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彩色多普勒超声心动图在诊断肺栓塞中的价值
【摘要】 目的：探讨经胸彩色多普勒超声心动图诊断急性肺栓塞的价值。方法：临床疑似PTE患者85例行经胸超声心动图和周围血管超声检查，经临床综合诊断为急性肺栓塞的32例作为病例组，并对其中的21例患者进行了治疗后的超声随访。结果：超声发现直接征象2例(肺动脉主干合并右肺动脉内血栓1例，右心房内游离血栓1例)，其余皆表现为急性肺源性心脏病表现与肺动脉高压的间接征象表现。结论：彩色多普勒超声心动图是急性肺栓塞影像学诊断的重要检查手段之一，对临床有很大帮助。
【关键词】 彩色多普勒超声；心动图；肺栓塞
　　肺栓塞是一种严重危害人体健康的疾病，其发病率逐年递增，病死率高达20%～30％，早期诊断及治疗可以大大降低病死率。本研究对我院2003年6月至2006年5月经临床多科室综合诊断及治疗的32例肺栓塞患者经胸超声心动图表现进行了总结，以探讨彩色超声心动图在诊断肺栓塞中的价值。
　　1 资料与方法
　　一般资料 2003年6月至2006年5月临床疑似PTE患者85例，行心脏及下肢深静脉超声检查，经临床表现、螺旋CT、肺动脉造影确诊32例作为病例组，男19例，女13例，年龄40岁～75岁。
　　仪器和方法 心脏超声检查仪器HPSonos 5500彩色多普勒血流显像仪，探头频率2 MHz～4 MHz，经胸取左心长轴切面、大动脉短轴及心尖四腔切面观察右心系统形态、大小及运动，确定有无血栓；频谱多普勒测肺动脉血流流速曲线、三尖瓣返流流速曲线，估测肺动脉压力。下肢深静脉检查仪器HP Sonos 4500彩色多普勒血流显像仪，探头频率为7．5 MHz，重点观察下肢深静脉血栓的分布。
　　2 结果
　　超声心动图 本组病例右心系统血栓2例，其中肺动脉主干合并右肺动脉内血栓1例，右心房内游离血栓1例；其余表现为急性肺源性心脏病与肺动脉高压的间接征象表现，具体表现为右心系统扩大、左室短轴观呈“D”字型改变16例，心尖四腔心切面面积长轴法测右室射血分数减低(EF50％)5例，肺动脉增宽(主肺动脉内径30 mm，左右肺动脉18 mm)22例，病例组均有不同程度二尖瓣返流，返流速度2．5 m／s，返流压差30 mmHg，估测肺动脉收缩压升高，本组病例肺动脉压力36 mmHg～111．5 mmHg。肺动脉血流频谱表现为形态呈双峰改变4例，直角三角形改变28例。值流速减低，加速时间缩短(80 ms)，减速时间缩短(210 ms)。
　　下肢深静脉 26例发现下肢深静脉血栓，分布于髂静脉、股总静脉、股浅、腘静脉、胫后、腓静脉及小腿肌间静脉。对其中的21例于治疗后7天、1个月、3个月、 a超声随访，TTE显示肺动脉压力明显降低。
　　3 讨论
　　急性肺血栓栓塞是临床上一种危重心肺疾病，超声心动图对其病变程度、治疗效果、及评估预后有重要作用，已经普遍应用于临床。超声检查PTE一般包括超声心动图检查及下肢深静脉检查。超声心动图可以从直接征象及间接征象为诊断PTE提供依据。直接征象包括：主肺动脉和左右肺动脉主干内血栓，本组只发现1例，患者，男，56岁，在外院一直以冠心病、心肌梗死、心力衰竭治疗，不见好转，转入我院，心脏超声发现肺栓塞，经胸外科行肺动脉血栓内膜剥脱术后，好转；右心内血栓伴有右心扩大、肺动脉高压；血栓到达肺动脉以前，可以被腔静脉入右房处的Eustachil氏瓣、三尖瓣、右心耳阻截，如果同时伴有右心室扩大或肺动脉高压，则可以直接诊断肺栓塞。经超声心动图发现直接征象的概率较低，主要原因为：当肺栓塞栓子位于肺动脉外周血管时，难于检出；新鲜的血栓回声多较低，超声不易识别；而机化的血栓与血管壁融合，也不易区分。超声心动图检测PTE的间接征象包括肺动脉高压及肺源性心脏病征象。具体表现在以下几方面：右心系统扩大，栓子栓塞肺动脉，受机械、神经反射和体液因素的综合影响，肺血管阻力升高，右心负荷增大，右心系统扩大；右室壁运动幅度减低。此外还可见室间隔与左室后壁运动不协调，在左室短轴切面，室间隔向左心室膨出，左心室呈“D”字型改变；三尖瓣返流，肺动脉高压。由于右心扩大，三尖瓣瓣环扩大，可引起不同程度三尖瓣返流，频谱Dopple可以测得三尖瓣返流压差，并据此可估测肺动脉压力；Dopple改变、肺动脉血流流速曲线发生特征性改变，主要表现为加速及减速时间缩短；频谱形态发生改变，如果伴有肺动脉高压，则血流频谱表现为收缩早期突然加速，加速肢陡直，峰值流速前移至收缩早期，而后提前减速，呈直角三角形改变，有时可于收缩晚期血流再次加速，出现第二个较低的峰。引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓(DVT)形成，而DVT中，下肢DVT最多见。超声检测下肢DVT的灵敏度及特异性很高，本病例组32例共检出26例，超声检测出DVT更支持PTE的诊断。因此怀疑PTE时，对下肢进行彩色Dopple检查应作为常规手段。超声心动图可通过上述的直接征象来直接诊断PTE，而间接征象可以提示诊断，更重要的是对具有胸痛、呼吸困难、心悸、气短等症状的患者可以与急性心肌梗死、冠心病、主动脉夹层、心包积液等疾病进行鉴别。对于确诊的PTE患者，超声探测到中度、重度右室功能障碍者，其近期及长期病死率明显升高，而不伴有右室负荷过重的患者，近期预后良好，因此超声能够根据右室功能状态进行危险度分层及预后判断。超声心动图可以动态、无创、重复估测肺动脉压力，因此可以判断治疗效果，可以作为随访追踪的—种快速、简便的检查手段。
【参考文献】
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