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第三章第三章 循环系统疾病病人的护理循环系统疾病病人的护理 第八节第八节 原发性高血压原发性高血压 Primary Hypertension 病人，男，病人，男，5656岁。发现岁。发现“血压升高血压升高”3 3年，年，间断性间断性服用降压药，血压波动较大。近服用降压药，血压波动较大。近二天诉有二天诉有视力模糊视力模糊、起床时、起床时头晕头晕。检查：。检查：T37,P102T37,P102次次/分分,R22,R22次次/分分,BP180/118mmHgBP180/118mmHg,神志清楚，神志清楚，焦虑不安焦虑不安。心尖搏动心尖搏动位于左侧第位于左侧第六肋间锁骨中线外六肋间锁骨中线外1cm1cm，A2A2P2P2，心律齐。眼，心律齐。眼底检查可见小动脉底检查可见小动脉变细、扭曲、反光增强变细、扭曲、反光增强。初步诊断为初步诊断为:原发性高血压。原发性高血压。病例导入病例导入 病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1、为什么高血压会引起心脏、眼底变化？、为什么高血压会引起心脏、眼底变化？2、原发性高血压诊断依据是什么？、原发性高血压诊断依据是什么？3、抗高血压治疗就是药物治疗吗？、抗高血压治疗就是药物治疗吗？4、如何为该病人制定健康教育计划？、如何为该病人制定健康教育计划？课程内容课程内容l概述概述l流行病学流行病学l危险因素危险因素l发病机制和病理发病机制和病理l临床表现临床表现l实验室检查实验室检查l诊断诊断 高血压是一种以体循环动脉压增高为高血压是一种以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。主要表现的临床综合征。动脉压的持续升高动脉压的持续升高心、脑、肾、眼底及血管的损害心、脑、肾、眼底及血管的损害并可伴发全身代谢性改变并可伴发全身代谢性改变危害性危害性 概概 述述高血压的分类（按其病因是否明确）高血压的分类（按其病因是否明确）*原发性高血压原发性高血压-高血压病高血压病*继发性高血压继发性高血压-症状性高血压症状性高血压95%以上以上5%以下以下定义定义原发性高血压是以血压升高为主要临原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。床表现的综合征，通常简称为高血压。在约在约5%的病人中，血压升高是某些的病人中，血压升高是某些疾病的一种表现，本身有明确而独立的疾病的一种表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。病因，称为继发性高血压。流行病学流行病学Source:JNC-VI.Arch Intern Med.1997;157:2413-2446.Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 Vasan RS,et al.JAMA.2002;287:1003-1010 流行病学特点流行病学特点l三高、三低三高、三低患病率高患病率高死亡率高死亡率高致残率高致残率高知晓率低知晓率低治疗率低治疗率低控制率低控制率低欧美欧美工业化国家工业化国家美国白人美国白人发展中国家发展中国家亚非亚非美国黑人美国黑人北方北方南方南方东部东部西部西部城市城市农村农村危险因素危险因素遗传因素遗传因素年龄因素年龄因素高盐饮食高盐饮食超重超重吸烟吸烟精神紧张精神紧张酗酒酗酒危险因素危险因素-1l遗传因素遗传因素常有明显家族聚集性常有明显家族聚集性60%有家族史有家族史多基因关联遗传多基因关联遗传主要基因显性遗传主要基因显性遗传世界上有世界上有20多个种族几乎无原发性高血压多个种族几乎无原发性高血压危险因素危险因素-2l性别与年龄性别与年龄随年龄增长而增高随年龄增长而增高女性绝经期前略低于男性女性绝经期前略低于男性女性绝经期后略高于男性女性绝经期后略高于男性危险因素危险因素-3l高盐饮食高盐饮食卫生部卫生部2002年全国居民营养与健康状况调年全国居民营养与健康状况调查显示，每日每人盐摄入量均值达查显示，每日每人盐摄入量均值达12克克研究表明，平均钠摄入每减少研究表明，平均钠摄入每减少80mmol/d，收缩压即可下降，收缩压即可下降34mmHg，在老年人，在老年人中尤为明显中尤为明显危险因素危险因素-4l超重超重BMI是判断肥胖程度的常用指标，另外还有腰臀比是判断肥胖程度的常用指标，另外还有腰臀比高血压杂志，高血压杂志，2009年年12月的文章报道，超重和体重增加月的文章报道，超重和体重增加均与高血压具有相关性，均与高血压具有相关性，BMI与血压的增高程度呈正相关与血压的增高程度呈正相关在控制其他危险因素后，在控制其他危险因素后，BMI每增加一个单位，每增加一个单位，5年内发年内发生高血压的危险性增加生高血压的危险性增加9%有研究表明，腰围增加时，甘油三酯也会升高有研究表明，腰围增加时，甘油三酯也会升高减肥可以降低血压，收益大小与体重减少程度呈正相关减肥可以降低血压，收益大小与体重减少程度呈正相关危险因素危险因素-5l吸烟吸烟吸烟可引起正常血压者血压升高和心率加快吸烟可引起正常血压者血压升高和心率加快烟草中的尼古丁可引起血管收缩，吸烟后体内儿茶烟草中的尼古丁可引起血管收缩，吸烟后体内儿茶酚胺释放量增加酚胺释放量增加对血脂代谢有影响对血脂代谢有影响研究表明，吸烟的高血压患者更容易发生或加重靶研究表明，吸烟的高血压患者更容易发生或加重靶器官的损害器官的损害有资料显示，有吸烟习惯的高血压患者，对降压药有资料显示，有吸烟习惯的高血压患者，对降压药的敏感性会降低的敏感性会降低危险因素危险因素-6l精神心理因素精神心理因素长期精神紧张长期精神紧张环境噪声、视觉刺激环境噪声、视觉刺激危险因素危险因素-7l酗酒酗酒饮酒与血压的关系呈饮酒与血压的关系呈“U”形形美国心脏病学会建议高血压病人生活方式的美国心脏病学会建议高血压病人生活方式的指南中指出指南中指出“少量饮酒，大约少量饮酒，大约15g/d，对，对收缩压和舒张压有一定的降低作用收缩压和舒张压有一定的降低作用”一级预防的健康教育一级预防的健康教育l均衡膳食均衡膳食l适量运动适量运动l戒烟限酒戒烟限酒l心理平衡心理平衡l控制体重控制体重发病机制和病理发病机制和病理正常血压调节机制正常血压调节机制平均动脉压（平均动脉压（BP）=心排血量（心排血量（CO）*总外周阻力（总外周阻力（PR）心排血量受各种因素的影响心排血量受各种因素的影响:体液容量、心率、心肌收缩力；体液容量、心率、心肌收缩力；总外周阻力与以下因素有关：总外周阻力与以下因素有关：a.阻力小动脉结构改变；阻力小动脉结构改变；b.血管壁顺应性（尤其是主动脉）；血管壁顺应性（尤其是主动脉）；c.血管的舒、缩状态；血管的舒、缩状态；d.血液粘稠度；血液粘稠度；发病机制发病机制机制机制交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进RASRASRASRAS的影响的影响的影响的影响胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血管内皮功能异常血管内皮功能异常血管内皮功能异常血管内皮功能异常肾性水钠潴留肾性水钠潴留肾性水钠潴留肾性水钠潴留细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常血压调节：主要决定于血压调节：主要决定于外周阻力外周阻力肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）血管内皮功能异常血管内皮功能异常肾性水钠潴留肾性水钠潴留肾排钠功能缺陷肾排钠功能缺陷VSMC胞质中胞质中Na+增加增加Na+-Ca+反向交换增加反向交换增加细胞内细胞内Ca+浓度升高浓度升高VSMC对缩血管调节反应增强对缩血管调节反应增强胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症增增强强交交感感神神经经活活动动提提高高对对缩缩血血管管调调节节的的反反应应性性促促进进肾肾小小管管对对钠钠的的重重吸吸收收促促进进VSVSMCMC增增殖殖神经精神学说神经精神学说病理病理心排血量增加和全身小动脉张力的增加心排血量增加和全身小动脉张力的增加高血压高血压小动脉血管壁小动脉血管壁“重构重构”促进动脉粥样硬化的形促进动脉粥样硬化的形成及发展成及发展心、脑、肾缺血损伤心、脑、肾缺血损伤病理病理 高血压的基本的病理改变为小动脉玻璃样变、平滑肌细高血压的基本的病理改变为小动脉玻璃样变、平滑肌细胞增生、管壁增厚、管腔狭窄，血管壁重构；高血压还促进胞增生、管壁增厚、管腔狭窄，血管壁重构；高血压还促进大、中动脉粥样硬化，使重要器官缺血大、中动脉粥样硬化，使重要器官缺血 心脏：室壁增厚，心腔扩大、心力衰竭、冠心病心脏：室壁增厚，心腔扩大、心力衰竭、冠心病 脑：动脉硬化、痉挛、血栓形成、出血脑：动脉硬化、痉挛、血栓形成、出血 肾：入球小动脉硬化、肾小球纤维化、肾功能衰竭肾：入球小动脉硬化、肾小球纤维化、肾功能衰竭 血管：动脉硬化、主动脉夹层血管：动脉硬化、主动脉夹层 5.视网膜：动脉痉挛、硬化、出血、渗出视网膜：动脉痉挛、硬化、出血、渗出 病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1、为什么高血压会引起心脏、眼底变化？、为什么高血压会引起心脏、眼底变化？脑脑 出出 血血Keith Wagener眼底分级眼底分级I级：视网膜动脉变细，反光增强；级：视网膜动脉变细，反光增强；II级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；III级：眼底出血或棉絮状渗出；级：眼底出血或棉絮状渗出；IV级：视乳头水肿。级：视乳头水肿。临床表现临床表现症状症状：大多数无症状；少数出现头痛、头晕、：大多数无症状；少数出现头痛、头晕、心悸及神经官能症状心悸及神经官能症状 体征：主要为血压升高，早期波动性改变；随体征：主要为血压升高，早期波动性改变；随病程进展呈病程进展呈 持久性升高；心脏听诊可有持久性升高；心脏听诊可有A2亢强亢强 l l被称为被称为“无声杀手无声杀手”：早期并无明显的临床症状；早期并无明显的临床症状；容易被人们忽略；久而久之，可致全身重容易被人们忽略；久而久之，可致全身重要脏器功能受损甚至可突然发病死亡。要脏器功能受损甚至可突然发病死亡。每年每年5月的第二月的第二个周六为世界高个周六为世界高血压日血压日l l高血压急症高血压急症 短时间内血压急剧升高，（BP180/120mmHg），伴有重要脏器进行性损害。高血压急症高血压急症 恶性高血压恶性高血压 高血压危象高血压危象 高血压脑病高血压脑病分类分类 特特 点点 表表 现现恶性恶性高血高血压压以心、脑、以心、脑、肾功能迅肾功能迅速衰竭为速衰竭为特点特点 头痛，视力模糊，眼底出血，头痛，视力模糊，眼底出血，渗出或视乳头水肿；肾脏损渗出或视乳头水肿；肾脏损害突出，迅速出现肾功能衰害突出，迅速出现肾功能衰竭竭 高血高血压危压危象象以交感神以交感神经兴奋为经兴奋为特点特点 血压显著升高，以收缩压为血压显著升高，以收缩压为主，头痛、恶心、心悸、气主，头痛、恶心、心悸、气急、呕吐、视力模糊急、呕吐、视力模糊 高血高血压脑压脑病病以颅内压以颅内压增高症状增高症状为特点为特点 脑水肿所致、剧烈头痛、呕脑水肿所致、剧烈头痛、呕吐、神志改变，重者意识模吐、神志改变，重者意识模糊，抽搐甚至昏迷糊，抽搐甚至昏迷 高血压急症分类表高血压急症分类表并发症并发症u脑血管病：脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成，腔隙性脑梗死、短包括脑出血、脑血栓形成，腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。暂性脑缺血发作。u心力衰竭：左心室后负荷长期增高可致心室肥厚、扩大，心力衰竭：左心室后负荷长期增高可致心室肥厚、扩大，最终导致心力衰竭。最终导致心力衰竭。u慢性肾衰竭：慢性肾衰竭：长期持久血压升高可致进行性肾小球硬化，长期持久血压升高可致进行性肾小球硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾损害，晚并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾损害，晚期出现肾衰竭期出现肾衰竭 u主动脉夹层：严重高血压可促使主动脉夹层形成，血液渗主动脉夹层：严重高血压可促使主动脉夹层形成，血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，为严重的血管急症，常可致死。为严重的血管急症，常可致死。EKG X线 超声心动图 动态血压监测：血压持续高血压持续高眼底镜检查：小动脉及视乳头病变小动脉及视乳头病变其他：血、尿常规、电解质改变血、尿常规、电解质改变左心室大左心室大相关检查相关检查实验室检查实验室检查进一步检查的项目：进一步检查的项目：颈动脉和股动脉超声颈动脉和股动脉超声餐后血糖或糖耐量试验餐后血糖或糖耐量试验微量蛋白尿，尿蛋白定量微量蛋白尿，尿蛋白定量 实验室检查实验室检查可疑继发性高血压者可疑继发性高血压者：血浆肾素活性血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺血、尿儿茶酚胺大动脉造影大动脉造影肾和肾上腺超声肾和肾上腺超声CT或或MRI。诊断性评估诊断性评估确定血压值及其他心血管危险因素确定血压值及其他心血管危险因素高血压的病因，明确有无继发性高血压高血压的病因，明确有无继发性高血压 靶器官损害以及相关的临床情况靶器官损害以及相关的临床情况 家族史和临床病史家族史和临床病史重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病及心律失常、心力衰竭的病史，可能卒中、肾病及心律失常、心力衰竭的病史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗症状和既往药物治疗 体格检查体格检查 正确测量双上肢血压（必要时测双下肢血压），体重指正确测量双上肢血压（必要时测双下肢血压），体重指数（数（BMI），腰围；检查眼底，观察有无柯兴面容、神经），腰围；检查眼底，观察有无柯兴面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无血管性杂听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无血管性杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。血压测量：血压测量：1：选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准的电子血压计：选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准的电子血压计进行测量；进行测量；2：袖带的大小适合患者的上臂臂围：袖带的大小适合患者的上臂臂围3：被测量者至少安静休息：被测量者至少安静休息5分钟分钟4：被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心：被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压。特殊情况下，可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者压。特殊情况下，可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况下，应加测站立位血压。及出现体位性低血压情况下，应加测站立位血压。5：将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上：将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm，松紧度以能容纳一个手指为宜。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉松紧度以能容纳一个手指为宜。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。处。6：在放气时，仔细听取柯氏音。收缩压读数取柯氏音第：在放气时，仔细听取柯氏音。收缩压读数取柯氏音第I时相，时相，舒张压读数取柯氏音第舒张压读数取柯氏音第V时相（消失音）。妊娠妇女、严重贫时相（消失音）。妊娠妇女、严重贫血、甲亢及主动脉瓣关闭不全的，柯氏音不消失者，以柯氏音血、甲亢及主动脉瓣关闭不全的，柯氏音不消失者，以柯氏音IV时相（变音）作为舒张压读数。时相（变音）作为舒张压读数。7:应间隔应间隔1-2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的压或舒张压的2次读数相差次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。次读数的平均值作为测量结果。静息和非药物状态下2次或2次以上非同日血压测定所得平均值或通过动态血压监测值：在在未未服服抗抗高高血血压压药药物物情情况况下下收收缩缩压压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg患患者者既既往往有有高高血血压压史史，目目前前正正用用将将压药，使血压值正常压药，使血压值正常排除各种继发性高血压排除各种继发性高血压明明确确诊诊断断诊断标准诊断标准中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2004）诊断高血压的血压水平：诊断高血压的血压水平：血压分类血压分类收缩压收缩压SBP(mmHg)舒张压舒张压DBP(mmHg)正常血压正常血压小于小于120（大于（大于等于等于90）小于小于80（大于等（大于等于于60）正常高值正常高值120-13980-89高血压高血压大于等于大于等于140大于等于大于等于90中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2004）血压分类血压分类收缩压收缩压SBP(mmHg)舒张压舒张压DBP(mmHg)轻度（轻度（1级）级）140-15990-99中度（中度（2级）级）160179100109重度（重度（3级）级）大于等于大于等于180大于等于大于等于110单纯收缩期单纯收缩期大于等于大于等于140小于小于90高血压诊断注意事项高血压诊断注意事项uSBP与与DBP不在同一标准时，以高者为准不在同一标准时，以高者为准u既往有高血压病史，目前正在服用降压药既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压u单纯收缩期高血压，也可按收缩压水平分单纯收缩期高血压，也可按收缩压水平分为为1、2、3级级请思考：如何决定是否需要进行药物治疗？是否需要药物治疗？是否需要药物治疗？l根据病人的情况属于低危、中根据病人的情况属于低危、中危还是高危来决定危还是高危来决定治疗策略治疗策略低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。中危病人：先观察数周的血压及其他危险因素的变化，中危病人：先观察数周的血压及其他危险因素的变化，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗。进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗。高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。怎样划分危险性呢？怎样划分危险性呢？l心血管疾病危险因素心血管疾病危险因素l靶器官损害情况靶器官损害情况l并存临床情况并存临床情况用于分层的心血管疾病危险因素用于分层的心血管疾病危险因素收缩压和舒张压水平（收缩压和舒张压水平（1-3级）级）男性男性55岁、女性岁、女性65岁岁吸烟吸烟血脂异常：血脂异常：血胆固醇大于血胆固醇大于5.72mmol/L糖尿病糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年龄女性小于早发心血管疾病家族史（发病年龄女性小于65岁，男性小于岁，男性小于55岁）岁）用于分层的心血管疾病危险因素用于分层的心血管疾病危险因素用于分层的靶器官损害用于分层的靶器官损害左心室肥厚：左心室肥厚：心电图，超声心动图心电图，超声心动图蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（106177mol/L）超声或超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜动脉局灶或广泛狭窄视网膜动脉局灶或广泛狭窄用于分层的并存临床情况用于分层的并存临床情况脑血管病：脑血管病：缺血性卒中史；脑缺血史；短暂性脑缺血发作史；缺血性卒中史；脑缺血史；短暂性脑缺血发作史；心脏疾病：心脏疾病：心肌梗塞史；心绞痛；冠状动脉血运重建；心力衰竭；心肌梗塞史；心绞痛；冠状动脉血运重建；心力衰竭；肾脏疾病：肾脏疾病：糖尿病肾病；糖尿病肾病；血清肌酐超过血清肌酐超过177umol/L或或2.0mg/dl；外周血管疾病：外周血管疾病：主动脉夹层，外周血管病主动脉夹层，外周血管病重度高血压性视网膜病变：重度高血压性视网膜病变：出血或渗出；视乳头水肿出血或渗出；视乳头水肿高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史其他危险因素和病史 血压（血压（mmHg）1级高血压级高血压SBP140-159或或DBP90-992级高血压级高血压SBP160-179或或DBP100-1093级高血压级高血压SBP 180或或DBP 110 无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 12个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危 3个危险因素或靶个危险因素或靶器官损害或糖尿病器官损害或糖尿病 高危高危 高危高危 很高危很高危 有并存的临床情况有并存的临床情况 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危高血压危险度分层高血压危险度分层低危低危中危中危高危高危很高危很高危10年内将发生心脑年内将发生心脑血管病事件的概率血管病事件的概率15%15%20%20%30%30%治疗目标治疗目标高血压需要终身治疗，非药物治疗是基础高血压需要终身治疗，非药物治疗是基础治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管的死亡和病残的总危险。血管的死亡和病残的总危险。20042004年年年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南均规定高血均规定高血均规定高血均规定高血压降压治疗的目标值定为压降压治疗的目标值定为压降压治疗的目标值定为压降压治疗的目标值定为140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；以下；以下；老年患者的收缩压降至老年患者的收缩压降至老年患者的收缩压降至老年患者的收缩压降至150150mmHg以下；以下；对糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是对糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是对糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是对糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。以下。以下。高血压非药物治疗的目标高血压非药物治疗的目标l控制体重：控制体重：BMI23，腰臀比：男性，腰臀比：男性0.92，女性，女性0.81l合理膳食：平衡饮食、减少钠盐，每人每日合理膳食：平衡饮食、减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至食盐量逐步降至5gl控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果，增加膳食钙和钾的摄入和水果，增加膳食钙和钾的摄入l戒烟、限酒戒烟、限酒l适量运动：每周适量运动：每周35次，每次次，每次30分钟左右分钟左右l心理平衡：减轻精神压力，保持心理平衡心理平衡：减轻精神压力，保持心理平衡适用于所有适用于所有高血压病人高血压病人高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗-饮食饮食控制总热量的摄入：根据体重、劳动强度计控制总热量的摄入：根据体重、劳动强度计算出每天能量的供给量，做到热卡负平衡，算出每天能量的供给量，做到热卡负平衡，即摄入为理论需求的即摄入为理论需求的80%左右左右限酒：男性每天不超过限酒：男性每天不超过28g,女性减半女性减半控盐补钾：建议钠盐摄入越低越好，不超过控盐补钾：建议钠盐摄入越低越好，不超过6g,减少烹调用盐，限制酱油的用量，减少烹调用盐，限制酱油的用量，警惕看警惕看不见的盐不见的盐，多吃富含钾的食物，多吃富含钾的食物l控制脂肪的摄入量：避免食用高脂肪、高胆控制脂肪的摄入量：避免食用高脂肪、高胆固醇食物固醇食物每日摄入脂肪的总热量应小于总热量的每日摄入脂肪的总热量应小于总热量的30%，其中饱和脂肪的热量应小于，其中饱和脂肪的热量应小于10%每日食用油用量小于每日食用油用量小于25g高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗-饮食（续）饮食（续）以下哪些食物不含盐？以下哪些食物不含盐？l饼干饼干l冰激淋冰激淋l火腿火腿l挂面挂面l面包面包适当运动：适当运动：运动时间运动时间 运动强度运动强度 运动频率运动频率 运动持续时间运动持续时间 运动形式运动形式减少精神压力，保持心理平衡减少精神压力，保持心理平衡适用于所有适用于所有高血压病人高血压病人高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗非药物治疗的降压作用非药物治疗的降压作用干预手段干预手段平均平均SBP降低（范围）降低（范围）减重减重5-20mmHg/10kg合理膳食合理膳食8-14mmHg膳食限盐膳食限盐 钠小于钠小于2.4g2-8mmHg增加身体活动增加身体活动30min/d4-9mmHg限酒限酒 酒精摄入小于酒精摄入小于25g/d2-4mmHg源自：常见慢性病社区综合防治管理手册源自：常见慢性病社区综合防治管理手册源自：常见慢性病社区综合防治管理手册源自：常见慢性病社区综合防治管理手册 高血压管理分册高血压管理分册高血压管理分册高血压管理分册.北京：北京：北京：北京：人民卫生出版社，人民卫生出版社，人民卫生出版社，人民卫生出版社，2007.32007.3思考：根据非药物疗法，你将怎样指导病人建思考：根据非药物疗法，你将怎样指导病人建立健康生活方式？立健康生活方式？高血压的药物治疗高血压的药物治疗治疗目标治疗目标通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病的死亡率和患以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病的死亡率和患病率病率高血压的药物治疗高血压的药物治疗治疗原则治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小；采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小；如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效 为了有效地防止靶器官损害，要求每天为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而且能持续于目标范围内，最好使用一天一次给药而且能持续24小时作小时作用的药物用的药物为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。种降压药联合治疗。2级以上高血压患者为达到目标血压常级以上高血压患者为达到目标血压常需降压药物联合治疗。需降压药物联合治疗。应坚持长期、终身治疗应坚持长期、终身治疗高血压的药物治疗高血压的药物治疗降压药物种类降压药物种类利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂 降压药物作用特点降压药物作用特点（1）利尿剂利尿剂（diuretics）代表药物：氢氯噻嗪（双克代表药物：氢氯噻嗪（双克12.5-25mg qd）、吲达帕胺（寿比）、吲达帕胺（寿比山山1.25-2.5mg qd）、螺内酯）、螺内酯 适应证：适应证：适用于轻中度高血压，对盐敏感性高血压、合并肥适用于轻中度高血压，对盐敏感性高血压、合并肥 胖或糖尿病、更年期妇女和老年人收缩期高血压有较强降压效胖或糖尿病、更年期妇女和老年人收缩期高血压有较强降压效应。和其他药物联合应用且能增强其他降压药物的疗效。应。和其他药物联合应用且能增强其他降压药物的疗效。副作用：副作用：低钾血症和影响血糖、血脂、低钾血症和影响血糖、血脂、血尿酸代谢，但往往血尿酸代谢，但往往 发生在较大剂量时；痛风患者禁用；妊娠者慎用。发生在较大剂量时；痛风患者禁用；妊娠者慎用。降压药物作用特点降压药物作用特点（2）受体阻滞剂受体阻滞剂 beta adrenergic blockers代表药物：普萘洛尔代表药物：普萘洛尔，美托洛尔，阿替洛尔，卡维洛尔，美托洛尔，阿替洛尔，卡维洛尔适应证：适用于轻中度高血压；尤适用于心率较快的中青年适应证：适用于轻中度高血压；尤适用于心率较快的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗塞后的患者。患者或合并心绞痛、心肌梗塞后的患者。副作用：房室传导阻滞、严重心动过缓、哮喘、慢性阻塞性副作用：房室传导阻滞、严重心动过缓、哮喘、慢性阻塞性 肺病与周围血管病患者禁用；肺病与周围血管病患者禁用；糖尿病和高脂血症患者慎用。糖尿病和高脂血症患者慎用。降压药物作用特点降压药物作用特点（3）钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂calcium channel blockers CCB代表药物：硝苯地平控释片，非洛地平缓释片，氨氯地平，代表药物：硝苯地平控释片，非洛地平缓释片，氨氯地平，维拉帕米缓释片，地尔硫卓缓释片维拉帕米缓释片，地尔硫卓缓释片适应证：可用于各种程度高血压，在老年人高血压或合并稳适应证：可用于各种程度高血压，在老年人高血压或合并稳定性心绞痛时尤为适用。定性心绞痛时尤为适用。副作用：非二氢吡啶类禁用于心脏传导阻滞和心力衰竭；副作用：非二氢吡啶类禁用于心脏传导阻滞和心力衰竭；不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时不宜应用速效二氢吡啶类不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时不宜应用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。钙拮抗剂。降压药物作用特点降压药物作用特点（4）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI angiotensin converting enzyme inhibitors代表药物：卡托普利，依那普利，苯那普利，代表药物：卡托普利，依那普利，苯那普利，雷米普利，雷米普利，培哚普利，西拉普利，福辛普利培哚普利，西拉普利，福辛普利适应证：适用于各种程度高血压，尤为适用于：高血压合并左心适应证：适用于各种程度高血压，尤为适用于：高血压合并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、糖尿病肾损害、高室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、糖尿病肾损害、高血压伴周围血管病等血压伴周围血管病等不良反应：刺激性干咳不良反应：刺激性干咳 妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用降压药物作用特点降压药物作用特点血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 angiotensin receptor blockers，ARB代表药物：氯沙坦代表药物：氯沙坦，缬沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦厄贝沙坦临床作用与临床作用与ACEI相同，但不引起咳嗽等不良反应。相同，但不引起咳嗽等不良反应。主要适用于主要适用于ACEI不能耐受的患者。不能耐受的患者。降压药物作用特点降压药物作用特点(6)a 受体阻滞剂受体阻滞剂 a receptor blockers 代表药物：哌唑嗪代表药物：哌唑嗪主要作用：阻断突触后主要作用：阻断突触后a 受体，对抗受体，对抗NE的缩血管作用。降压的缩血管作用。降压效果较好，但因易致体位性低血压，近年来临床应用逐渐减效果较好，但因易致体位性低血压，近年来临床应用逐渐减少。少。降压药物的联合应用降压药物的联合应用两类或更多降压药联合用药示例两类或更多降压药联合用药示例：(1)噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂和 受体阻滞剂：用于无并发症、无靶器官损害的高血受体阻滞剂：用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。小剂量合用对血糖、血脂和尿酸影响不大。压患者。小剂量合用对血糖、血脂和尿酸影响不大。(2)(2)噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂和 ARBARB：用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室：用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室：用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室：用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血压。肥厚、单纯收缩期高血压。肥厚、单纯收缩期高血压。肥厚、单纯收缩期高血压。(3)(3)噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂和ACEIACEI：用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血：用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血：用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血：用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血压和老年人高血压。压和老年人高血压。压和老年人高血压。压和老年人高血压。ACEI ACEI 抑制抑制抑制抑制 RAASRAAS，使，使，使，使 AngII AngII 减少，继发性醛固减少，继发性醛固减少，继发性醛固减少，继发性醛固酮减少，尚减少利尿剂产生的副作用。酮减少，尚减少利尿剂产生的副作用。酮减少，尚减少利尿剂产生的副作用。酮减少，尚减少利尿剂产生的副作用。(4)CCB(4)CCB(二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类 )和利尿剂：用于单纯收缩期高血压和老年人高血和利尿剂：用于单纯收缩期高血压和老年人高血和利尿剂：用于单纯收缩期高血压和老年人高血和利尿剂：用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。两者均可兴奋交感神经系统。理论上无相加降压作用，临床试验压。两者均可兴奋交感神经系统。理论上无相加降压作用，临床试验压。两者均可兴奋交感神经系统。理论上无相加降压作用，临床试验压。两者均可兴奋交感神经系统。理论上无相加降压作用，临床试验联合应用较单药疗效增加。联合应用较单药疗效增加。联合应用较单药疗效增加。联合应用较单药疗效增加。两类或更多降压药联合用药示例两类或更多降压药联合用药示例：(5)CCB(5)CCB（二氢吡啶类）和（二氢吡啶类）和（二氢吡啶类）和（二氢吡啶类）和 阻滞剂：用于高血压并冠心病。降压有叠阻滞剂：用于高血压并冠心病。降压有叠阻滞剂：用于高血压并冠心病。降压有叠阻滞剂：用于高血压并冠心病。降压有叠加作用，并中和彼此触发的反馈调节。加作用，并中和彼此触发的反馈调节。加作用，并中和彼此触发的反馈调节。加作用，并中和彼此触发的反馈调节。(6)CCB(6)CCB（二氢吡啶类）和（二氢吡啶类）和（二氢吡啶类）和（二氢吡啶类）和 ACEIACEI：适用于高血压肾病，高血压合并冠适用于高血压肾病，高血压合并冠适用于高血压肾病，高血压合并冠适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。两药联用有效控制率可达心病，高血压伴动脉粥样硬化。两药联用有效控制率可达心病，高血压伴动脉粥样硬化。两药联用有效控制率可达心病，高血压伴动脉粥样硬化。两药联用有效控制率可达 80%80%以上，以上，以上，以上，ACEI ACEI 抑制抑制抑制抑制 CCB CCB 心动过速和踝部水肿的副作用。心动过速和踝部水肿的副作用。心动过速和踝部水肿的副作用。心动过速和踝部水肿的副作用。(7)CCB(7)CCB(二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类 )和和和和 ARBARB：适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，：适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，：适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，：适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。高血压伴动脉粥样硬化。高血压伴动脉粥样硬化。高血压伴动脉粥样硬化。(8)(8)阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI：适用于高血压并心肌梗死，高血压并心力衰竭，：适用于高血压并心肌梗死，高血压并心力衰竭，：适用于高血压并心肌梗死，高血压并心力衰竭，：适用于高血压并心肌梗死，高血压并心力衰竭，高肾素型高血压。二者均作用于肾素、血管紧张素系统，理论上合用高肾素型高血压。二者均作用于肾素、血管紧张素系统，理论上合用高肾素型高血压。二者均作用于肾素、血管紧张素系统，理论上合用高肾素型高血压。二者均作用于肾素、血管紧张素系统，理论上合用无明显协同作用。无明显协同作用。无明显协同作用。无明显协同作用。两类或更多降压药联合用药示例两类或更多降压药联合用药示例：(9)ACEI(9)ACEI和和和和ARBARB：适用于高血压伴糖尿病肾病，减少蛋白尿优于单药治：适用于高血压伴糖尿病肾病，减少蛋白尿优于单药治：适用于高血压伴糖尿病肾病，减少蛋白尿优于单药治：适用于高血压伴糖尿病肾病，减少蛋白尿优于单药治疗。疗。疗。疗。(10)(10)受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和 受体阻滞剂：用于急进性高血压。受体阻滞剂：用于急进性高血压。受体阻滞剂：用于急进性高血压。受体阻滞剂：用于急进性高血压。受体阻滞剂抵受体阻滞剂抵受体阻滞剂抵受体阻滞剂抵消消消消 受体阻滞剂的反射性心动过速，而后者抵消前者所致的代谢异常。受体阻滞剂的反射性心动过速，而后者抵消前者所致的代谢异常。受体阻滞剂的反射性心动过速，而后者抵消前者所致的代谢异常。受体阻滞剂的反射性心动过速，而后者抵消前者所致的代谢异常。合用降压作用协同放大。合用降压作用协同放大。合用降压作用协同放大。合用降压