管道生命的管道生命的管道生命的管道”。因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道,使其各使其各使其各使其各置其位，各司其职，从真正意义上来提高护理务服内涵。置其位，各司其职，从真正意义上来提高护理务服内涵。置其位，各司其职，从真正意义上来提高护理务服内涵。置其位，各司其职，从真正意义上来提高护理务服内涵。管道管道供给性管道供给性管道排除性管道排除性管道监测性管道监测性管道综合性管道综合性管道 管道的分类管道的分类管道的分类管道的分类：1 1 1 1、供给性管道、供给性管道、供给性管道、供给性管道 特指通过管道将氧气、能量、水分特指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。在危重抢救时，这些管道被称为或药液源源不断补充到体内。在危重抢救时，这些管道被称为“生生命管命管”。如给氧管、鼻饲管、输液管、颈内静脉管等。如给氧管、鼻饲管、输液管、颈内静脉管等。2 2 2 2、排出性管道、排出性管道、排出性管道、排出性管道 指通过专用性管道引流出液体、气体等。指通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。如胃肠减压管、留置导尿管、常作为治疗、判断预后的有效指标。如胃肠减压管、留置导尿管、腹腔引流管等。例腹腔引流管等。例:留置导尿管，它不仅排出尿液，消除代谢的产物，留置导尿管，它不仅排出尿液，消除代谢的产物，而且通过尿量测定，计算液体平衡，量出为入，指导输液，同时还而且通过尿量测定，计算液体平衡，量出为入，指导输液，同时还可借助尿量来评估抗休克的效果。可借助尿量来评估抗休克的效果。l管道的分类管道的分类管道的分类管道的分类：3 3 3 3、监测性管道、监测性管道、监测性管道、监测性管道 指放置在体内的观察和监护，指放置在体内的观察和监护，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。例静脉测压管等。例:上腔静脉导管，既可快速大量补液，也可测上腔静脉导管，既可快速大量补液，也可测中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液有意义。中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液有意义。4 4 4 4、综合性管道、综合性管道、综合性管道、综合性管道 具有供给性、排出性、监测性的功能，具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。如胃管等。例在特定的情况下发挥特定的功能。如胃管等。例:胃管有三重作胃管有三重作用用:1:1）在昏迷或下颌骨折时，可通过胃管进食。）在昏迷或下颌骨折时，可通过胃管进食。2 2）在胃肠大手术）在胃肠大手术后，肠胀气、胃液滞留可通过胃管减压，减轻腹部压力和不适。后，肠胀气、胃液滞留可通过胃管减压，减轻腹部压力和不适。3 3）当上消化道出血时，胃管可监测出血的速度和量，了解治疗）当上消化道出血时，胃管可监测出血的速度和量，了解治疗的效果。的效果。供给性管道供给性管道供给性管道供给性管道：颈内颈内静脉留置导静脉留置导管的护理管的护理 颈内静脉置管颈内静脉置管 由于它保留由于它保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好，以及时间长、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（营养（TPN）、危重患者抢救等方面被广泛）、危重患者抢救等方面被广泛应用。颈内静脉置管应用。颈内静脉置管 由于它保留时间长、由于它保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、危重患者抢救等方面被广泛应用。）、危重患者抢救等方面被广泛应用。颈内颈内颈内颈内静脉留置导管的护理：静脉留置导管的护理：静脉留置导管的护理：静脉留置导管的护理：1、无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、干燥，敷料清洁、干燥，2、固定：牢固，但不宜过紧，可呈、固定：牢固，但不宜过紧，可呈S形，以免引起脱落、或不适。形，以免引起脱落、或不适。3、检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现。、检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现。4、预防：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜、预防：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。疗妥软膏等。5、敷料：穿刺当天、敷料：穿刺当天24小时内必须更换第一次，如有渗血、渗液随时更换，以此为第小时内必须更换第一次，如有渗血、渗液随时更换，以此为第一次，以后按照医嘱更换，有报道认为最好一次，以后按照医嘱更换，有报道认为最好48小时更换敷料，这样可减少并发症，同小时更换敷料，这样可减少并发症，同时能使药物顺利输入，更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手时能使药物顺利输入更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先用丙酮去除局部油脂及遗留在皮肤上的胶布痕迹，并注意观察固定导线的缝线是否松用丙酮去除局部油脂及遗留在皮肤上的胶布痕迹，并注意观察固定导线的缝线是否松动、脱落动、脱落6、记录穿刺时间、更换敷料贴的时间。、记录穿刺时间、更换敷料贴的时间。7、输液器、三通、延长管应每天更换，并注意有无回血，确保导管在静脉。、输液器、三通、延长管应每天更换，并注意有无回血，确保导管在静脉。8、有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，、有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，输入浓度较高的液体（如三升袋等）应前后用生理盐水冲管，常规输血禁止由此输入输入浓度较高的液体（如三升袋等）应前后用生理盐水冲管，常规输血禁止由此输入（斯皮仁诺）。（斯皮仁诺）。9、导管用无菌包布覆盖，每天更换，过长防止拖、拉，可适当的做好固定。翻身时，、导管用无菌包布覆盖，每天更换，过长防止拖、拉，可适当的做好固定。翻身时，应评估导管的长度。应评估导管的长度。封管液的种类及用量封管液的种类及用量：冲洗：每次输液前用冲洗：每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，氯化钠注射液冲洗导管，6-8h一一次，用次，用0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液510ml冲管。冲管。封管：稀释肝素钠溶液，每毫升生理盐水含封管：稀释肝素钠溶液，每毫升生理盐水含10100u肝素钠，即肝素钠，即1支肝素稀释于支肝素稀释于125ml生理盐水中，用量生理盐水中，用量35ml，抗凝可持续，抗凝可持续12h以上，输液完毕后，拔针前将以上，输液完毕后，拔针前将封管液推入封管液推入2ml,再以边推边退的方法拔出，此步骤可再以边推边退的方法拔出，此步骤可称作封管。称作封管。堵管：可根据医嘱使用尿激酶等药物通管，操作时勿堵管：可根据医嘱使用尿激酶等药物通管，操作时勿有力过大。有力过大。综合性管道综合性管道综合性