从高血压的研究推动了高血压临床的进展.pptx

从高血压的研究推动了高血从高血压的研究推动了高血压临床的进展压临床的进展北京大学人民医院北京大学人民医院孙宁玲孙宁玲高血压研究中需要解决的问题高血压研究中需要解决的问题1 1、最佳的血压目标、最佳的血压目标2 2、不同人群血压的阈值、不同人群血压的阈值3 3、最佳的治疗方案、最佳的治疗方案4 4、血压下降与器官保护、血压下降与器官保护5 5、新的降压药物、新的降压药物高血压认识的进展高血压认识的进展“高血压可能是一种不该予以干预的重要的代偿机制，即使我高血压可能是一种不该予以干预的重要的代偿机制，即使我们有把握可以控制它。们有把握可以控制它。”Paul Dudley White,MDPaul Dudley White,MD1931“过分努力地去降低血压可能并没有好处，而且通常会有过分努力地去降低血压可能并没有好处，而且通常会有坏处坏处”，或者说，或者说 “很多原发性高血压病人不仅不需要药很多原发性高血压病人不仅不需要药物治疗，而且比无高血压者还更好物治疗，而且比无高血压者还更好”。R W Scott,MD.1946R W Scott,MD.19461946-1949遗憾的是遗憾的是高血压并不是一个简单的人体代偿的过程，而成为一种不断进展的疾病。高血压的发展已威胁到人类的安全。以下流行病的数据使人们加深了对高血压危害的认识NNNN=140/90 mmHg=140/90 mmHg=140/90 mmHg=140/90;140/90;140/90;140/90;160/95 mmHg=160/95 mmHg=160/95 mmHg=160/95 mmHg发病率发病率发病率发病率100100100100200200200200NNNNB B B BH HH HNNNNB B B BH HH H50505050岁以下人群岁以下人群岁以下人群岁以下人群50505050岁及以上人群岁及以上人群岁及以上人群岁及以上人群6969696911711711711714314314314371717171111111111111128128128128男性人群男性人群(14(14年年)的冠心病风险的冠心病风险Kannel WB Kannel WB et alet al.Dis Chest.1969;56:43-52.Dis Chest.1969;56:43-5230 30 到到 62 62 岁，按入选时血压值分组岁，按入选时血压值分组结论：结论：“高血压是导致冠心病发病及致死的常见且主高血压是导致冠心病发病及致死的常见且主要原因，高血压能通过卫生措施及药物治疗被很好地要原因，高血压能通过卫生措施及药物治疗被很好地控制控制.并由此导致冠心病发病率及死亡率的显并由此导致冠心病发病率及死亡率的显著下降。著下降。”Kannel WB Kannel WB et al.et al.Diseases of the Chest 1969;56:43-52 Diseases of the Chest 1969;56:43-52 FraminghamFramingham研究中血压和冠心病的风险研究中血压和冠心病的风险二年发生率二年发生率已调整为每已调整为每10001000人中的发生率人中的发生率高血压带来的心血管疾病风险高血压带来的心血管疾病风险Kannel WB.JAMA 1996;275:1571-76正常血压正常血压高血压高血压 M W M W M W M W M W M W M W M W 冠心病冠心病中风中风外周动脉外周动脉疾病疾病心衰心衰目标血压越来越低1 1、19791979年中国高血压指南：年中国高血压指南：目标血压目标血压160/95 mmHg160/95 mmHg 2 2、19991999年中国高血压指南：年中国高血压指南：目标血压目标血压 140/90 mmHg 140/90 mmHg 3 3、20072007年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南 一般人群目标血压：一般人群目标血压：140/90 mmHg 140/90 mmHg 高危高血压人群：高危高血压人群：130/80 mmHg 130/80 mmHg 2007年年ESC/ESH 血压控制的阈值与目标值的更新血压控制的阈值与目标值的更新 在特殊人群扩展了血压目标值在特殊人群扩展了血压目标值2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC指南指南 血压阈值血压阈值/目标值目标值(mmHg)mmHg)普通高血压普通高血压(HT)HT)人群人群140/90140/90140/90140/90 高危患者高危患者(CAD/CAD/脑血管疾病脑血管疾病/糖尿病糖尿病/肾功能不全肾功能不全)130/85130/85130/80 0.9 mm IMT)0.9 mm 或斑块或斑块 颈动脉颈动脉-股动脉脉搏波传导速度股动脉脉搏波传导速度(cfPWV)cfPWV)12 m/s 12 m/s 踝踝肱指数肱指数ABI 0.9ABI 0.920072007年年ESC/ESH ESC/ESH Get ABI Get ABI 研究研究getABIgetABI研究：德国踝臂指数流行病学调查）研究：德国踝臂指数流行病学调查）通过通过ABIABI测量评价测量评价PADPAD患者（有症状或无症状）的心血管患者（有症状或无症状）的心血管危险危险多中心、前瞻性、大规模的流行病学研究多中心、前瞻性、大规模的流行病学研究入选了入选了68806880例年龄例年龄6565岁的老年患者岁的老年患者ABI0.9ABI0.9作为诊断作为诊断PADPAD的标准的标准自自20012001年开始，已随访了年开始，已随访了5 5年年97.4%97.4%的入组患者完成随访的入组患者完成随访2007 ESC congress2007年年ESC 报道报道PADPAD严重程度与死亡率正相关严重程度与死亡率正相关无无PADPAD无症状无症状PADPAD有症状有症状PADPAD全因死亡率（全因死亡率（%）2007 ESC congress2007年年ESC 报道报道PAD PAD 及及CVD/CHDCVD/CHD的治疗现状的治疗现状抗血小板药物抗血小板药物他汀类他汀类仅有仅有CVD/CHDCVD/CHD（卒中、（卒中、MIMI或冠脉重建治疗）或冠脉重建治疗）仅有仅有PADPAD受体阻滞剂受体阻滞剂2007年年ESC 报道报道 2008年ACC会议 脉压是否作为高血压指南中的指标？脉压是否作为高血压指南中的指标？主动脉僵硬度以早期反射波主动脉僵硬度以早期反射波 舒张压舒张压Early ContractileDysfunctionIncrease in Wall Stress,Reactive HypertrophyProgression of LV-DysfunctionRemodelingLVHLVH及心脏舒张功能不全的判断及心脏舒张功能不全的判断经历了不同的过程经历了不同的过程 早期的早期的ECG ECG X-ray X-ray 心脏三位像心脏三位像 超声心动图超声心动图 心脏组织超声多普勒心脏组织超声多普勒 降压药物降压药物 是否有降压以外的作用？是否有降压以外的作用？不同的药物在不同的疾病作用不同不同的药物在不同的疾病作用不同 舒张期心肌松弛速度舒张期心肌松弛速度Solomon S.American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions,Solomon S.American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions,March 25,2007.March 25,2007.以舒张期松弛速度评价舒张期功能时间和变化时间和变化舒张期松弛速度舒张期松弛速度 (cm/s)(cm/s)缬沙坦组缬沙坦组非非RASRAS阻滞剂组阻滞剂组 基线时基线时 7.57.57.57.5治疗治疗3838周后周后8.18.18.08.0变化值变化值0.60.60.440.44MARVAL:MARVAL:缬沙坦缬沙坦与与氨氯地平氨氯地平Viberti G,Wheeldon NM.Circulation.2002;106:672-678.时间（时间（周）周）收缩压收缩压(mm Hg)舒张压舒张压(mm Hg)04812182416014012010090807060缬沙坦缬沙坦 氨氯地平氨氯地平504030201001020048121824缬沙坦缬沙坦氨氯地平氨氯地平 时间时间,月月UAER 自自基线的变化基线的变化,%P 0.001(8%)(44%)血压血压 微蛋白尿微蛋白尿 IDNT:IDNT:初级终点初级终点0%0%5%510%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%45%45%Patients Reaching Primary Patients Reaching Primary EndpointEndpointControlControlIrbesartanIrbesartanAmlodipineAmlodipine20%20%RRRRRRP=0.0237P=0.023723%23%RRRRRRP=0.0062P=0.0062初级终点初级终点 =肌酐加倍肌酐加倍,终末肾病终末肾病 或各种原因的死亡或各种原因的死亡N=569N=569N=579N=579N=567N=567Lewis:Oral Presentation,ASH,May 19,2001Lewis:Oral Presentation,ASH,May 19,2001RRR=Relative risk reductionRRR=Relative risk reductionIMT:Intima-Media ThicknessIMT:Intima-Media Thickness 研究结果研究结果IMT progression(mm/year)0.0080.0060.0040.00200.002 Year 2 Year 3 Year 4 Study endCCB拜新同拜新同利尿剂利尿剂*CCB vs CCB vs 利尿剂利尿剂血压(mmHg)180170160150140100908070拜新同利尿剂收缩压舒张压基线1234年NORMALISE:IVUS NORMALISE:IVUS 进展进展动脉粥样硬化斑块体积百分比动脉粥样硬化斑块体积百分比Adapted from Nissen et al,for the CAMELOT investigators.Adapted from Nissen et al,for the CAMELOT investigators.JAMAJAMA.2004;292:2217-2226.2004;292:2217-2226.安慰剂安慰剂(n=49)(n=49)依那普利依那普利(n=40)(n=40)络活喜络活喜(n=47)(n=47)P P P P.001.001.001 均值的患者均值的患者均值的患者均值的患者N=136N=136N=136N=13600.40.81.21.62.02.4安慰剂安慰剂(n=95)(n=95)依那普利依那普利(n=88)(n=88)络活喜络活喜 (n=91)(n=91)粥样斑块体积百分比的改变粥样斑块体积百分比的改变粥样斑块体积百分比的改变粥样斑块体积百分比的改变 (%)(%)(%)(%)P P P P.001.001.001.001P P P P=0.08=0.08=0.08=0.08P P P P=0.31=0.31=0.31=0.31P P P P=0.12=0.12=0.12=0.12一致认为：一致认为：中国高血压联盟中国高血压联盟20052005年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会20072007年年ESC/ESHESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南降压达标是减少心脑血管事件的关键！降压达标是减少心脑血管事件的关键！与降压带来的保护作用相比较，降压外的特殊保护作用与降压带来的保护作用相比较，降压外的特殊保护作用所起到的作用很小，约所起到的作用很小，约5%-10%5%-10%。20072007年年ESC/ESHESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南 European Heart Journal(2007)28,1462 European Heart Journal(2007)28,14621536.1536.高血压药物治疗的进程高血压药物治疗的进程1 1、单药治疗、单药治疗2 2、阶梯治疗、阶梯治疗 3 3、联合治疗、联合治疗 高危的高血压患者需要高危的高血压患者需要 优化的综合方案优化的综合方案高危患者高危患者 以以RAASRAAS为基础的药物为基础的药物 联合利尿剂？联合利尿剂？还是联合还是联合CCB?CCB?DiureticsAngiotensinreceptor blockers(ARBs)Calcium channelblockers(CCBs)Angiotensin-converting enzyme(ACE)inhibitorsb b-blockersa a-blockersAvailable as a fixed-dose combinationLess frequently used/combination used as necessaryTask Force for ESHESC.J Hypertens 2007;25:110587ESHESC Recommendations for Combining BP-loweringDrugs and Availability as Fixed-dose CombinationsAvoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKenneth Jamerson1,George L.Bakris2,Bjorn Dahlof3,Bertram Pitt1,Eric J.Velazquez4,and Michael A.Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System,Ann Arbor,MI1;University of Chicago-Pritzker School of Medicine,Chicago,IL2;Sahlgrenska University Hospital,Gothenburg,Sweden3;Duke University School of Medicine,Durham,NC4;SUNY Downstate Medical College,Brooklyn,NY5 ACCOMPLISH:DesignJamerson KA et al.Am J Hypertens.2003;16(part2)193A*Beta blockers;alpha blockers;clonidine;(loop diuretics).*Beta blockers;alpha blockers;clonidine;(loop diuretics).14 Days14 DaysDay 1Day 1Month 1Month 1Month 2Month 2Year 5Year 5ScreeningScreeningAmlodipine 5 mg+Amlodipine 5 mg+benazepril 20 mgbenazepril 20 mgRandomizationRandomizationBenazepril 40 mg+Benazepril 40 mg+HCTZ 12.5 mgHCTZ 12.5 mgBenazepril 40 mg+Benazepril 40 mg+HCTZ 25 mgHCTZ 25 mgFree add-on Free add-on antihypertensive antihypertensive agents*agents*Month 3Month 3Free add-on Free add-on antihypertensive antihypertensive agents*agents*Amlodipine 5 mg+Amlodipine 5 mg+benazepril 40 mgbenazepril 40 mgAmlodipine 10+Amlodipine 10+benazepril 40 mgbenazepril 40 mgBenazepril 20 mg+Benazepril 20 mg+HCTZ 12.5 mgHCTZ 12.5 mgTitrated to achieve BP140/90 mmHg;130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiencySystolic Blood Pressure Over Timemm HgMonth5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075PatientsACEI/HCTZN=5733CCB/ACEIN=5713*Mean values are taken at 30 months F/U visit129.3 mmHg130mmHgDifference of 0.7 mmHg p0.05*DBP:71.1DBP:72.8Baseline Control Rates37.237.9ACCOMPLISH:Exceptional Control Rates with Initial Combination TherapyACEI/HCTZN=5733Control rate(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P0.001 at 30 months follow-up Control defined as 60 60岁）岁）老老年高血压老老年高血压 （80 80岁）岁）有效降压仍然获益有效降压仍然获益The HYpertension in the Very Elderly TrialN.Beckett,R.Peters,A.Fletcher,C.Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigatorsClinicalTrials.gov:NCT00122811The Trial:International,multi-centre,randomised double-blind placebo controlledInclusion Criteria:Exclusion Criteria:Aged 80 or more,Standing SBP 140mmHgSystolic BP;160-199mmHg Stroke in last 6 months+diastolic BP;110 mmHg,DementiaInformed consentNeed daily nursing care Primary Endpoint:All strokes(fatal and non-fatal)Target blood pressure 150/80 mmHgBlood pressure separationBlood pressure separationMedian follow-up 1.8 years15 mmHg 6 mmHg All stroke(30%reduction)P=0.055020.50.20.1HR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)All StrokeStroke DeathAll cause mortalityNCV/Unknown deathCV DeathCardiac DeathHeart FailureCV eventsSummary Aliskiren/valsartan 300/320 mg lowered cuff BP significantly more than either drug alone at Week 8*p0.0001 vs placebo;p0.0001 vs aliskiren/valsartan combination.Data are shown for Week 8 endpoint.20151050Change from baselinein msDBP(mmHg)Change from baselinein msSBP(mmHg)PlaceboAliskirenValsartanAliskiren/valsartanmsDBPmsSBP201510504.613.012.817.2*n=455n=430n=453n=4384.19.09.712.2*n=455n=430n=453n=4382.53.2*4.44.2*高血压疫苗降低清晨和日间血压高血压疫苗降低清晨和日间血压Juerg Nussberger,MD,CHUV Lausanne,Switzerland研究背景在高血压治疗方面：在高血压治疗方面：迄今仍有两个尚未解决的问题：迄今仍有两个尚未解决的问题：一是患者的依从性，一是患者的依从性，二是清晨高血压。二是清晨高血压。一项安慰剂对照的IIa期临床试验适应证适应证轻轻-中度中度高血压高血压(收缩压收缩压140179 mmHg140179 mmHg；舒张压；舒张压90109 mmHg)90109 mmHg)设计设计在在7272例患者例患者中中进行的随机、双盲、安慰剂对照、进行的随机、双盲、安慰剂对照、2 2种剂量种剂量的序贯对比研究的序贯对比研究研究期限：研究期限：4 4个月个月+8+8个月的安全性随访个月的安全性随访终点终点安全性安全性、耐受性耐受性和疗效和疗效 (动态血压和血浆肾素浓度动态血压和血浆肾素浓度较基线较基线的变化的变化)14周时的24小时动态血压曲线Nussberger et al,AHA Scientific Sessions,Orlando 2007日间ABP的变化(第第1414周周 vs vs 基线基线)日间日间ABP较较基线的变化基线的变化(mmHg)安慰剂组安慰剂组(N=24)100 g AngQb组组(N=22)300 g AngQb组组(N=21)收缩期收缩期 ABP舒张期舒张期 ABP均数均数+标准误标准误Nussberger et al,AHA Scientific Sessions,Orlando 2007清晨清晨ABPABP的变化的变化(第第第第14141414周周周周 vs vs vs vs 基线，基线，基线，基线，300 300 300 300 g AngQb)g AngQb)g AngQb)g AngQb)Nussberger et al,AHA Scientific Sessions,Orlando 2007 ABP较基线的较基线的变化变化(mmHg)收缩压收缩压舒张压舒张压均数均数+标准误标准误N=21时钟时间时钟时间p=0.012(收缩压收缩压)，p=0.036(舒张压舒张压)13 mmHgp=0.003525 mmHgp0.0001 用用CYT006-AngQbCYT006-AngQb进行治疗是安全的，且耐受性良好进行治疗是安全的，且耐受性良好 用用CYT006-AngQbCYT006-AngQb进行治疗可诱导产生持久的抗体反应，其半衰期约进行治疗可诱导产生持久的抗体反应，其半衰期约为为4 4个月个月 用用300 300 g g CYT006-AngQbCYT006-AngQb进行治疗可显著降低日间动态血压进行治疗可显著降低日间动态血压 显著降低清晨血压，而大多数不良心血管事件发生在此时段显著降低清晨血压，而大多数不良心血管事件发生在此时段 未来的研究将采用最先进的剂型和治疗方案以充分开发这一很有希望未来的研究将采用最先进的剂型和治疗方案以充分开发这一很有希望的候选疫苗的潜能的候选疫苗的潜能结论和展望结论和展望20072007年高血压研究年高血压研究小小 结结20072007年高血压的诊断更趋于全方位（血压测量年高血压的诊断更趋于全方位（血压测量及危险分层），治疗目标，在高危患者要求更及危险分层），治疗目标，在高危患者要求更低。低。高血压更注重对中间终点（血管、肾脏高血压更注重对中间终点（血管、肾脏)早期受早期受损的评估及干预，体现了预防、延缓疾病进展损的评估及干预，体现了预防、延缓疾病进展的原则。的原则。高血压治疗更趋于优化方案、个体方案及综合高血压治疗更趋于优化方案、个体方案及综合治疗方案。治疗方案。谢谢 谢谢